第四篇-第十九章-上消化道出血

第四篇消化系统疾病 第十九章 上消化道大出血 UpperGastrointestinalHemorrhage 河南中医学院二临床内科学科 讲授目的和要求 1 掌握上消化道出血的常见病因2 熟悉上消化道大量出血的紧急处理原则3 了解上消化道出血的主要诊断方法 定义 上消化道出血Treitz韧带以上的消化道 包括食管 胃 十二指肠或胰胆等病变引起的出血大量出血短期内失血量 1000ml或失去循环血容量的20 表现 呕血和 或黑粪 常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭 病因 上消化道疾病门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病上消化道邻近器官或组织疾病全身性疾病 食管疾病 食管炎 食管癌 食管溃疡 食管损伤 Mallory Weiss综合征 放射及化学损伤等 胃十二指肠疾病 消化性溃疡Zollinger Ellison综合征急性胃黏膜损害胃癌胃血管异常 血管瘤 动静脉畸形 胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病等 其他肿瘤 平滑肌瘤 平滑肌肉瘤 息肉 淋巴瘤 上消化道疾病 胃窦溃疡并活动性出血 胃溃疡并血痂附着 胃溃疡并血痂附着 上胃肠道邻近器官或组织的疾病胆道出血胰腺疾病累及十二指肠动脉瘤破入食管 胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管 全身性疾病血管性疾病 过敏性紫癜 遗传性出血性毛细血管扩张等血液病 血友病 ITP 白血病尿毒症结缔组织病急性感染 流行性出血热 钩体病等应激相关胃黏膜损伤 临床表现 呕血与黑粪失血性周围循环衰竭贫血和血象变化发热氮质血症 诊断思路 1 上消化道大量出血诊断的确立2 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断3 出血是否停止的判断4 出血的病因诊断5 预后估计 1 上消化道大量出血诊断的确立 呕血 黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb RBC 血红细胞比容下降 1 排除消化道以外的出血因素呼吸道出血 咯血 口 鼻 咽喉部出血进食引起的黑粪 2 判断上消化道还是下消化道出血 注意鉴别诊断 每日出血5 10mlOB 50 100ml黑粪胃内储积血量在250 300ml可引起呕血一次出血量400 500ml可出现心 血管反应短期出血 1000ml 可出现周围循环衰竭表现 2 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 反复呕血 黑粪次数增多或转为暗红色 伴肠鸣音亢进周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现Hb RBC Hct持续下降 网织红细胞持续增高在补液和尿量足够的情况下 血尿素氮持续或再次增高 3 出血是否停止的判断 临床与实验室检查提供的线索胃镜检查 首选 病变部位 病因 出血情况 出血后24 48h内进行X线钡餐检查其他检查 选择性动脉造影 ECT 吞线试验及小肠镜检查 小肠出血 4 出血的病因诊断 5 预后不良危险性增高主要因素 高龄患者 60岁 严重伴随病 心 肺 肝 肾功能不全 脑血管意外等 本次出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位出血 如食管静脉曲张破裂出血 消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象 治疗 1 一般急救措施2 积极补充血容量3 迅速采取止血措施 卧床休息保持呼吸道通畅吸氧禁食重症监护等 1 一般急救措施 2 紧急输血体征 估计失血量 全身血容量的15 改变体位出现晕厥 血压下降 心率加快失血性休克血红蛋白 70g L或血细胞比容 25 药物止血 缩血管药物 血管加压素 生长抑素扩血管药物 硝酸甘油联合用药 血管加压素 硝酸甘油气囊压迫止血内镜治疗 喷洒药物 硬化剂注射 套扎外科治疗介入治疗 经颈静脉肝内门体静脉分流术 3 食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 抑制胃酸分泌药 H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂内镜治疗 激光 热探头 高频电凝 微波 注射疗法 上止血夹手术治疗介入治疗 血管栓塞治疗 4 其他病因所