高速公路表格.doc

湖南省高速公路工程文件材料编制与归档范本（2008年修订版）第二卷 规范化表格（上册）湖南省高速公路管理局长沙金翔公路工程技术咨询有限公司二八年十二月目 录第一章 施工监理用表- 1 -第二章 计量支付用表27第三章 质量检验用表41第四章 监理质量抽检用表351第一章 施工监理用表表1 施工监理用表一览表序号代号表 格 名 称1SJ01施工放样报验单2SJ02工程分项开工申请批复单3SJ03承包人每周工作计划4SJ04监理日报5SJ05检验申请批复单6SJ06监理工作指令7SJ07计日工通知单8SJ08工程变更方案申请表9SJ09工程变更令10SJ10工程量清单修改认证表11SJ11索赔申请单12SJ12索赔时间/金额审批表13SJ13工地会议纪要14SJ14中间交工证书15SJ15分包申请批复单16SJ16工程暂时停工指令17SJ17复工申请单18SJ18复工指令19SJ19工程质量事故处理报告单20SJ20工程交工申请单21SJ21工程交工证书22SJ22工程缺陷责任期终止证书23SJ23施工技术方案申报批复单24SJ24承包单位申报表(通用)25SJ25监理通用函SJ01 高速公路施 工 放 样 报 验 单承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：致（监理工程师）： 根据合同要求，现已完成 施工放样工作，清单如下，请予查验。承包单位技术负责人： 年 月 日放样人员自检人员桩号或位置工程或部位名称放 样 内 容备 注 放样说明及附件： 测量监理员意见： 监理工程师结论：测量专业监理工程师： 年 月 日SJ02 高速公路工程分项开工申请批复单承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：致(监理工程师)： 下列工程项目的准备工作已经完成，现申请开工，请批准。 上一步 工程经检验合格(见附件)，现申请下列后继工程项目开工，请批准。工程项目： 桩号： 计划开工日期： 计划完工日期： 工期： 天此项工程负责人姓名： 附件： 承包人(或承包人代表)签名: 年 月 日监理员意见：试验专监意见：签名： 年 月 日签名： 年 月 日安全专监意见：环保专监意见：签名： 年 月 日签名： 年 月 日 审定 转报 具备开工条件，以驻地监理工程师的批复为准。 具备开工条件，最终批准该项工程于 年 月 日开工。 不具备开工条件，暂时不能开工，意见如下： 专业监理工程师： 年 月 日 批准该项工程于 年 月 日开工。 不具备开工条件，意见如下：驻地监理工程师： 年 月 日SJ03 高速公路承包人每周工作计划承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：工作计划日期: 承包人递交日期:签字:监理收到日期:签字: 注：填报计划施工项目的桩号、部位、日期，填报申请监理安排的检查、测试项目及日期；工作计划应包括环保措施方面的内容。SJ04 高速公路监 理 日 报承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：监理区段：气温：最高 最低气象： 降雨量：完成工程数量桩号工程名称完成数量投入民工数量合计完成工程环保执行情况设备使用情况设备名称型号工作数量停置数量停置原因设备排放达标情况检查和试验情况：材料进场和储存情况：监理评述（填表人）： 签 名： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日SJ05醴陵至茶陵高速公路检 验 申 请 批 复 单承包单位：湖南省常德路桥建设有限公司 合同号： 监理单位：广西桂通公路工程监理咨询有限责任公司 编 号： 工 程 项 目工程地点及桩号具 体 部 位检 验 内 容 要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理员收件日期、时间和签字：监理员评论和签字（包括工程执行情况和环保执行情况）：质量证明文件的代码： 本项目（或工序）、环保措施合乎要求,可以继续进行下一步工作。 本项目（或工序）、环保措施不合乎要求,对此另下指令。 其他：专业监理工程师 ： 年 月 日 承包人（签收）： 年 月 日SJ06 高速公路监 理 工 作 指 令承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 致 ：请于 年 月 日前回复 抄报（送）：监理工程师（签名）： 年 月 日 时签发承 包 人（签名）： 年 月 日 时签发注：此表可由专业监理工程师及其以上人员签发，用于除暂停工令以外的指令，承 包人必须用SJ24表书面回复。SJ07 高速公路计 日 工 通 知 单承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：致(承包人):现要求你完成下列工程。为完成这些工程所进行的各种工作以计日工方式进行计量。请据此执行，特此通知。计日工工程内容及要求：计日工环保内容及要求（按子工程不同时段的主要要求写）：计价及付款方式：专业监理工程师： 年 月 日 驻地监理工程师意见： 年 月 日 工作站意见： 年 月 日承包人（签收）： 年 月 日SJ08 高速公路工程变更方案申请表承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：致（监理工程师）： 因下述理由，特申请变更，请求复批。变更理由、变更内容及变更后环保方案简述： 附件(详细变更理由、数量、计算、图纸、单价分析等) 承包人（或承包人代表）： 年 月 日原图名原图号变更名变更图号变更类型变更等级估计变更增减金额及数量： 审定 转报专业监理工程师意见（对工程和环保方案意见）： 签名： 年 月 日 审定 转报驻地监理工程师意见： 签名： 年 月 日 审定 转报总监办意见：签名： 年 月 日设计代表意见：签名： 年 月 日业主（或其代表）意见： 签名： 年 月 日注：图名中应有桩号； 根据监理实施办法中规定的等级及权限来审定； SJ09 高速公路工 程 变 更 令承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：原图名原图号变更图名变更图号变更类型变更等级工程变更申请表代码：变更理由及说明：环保要求：附件：支付编号支付项目单位单价变更数量增减变更金额增减 合 计专业监理工程师意见：驻地监理组组长意见：驻地监理工程师意见：注：无工程变更申请表的，请填“无”；新增工程时，原图名、图号填“无”。变更类别：96SJ10 高速公路工程量清单修改认证表 第 页 共 页施工单位： 监理单位： 土建合同号： 编号：工程变更令代码工程名称及桩号非工程变更令而修改的原因：支付编号支付项目单位原单价原数量原金额现单价变更后数量变更后金额数量增减金额增减 本 页 小 计 合 计对该工程环保审验结论填表： 专业监理工程师： 驻地监理工程师： 年 月 日注：（1）变更令中的数量是估计数，本表据实际施工数量来确认；非工程变更令原因的数量变化也用此表确认； （2）本表为便于计算机管理而设置。SJ11 高速公路索 赔 申 请 单承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：索赔项目：申请依据：证明文件：索赔金额和工期： 承包人递交日期： 承包人（签名）： 监理收件日期： 收件人（签名）： 驻地监理工程师意见（关于工程和环保）： 签名： 年 月 日工作站意见（关于工程和环保）： 签名： 年 月 日总监办意见： 签名： 年 月 日 业主代表意见： 签名： 年 月 日注：“证明文件”栏中填写所附证明文件的名称。SJ12 高速公路索赔时间/金额审批表承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：索赔项目:索赔申请单代码：上报日期:收受日期：申报延期天数:申请索赔金额：批准延期天数:批准索赔金额：索赔金额和延期累计:截止目前索赔累计: 此项索赔 所有索赔累计金 额 天 数金 额 天 数=金 额 天 数+ 合同管理专业监理工程师： 年 月 日驻地监理工程师: 签名： 年 月 日总监办合同工程师： 签名： 年 月 日总监(或其代表)： 签名： 年 月 日业主代表：签名： 年 月 日附 件： SJ13 高速公路工 地 会 议 纪 要承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：时 间：地 点：主 题：主 持 人：参 加 者姓名单位或部门姓名单位或部门 记录整理人: 本次会议纪要共 页（附后）驻地监理工程师（签名）： 年 月 日承包人（或其授权代表）： 年 月 日 注：工地会议应注意环保问题，会议纪要内容应包含环保内容。SJ14 高速公路中 间 交 工 证 书承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：下列工程已完,申请交验,以便进行下一步 作业。工程内容： 承包人（签名）： 年 月 日 监理收件日期: 签名：结 论：专业监理工程师或监理组长（签名）： 年 月 日承包人收件日期: 签名:注：工程内容应包括环保执行情况；专业监理工程师结论中应将环保作为评论条件之一。SJ15 高速公路分 包 申 请 批 复 单承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：分包理由：附件: 分包人资质、经验、能力、质量、信誉、环保经历、财务、设备、主要人员经历等资料承包人： 年 月 日分包单位名称： 分包单位负责人：项目号分包工程名称单 位数 量单 价分包金额占合同总金额的比例(%) 合计: 分包工程开工日期:分包工程竣工日期: 建议分包 不同意分包 驻地监理工程师： 年 月 日 批准分包 不准分包总监代表： 年 月 日业主审批意见：业主代表： 年 月 日SJ16 高速公路工 程 暂 时 停 工 指 令承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：致（承包人） ：由于 的原因，现通知你于 年 月 日 时开始对 （工程项目名称）工程暂停施工。停工后应作如下处理:请于 年 月 日前回复 抄报（送）： 专业工程师: 签发 驻地监理工程师: 签发 总 监 办： 签发年 月 日 时承包人（签名）： 年 月 日 时收到注:承包人收到此令后,必须用SJ17表书面回复,收到SJ18表后方可复工；如环保不达标，亦可发此暂时停工令。 高速公路SJ17复 工 申 请 单承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：致(监理工程师) :鉴于 (工程名称)工程的停工因素已经消除，特报申请批准复工。附件：具备复工条件的说明情况。 承包人： 年 月 日监理工程师的意见： 具备复工条件，另发复工指令。 不具备复工条件，满足上述意见提出的条件后再报。 其 他： 监理工程师： 年 月 日 注：申请被批准后，根据监理工程师签发的复工指令执行，这里的“监理工程师”指签发停 工令的人。 高速公路SJ18复 工 指 令承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 致（承包人） ：今已收到第 合同段第 号复工申请单，鉴于第 号工程暂时停工指令所述的工程暂停的因素已经消除，请你于 年 月 日 时 （工程项目名称）工程恢复施工。 根据造成工程暂停的原因和合同规定的责任： 于此日起，开始计算你的工期，直到后面的暂停或竣工。 合同工期不变，由指令变更的工期延长除外。备注: 专 业 工 程 师： 签发 驻地监理工程师： 签发 工 作 站： 签发 总 监： 签发年 月 日 时承包人（签名）： 年 月 日 时收到注：复工指令与SJ16表（停工令）对应，由签发停工令者签发复工令 高速公路SJ19工程质量事故处理报告单承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：工程名称：时 间：桩 号：原 因:性质或等级: 造成损失: 应急措施:处理意见:承包人（签名）： 年 月 日专业监理工程师意见： 签名： 年 月 日驻地监理工程师意见： 签名： 年 月 日注：事故等级划分及报告制度详见“交公路发199990号”文件；若工程质量事故涉及环境问题，“应急措施”和处理意见中应该予以考虑。 高速公路SJ20工 程 交 工 申 请 单承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：致监理工程师 ： 现_ _(工程项目名称)已按合同要求基本完成/完成，(下述未完工程及缺陷修补除外)，并已通过自检合格，特报请进行初步验收/正式最终验收。 初步验收/正式最终验收后，我们将在责任期内/责任期后继续按合同要求，履行缺陷修补，完成未完成工程/最终完善工程的责任，直到监理工程师根据合同认为满意为止。 上述工程中的缺陷及未完项目： 项目名称 责任内容 完成时间 备 注附件：竣工报告、竣工图、自检资料。 承包人： 年 月 日交工申请单审查意见： 交工申请材料符合要求，同意进行验收检查。 交工申请材料基本上符合要求，同意进行验收检查。但需进行如下修改： 不符合要求，改正后再报。改正意见： 驻地监理工程师： 年 月 日注：工程自检应包括环保执行情况；审查意见包括对该工程执行情况意见。 高速公路SJ21工 程 交 工 证 书承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：本证书包括的工程:本证书未包括的工程（遗留问题）：检查人(单位): 附件：交工检查报告合同收工日期： 年 月 日实际交接日期： 年 月 日我们保证在缺陷责任期内按批准的计划,完成本证书附件所列全部工作。 承 包 人： 年 月 日驻地监理工程师： 年 月 日总监代表（或其代表）： 年 月 日设计单位代表： 年 月 日 业 主 代 表： 年 月 日 注：工程交工证书包括的内容应包括环保内容。 高速公路SJ22工程缺陷责任期终止证书承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 本证书包括的工程:检查人(单位):合同缺陷责任证书签发日期 年 月 日实际缺陷责任证书签发日期 年 月 日驻地监理工程师: 年 月 日总 监: 年 月 日业主代表: 年 月 日承包人（签收）: 年 月 日注：工程中应包括相应的环保项目。SJ23 高速公路 施工技术方案申报批复单 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：致(监理工程师)： 现报上 工程的施工技术、工艺方案，方案详细说明和图表（见附件），请予审查和批准。附件：施工技术、工艺方案说明及图表。 承包单位技术负责人： 年 月 日 审定 转报 同意 附言： 修改后再报 不同意 专业监理工程师： 年 月 日 审定 转报 同意 附言： 修改后再报 不同意 驻地监理工程师： 年 月 日总监办意见： 签 名： 年 月 日注：施工技术方案中应包括环保方案；专业监理工程师的审定意见应包括环保方案审定。 高速公路SJ24承包单位申报表(通用)承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 致监理工程师_： 承包人： 年 月 日附件：监理收到日期： 签名：注：本表用于没有专用表格，根据合同规定和监理要求又必须书面向监理工程师提出的申请、报审、 报批、请示和报告等情况。SJ25 高速公路 监 理 通 用 函 承包单位： 合同号： 监理