老年痴呆的康复

老年痴呆的康复 概述 一 痴呆的定义 痴呆是一种获得性 持续性智能障碍 即在清醒状态下 在认知 记忆 语言 视空间技能 情感或人格等五项心理活动中 有认知和记忆功能障碍和后三项中至少一项功能缺损 且影响了其社会 生活活动功能 老年痴呆是发生在早老期和老年期的以进行性痴呆为特征的脑功能障碍而产生的智能损坏综合征 内容 觉醒状态 心境和情感 行为举止 仪表 语言功能 视空间功能 有关的皮质功能 失认 失用 记忆功能 认知功能 思想内容 幻觉 幻想等 二 流行病学18岁以下不诊断痴呆欧美国家 60岁以上 6 12 85岁以上 20 40 我国 65岁以上 北方6 9 南方 3 9 现有500万 2030年预计有1200万 三 常见原因 DEMENTIA D drugE emotionaldisordersM metabolicorendocrinedisordersE eyeoreardysfunctionN nutritionaldeficienciesT tumorortraumaA arterioscleroticcomplications 四 分类 病理生理 老年性痴呆 阿尔茨海默病 AD 老年斑 神经纤维缠结 颗粒细胞变性 淀粉样蛋白沉积等血管性痴呆 VD 多由重要的特定部位的脑梗死所致 皮质 基底节或皮质下白质 以胼胝体 颞叶 顶叶多见 混合型痴呆 AD VD其他痴呆 脑炎后 一氧化碳中毒后等 四 临床特征1 认知功能障碍 注意力 记忆力 定向力 言语功能 视觉空间定向 执行功能 记忆损害 表现为遗忘 行为重复 容易错放物品 执行功能障碍 表现为组织 策划和制定政策困难 言语功能障碍 表现为经皮质性感觉性失语 言语流畅 但命名障碍 交流时很难找到合适词汇 词不达意视空间损害 表现为环境定向力障碍 不能绘画或复制图案 严重时迷路 四 临床特征2 非认知功能障碍 精神功能 妄想 幻觉 情感障碍 攻击行为等 饮食障碍 生物节律改变 性功能障碍等 四 临床特征3 运动功能障碍 日常生活能力下降 协调障碍 共济失调 姿势维持困难 平衡障碍 行走障碍 肢体瘫痪等 AD临床过程 第一阶段 大约1 3年 以近记忆力下降为主要表现 记忆力量表测查时 可发现记忆中轻度下降立体 图形的视空间技能障碍找词及命名异常脑电图及头颅CT正常或轻度改变 AD临床过程 第二阶段 发病后2 10年远记忆障碍逐渐明显记忆量表测查结果为高度记忆障碍MMSE分数明显下降存在时间 场所 人物定向力功能障碍情感变化脑电图中度异常头CT 脑室扩大 脑沟和脑裂增宽 变深 AD临床过程 第三阶段 发病8 12年全面性痴呆极度智能障碍记忆测试量表无法进行肢体和括约肌功能障碍脑电图呈全面慢波 头CT 全脑萎缩 AD的诊断 1 病人起病年龄40 90岁2 进行性记忆丧失3 至少1项精神心理学功能障碍 VD临床表现 与脑血管病损害部位相关 AD和VD主要鉴别点 AD 缓慢起病 缓慢进展 意识清 认知障碍全面VD 起病迅速 阶梯式进展 智力非全面障碍 明显的局灶性体征 目前AD及VD特效治疗方法 但早期发现 有效干预可延缓病情发展 提高病人生活质量 主要功能障碍 1 感知觉障碍2 思维障碍3 情感障碍4 行为障碍5 短暂意识障碍6 智力障碍7 记忆障碍8 神经系统症状 康复评定 1 躯体功能评定2 认知功能评定3 精神行为症状评定4 日常生活功能评定5 生活质量评定 一 躯体功能评定针对老年痴呆患者的神经功能缺损的症状进行评定 如 平衡 Berg Fugl步行 Hoffer等 Berg平衡量表 从坐位站起 0 4分 无支持站立 0 4分 无靠背坐位 双脚着地或放在凳子上 0 4分 从站立位坐下 0 4分 转移 0 4分 无支持闭目站立 0 4分 双脚并拢无支持站立 0 4分 站立位是上肢向前伸展并向前移动 0 4分 Berg平衡量表站立位时从地面捡起物品 0 4分 站立位转身向后看 0 4分 转身360 0 4分 无支持站立将一只脚放在台阶或凳子上 0 4分 一只脚在前的支持站立 0 4分 单腿站立 0 4分 共14项 总分56分 0 20 平衡能力差21 40 平衡能力可 能辅助步行41 56 平衡能力好 能独立步行 40预示有跌倒的危险 二 认知功能评定1 筛查量表 简明精神状态量表 MMSE 1 定向 时间 地点 2 语言 3 计算力 4 记忆力 即刻与短时听觉词语记忆 5 结构模仿 2 诊断量表 1 特异性检查法 用于某种特殊类型的认知障碍 2 成套测验法 用于认知功能较全面的定量测定 3 功能检查法 直接观察患者从事日常生活活动情况来评定相关认知功能障碍的程度 韦氏智力量表 WAIS 和韦氏记忆量表 WMS 3 鉴别诊断量表 主要用来鉴别痴呆的类型 1 Hachinski缺血计分法 HIS 起病及进程 高血压史 脑卒中史 动脉硬化证据 局灶神经系统症状和体征等 7分 VD 5 6分 混合型 4分或以下 AD 2 AD型痴呆临床体征调查表 IDCF DAT 三 精神行为症状评定痴呆行为评定量表 BRSD 半定量 五因子 焦虑抑郁行为异常幻觉妄想意识障碍 四 日常生活活动能力评定Barthel指数 满分10060分及格 进餐 床 轮椅转移 修饰 进出厕所 洗澡 在浴池 盆池或用淋浴 平地行走 上下楼梯 穿脱衣服 大便控制 小便控制 20完全残疾40 20重度残疾60 40重度残疾 四 日常生活活动能力评定FIM评定 以Barthel指数为基础自我料理 括约肌控制 移动 运动 交流 社会认知 五 生活质量评定Alzheimer病生活质量量表 QOL AD 康复治疗 康复目标 在增强患者体质的前提下 促进大脑功能的代偿能力 以期延缓疾病进程 防止躯体并发症和智能以及个性方面的进一步衰退 降低致残率和病死率 提高患者的生活能力 一 运动疗法目的 通过运动提高个人的活动能力 增强社会参与的适应性 改善患者的生活质量 有益于大脑抑制功能的解除 提高中枢神经系统的活动水平 1 平衡训练和步态训练 且可进行关节活动度训练 增强肌力训练等 2 还包括步行 慢跑 游泳 骑自行车 滑雪 滑冰 各种体育运动 园艺 不对称运动游戏 家务劳动等 3 力所能及的日常生活活动同样可产生有益的作用 如整理床铺 收拾房间 打扫卫生等 其他训练 1 身心功能活性运动疗法 由温热运动 手指棒运动 健康环运动 高尔槌球运动训练 高尔宾果投掷训练 回想运动六部分组成 整个治疗过程使患者经历 我想动 的意欲 我在动 的意识 感觉 动的活力 和 是主动 不是被动 是我动 不是他动 2 太极拳 健脑益智 协调平衡 二 作业疗法主要是加强手的精细 协调 控制能力的练习 激发患者兴趣 增加关节活动度 改善手功能 最大限度地改善与提高自理 工作及休闲娱乐等日常生活能力 提高生活质量 1 功能性作业疗法 如捏橡皮泥 做实物模型 编织 工艺 木工 雕刻 游戏等 2 心理性作业疗法 对具有情绪异常的患者 可以设计陶艺 金工 木工等活动 通过敲敲打打进行宣泄 3 日常生活活动能力训练对患者的能力进行全面的评价 确定患者不能独立完成哪些动作 需要多少帮助 训练患者自己进餐 穿衣 洗漱 人厕等自理能力 应该让痴呆患者尽可能自己完成力所能及的家务劳动 在上衣 裤子 和衣服的左右作上明显的记号 在领口 袖口处贴上颜色鲜艳的标签 甚至可暗示 提醒 直至穿好 三 认知功能训练智力障碍记忆障碍注意障碍视觉空间障碍言语功能障碍情感反应障碍 认知功能障碍分为 1 智力训练 1 逻辑联想 思维灵活性训练 2 分析和综合能力训练 3 理解和表达能力训练 4 社会适应能力训练 5 常识训练 6 数字概念和计算能力训练 2 记忆训练 1 瞬时记忆训练 2 短时记忆训练 3 长时记忆训练 4 无错误学习技术 5 取消提示技术 6 3R智力激发法 往事回忆 reminiscence 实物定位 realityorientation 和再激发 remotivation 组成3R方案 其目的是提高痴呆患者初始衰退的认知能力 视觉记忆卡片3 5张 5s时间记忆 更换 叙述 反复地图作业在病人明显放一张大的 上有街道及建筑物的地图 标记一点为出发点 沿着街道走到一点停住 要求病人从终点走到出发点 反复10次 无措增加难度 缅怀治疗随着痴呆病人近期记忆的衰退 加上病人在判断能力 语言 思维 运算及理解能力的减退 病人组件与现实脱节 以致成为与人沟通障碍 缅怀治疗是利用病人所拥有的记忆左媒介 去鼓励病人与人沟通及交往 由于远期记忆是一些实在材料 病人可以在没有压力下抒发自己的意见与情感 缅怀治疗可利用不同形式进行 包括个别回想 与人面谈 小组分享 展览 话剧及老幼共聚 3 失用症的训练定义 失用症即运用不能 是指在无运动或感觉障碍时 在做出有目的或精细动作时表现无能为力的状况 有时也意味着不能在全身动作的配合下 正确地使用一部分肢体去做已形成习惯的动作 1 意念性失用症 ideationalapraxia IA 意念中枢受损 不能产生运动的意念 这类病人在训练时 应该遵循从易到难 从简单到复杂的原则 选择日常生活中常见的 如泡茶后喝茶 洗菜后切菜等 由于次序常混乱 除将分解动作分开训练外 还要对一个步骤后的下一个步骤给予提醒 2 意念运动性失用症意念中枢与运动中枢之间的联系受损 病人不能执行口头指令 训练这类病人时 口令应尽可能简短明确 清晰缓慢 边说边让病人模仿 如轻咳 闭眼 皱眉 吹蜡烛 微笑等 肢体动作如招收再见 握手 点头 摇头等 3 运动性失用症 motorapraxia MA 这类病人进行训练时 要给予大量的暗示 提醒 或手把手的教 症状改善后减少暗示和提醒 4 结构性失用症 contructionalapraxia CA 给病人示范画图或拼搭积木 让病人复制 遵循从易到难 从平面到立体 起初给予较多提醒与暗示 待有进步后再逐渐减少提醒和暗示的数量 并增加作业难度 5 穿衣失用症 dressingapraxia DA 6 步行失用给病人预备一根 L 形拐杖 当病人不能迈步时 将拐杖的水平部横在足前 形成障碍诱发迈步 开始行走后 可用喊口令配合行走 鼓励病人摆动手臂以帮助行走 4 失认症的训练主要采取功能适应的康复方法 克服失认带来的后果 而非失认症本身怎样康复 如利用未被损害的视觉 听觉或触觉来补偿某一认识上的缺陷 5 空间性再现技术又称为再学习技术 这种方法强调反复训练和记忆的有效性 正确性 6 定向能力训练 真实定向方法 是一种以恢复定向力为中心的综合认知功能康复方法 又称为真实定向技术 核心就是用正确的方法反复提醒 主要训练原则 尊重痴呆患者 通过检查或评定以了解痴呆患者的认知功能水平 不要像跟小孩子讲话一样对待痴呆患者 尽量多谈论熟悉的人或事 鼓励痴呆患者尽量自己完成饮食起居等日常生活活动 以保持同现实生活的接触和日常生活能力 当痴呆患者训练答题正确或成绩提高时 要及时给予反馈信息 进行奖励 言语鼓励 也可以用点头或微笑表示称赞 7 确认疗法确认疗法强调 当痴呆患者压抑的情感释放时 用尊重的态度对待痴呆患者 通过语言和非语言的方法与痴呆患者沟通 进入痴呆患者想像的世界 弄清楚痴呆患者的主观世界 不要纠正痴呆患者对人物和事件的错误的观点 让痴呆患者通过诉说和发泄来治疗异常行为 治疗师通过倾听和接受痴呆患者的情感并给予确认 使痴呆患者将这些情感能够充分释放出来 8 其他环境改造也是代偿损失功能的一种方式 对于改善记忆障碍是有用处的 四 非认知功能的康复1 行为与心理治疗行为治疗以强调靶行为作为基础 靶行为可包括徘徊倾向 睡眠日夜颠倒 进食障碍等 治疗主要是调整刺激与行为之间的关系 常用的做法是改变激发患者异常行为的刺