101223特定门诊就医及报销工作指引(定点医药机构).doc

2011年度社会基本医疗保险特定门诊就医及报销工作指引（定点医药机构）2011年度社会基本医疗保险特定门诊就医及报销流程略有变动，为便于各社保定点医药机构及时掌握，保障我市社会基本医疗保险参保人按规定享受特定门诊待遇，现将有关工作指引如下：一、政策要点从2011年1月1日开始，社区一类特定门诊参保人（即除综合基本医疗保险、持特定门诊卡、患二类特定门诊病种及已办理异地就医登记外的特定门诊参保人），应先在“特定门诊指定就诊机构”就医并在现场办理结算报销手续。因病情需要，经“特定门诊指定就诊机构”同意，可转诊到“特定门诊选定医药机构”就诊购药并按原办法办理相关医疗费用结算报销手续。未经“特定门诊指定就诊机构”转诊，自行到其他医药机构就医购药的，统筹基金不予支付。为保证各类特定门诊参保人待遇，各医药机构在为所有特定门诊参保人办理挂号及结算时，应要求参保人提供特定门诊批复意见，并以此判断特定门诊类别，对于社区一类特定门诊参保人，在提供医疗服务时应按规定查验转诊资料，并做好解释引导工作；对于其他特定门诊参保人，就医购药及结算仍按原做法不变。二、主要工作流程（一）判断特定门诊参保人的类别1.流程图：判断依据：1.公章：社区一类特定门诊：方形章，单位名称“社区卫生服务中心”其他特定门诊：圆形章，单位名称“东莞市社会保险基金管理中心”2.就医点：社区一类特定门诊：有两项，为“指定就医机构”及“选定就医机构”其他特定门诊：仅一项，为“就诊医院”特定门诊参保人就医购药时出示特定门诊批复意见根据特定门诊批复意见判断是否社区一类特定门诊否是挂号及（或）结算时必须出示转诊告知单是否有转诊告知单且在有效期内否是按原规定就医购药及结算流程不变可按规定继续提供就医购药及结算服务（具体见第（二）条）做好有关转诊规定的解释工作，如果参保人愿意自费结算，可按非参保人处理 2.具体操作及要求对于前来就医购药的特定门诊参保人，首先应根据参保人所持特定门诊批复意见判断其特定门诊类别，具体判断依据见流程图中相关内容。其中，对于社区一类特定门诊参保人，应要求其提供转诊告知单，才能按规定继续提供就医购药服务；否则，需向参保人解释社区一类特定门诊首诊及转诊规定：参保人所持特定门诊批复意见中，有两家“特定门诊指定就诊机构”，和不超过三家“特定门诊选定医药机构”，就诊时须按规定在“特定门诊指定就诊机构”就医，因病情需要经所属镇（街）社区卫生服务机构转诊到“特定门诊选定医药机构”就医，才能享受特定门诊待遇。如不能提供转诊告知单的社区一类特定门诊参保人愿意自费结算的，在完善告知工作的情况下可按非参保人继续提供医药服务。（二）特定门诊就诊及报销1.现场报销需出示资料：1.本人身份证2.本人社保卡3.特定门诊批复意见4.转诊告知单（社区一类特定门诊须提供，否则应告知有关社区首诊及转诊规定）特定门诊参保人在选定医疗机构挂号就诊需出示资料：1.本人身份证2.本人社保卡3.特定门诊批复意见4.一式两联的特定门诊专用处方5.转诊告知单（社区一类特定门诊须提供，否则应告知有关社区首诊及转诊规定）领取一式两联特定门诊专用处方后到门诊就诊在收费处进行特定门诊结算报销注意事项：已实现电脑联网的选定医药机构，为社区一类特定门诊参保人办理挂号或结算时，结算系统会自动判断该参保人此次就医购药是否符合转诊规定，如未按规定办理转诊，或者此次就医购药超出转诊有效期的，系统会弹出“该患者特定门诊首诊就医点为XX社区卫生服务站，本次就诊未经特定门诊转诊，不能结算报销”字样。2.事后报销符合规定的社区一类特定门诊参保人，在选定医药机构就诊购药时，如属以下情况的，由参保人先行现金支付医药费，再持相关资料到所属机构（就近的社区卫生服务中心或社保部门）报销： 在未实现电脑联网的选定医药机构就诊购药的；在已联网的选定医药机构就诊购药时，因系统故障，致不能现场结算的；患恶性肿瘤（放疗、化疗）、慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗）、肾脏及骨髓移植术后药物治疗、泌尿系统结石（体外碎石治疗）的特定门诊参保人。具体流程及方法见下图：特定门诊参保人（限上述三种情形）在选定医药机构就诊购药后现金垫付是否社区一类特定门诊否是回所属镇（街）社区中心办理报销回就近社保部门办理报销携以下资料：转诊告知单；医疗收费收据（发票）原件；有效处方（要求处方与收据/发票相对应）；特定门诊批复意见；医疗收费明细清单（原件及复印件）；检查化验报告原件及复印件；不在现场结算（报销）原因；本人身份证、社保卡原件及复印件（他人代办的需提供代办人身份证原件及复印件）；社保部门及镇（街）社区中心规定的其他资料。携以下资料：医疗收费收据（发票）原件；有效处方（要求处方与收据/发票相对应）；特定门诊批复意见；医疗收费明细清单（原件及复印件）；检查化验报告原件及复印件；不在现场结算（报销）原因；本人身份证、社保卡原件及复印件（他人代办的需提供代办人身份证原件及复印件）；本人银行存折原件及复印件（综合基本医疗保险参保人和本市户籍城乡居民参保人不需提供此项）；社保部门规定的其他资料。三、有关要求（一）认真学习，组织实施。有关2011年度特定门诊续审及就医管理等工作，近期出台了一系列文件（相关文件已发至各定点医药机构，或登陆医院前台信息网下载： 02/），请各定点医药机构高度重视，组织有关人员认真学习，把握好政策要点，尽快掌握新的工作流程及要求，做好参保人的社保服务工作。（二）协助开展宣传工作。有关宣传海报、宣传资料等已发放，请各定点医药机构及时在挂号处、登记处、结算处等显要位置张贴。（三）正确引导参保人。在特定门诊服务中，有关人员应按规定引导社区一类特定