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文档简介
乳腺癌诊疗规范(2011年版)乳腺癌的化疗及内分泌治疗卫生部医政司,内 容,一.概述二.乳腺癌的化疗 1.辅助化疗 2.新辅助化疗 3.晚期乳腺癌的化疗三.乳腺癌的内分泌治疗 1.晚期乳腺癌的内分泌治疗 2. 辅助内分泌治疗四.靶向治疗,一.概述,乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一,发病率位居女性恶性肿瘤的首位,严重危害妇女的身心健康。目前,通过采用综合治疗手段,乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。为进一步规范我国乳腺癌诊疗行为,提高医疗机构乳腺癌诊疗水平,改善乳腺癌患者预后,保障医疗质量和医疗安全,特制定本规范。,Outcomes of Adjuvant Chemotherapy in Breast Cancer,Walgren et al. JCO 2005;23:7342-7349,各期乳腺癌治疗原则,I期:手术治疗(改良根治或保乳手术),目前趋向保乳放疗。对高危病人可考虑术后化疗II期:先手术,术后化疗,选择性放疗。III期:一般先行化疗,然后手术,术后化、放疗。 以上各期病人,如果受体阳性,则在化放疗结束后给予内分泌治疗IV期:采用化疗和内分泌治疗为主的综合治疗,二.乳腺癌的化疗,对患者基本情况(年龄、月经状况、血常规、重要器官功能、有无其它疾病等)、 肿瘤特点(病理类型、分化程度、淋巴结状态、HER-2及激素受体状况、有无脉管瘤栓等)、治疗手段(如化疗、内分泌治疗、靶向药物治疗等)进行综合分析,若接受化疗的患者受益有可能大于风险,可进行术后辅助化疗。,二.乳腺癌的化疗,1. 乳腺癌的术后辅助化疗适应症:(1)腋淋巴结阳性(2)淋巴结转移数目较少(1-3个)的绝经后患者,如果具有受体阳性、HER-2阴性、肿瘤较小、肿瘤分级级等其他多项预后较好的因素,或者患者无法耐受或不适合化疗,可考虑单用内分泌治疗。否则应考虑辅助化疗。(3)对淋巴结阴性乳腺癌,术后辅助化疗只适用于那些具有高危复发风险因素的患者(年龄2 cm、淋巴结阳性、激素受体阴性、HER2阳性、以及组织学分级为3级。,二.乳腺癌的化疗,1. 乳腺癌的术后辅助化疗化疗方案:(1)首选含蒽环类药物联合化疗方案: CA(E)F、AC(2)蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案: TAC(3)蒽环类与紫杉类药物序贯方案: ACT/P或FECT(4)老年、较低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选用非蒽环类联合化疗方案: CMF,二.乳腺癌的化疗,1. 乳腺癌的术后辅助化疗注意事项:(5)不同化疗方案的周期数不同,一般为4-8周期。70岁以上患者需个体化考虑辅助化疗 。(6)辅助化疗不与TAM或术后放疗同时进行(7)育龄妇女进行妊娠试验,化疗期间避孕。(8)先行签署化疗知情同意书。,二.乳腺癌的化疗,2. 乳腺癌的新辅助化疗新辅助化疗的目的是降低肿瘤临床分期,提高切除率和保乳率。 适应症:(1)临床分期为A(不含T3N1M0)、 B 、C 。(2)临床分期为A、B、 A(仅T3N1M0),除了肿瘤大小外,符合保乳手术的其他适应症。,二.乳腺癌的化疗,2. 乳腺癌的新辅助化疗化疗方案:(1)蒽环类方案:CAF、FAC、AC、CEF、FEC(2)蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案:A(E)T、TAC(3)蒽环类与紫杉类药物序贯方案:ACT(4)其他可能对乳腺癌有效的化疗方案(5)HER-2阳性患者化疗时可考虑联合曲妥珠单抗,二.乳腺癌的化疗,2. 乳腺癌的新辅助化疗注意事项:(1)化疗前必须对乳腺原发灶行空心针活检以明确病理及免疫组化检查,区域淋巴结转移可以采用细胞学诊断。(2)明确病理组织学诊断后实施新辅助化疗(3)不建议期患者选择新辅助化疗(4)一般周期数为4-8周期,二.乳腺癌的化疗,2. 乳腺癌的新辅助化疗注意事项:(5)应从体检和影像学两个方面评价乳腺原发灶和腋淋巴结转移灶疗效,按RICIST或WHO评价疗效。(6)无效时暂停该化疗方案,改用手术、放射治疗或者其他全身治疗措施(更改化疗方案或改行新辅助内分泌治疗)。,二.乳腺癌的化疗,2. 乳腺癌的新辅助化疗注意事项:(7)新辅助化疗后根据个体情况选择乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术或保留乳房手术。(8)术后辅助化疗应根据术前新辅助化疗的周期、疗效及术后病理检查结果确定治疗方案。,二.乳腺癌的化疗,3. 晚期乳腺癌的化疗目的:提高患者生活质量、延长患者生存时间。治疗手段:以化疗和内分泌治疗为主,必要时考虑手术或放射治疗。治疗原则:根据原发肿瘤特点、既往治疗、无病生存期、转移部位、进展速度、患者状态等多方面因素,因时致宜、因人致宜,选择合适的综合治疗手段,个体化用药。,二.乳腺癌的化疗,3. 晚期乳腺癌的化疗符合下列某一条件的患者首选化疗:(1)年龄小于35岁(2)疾病进展迅速,需要迅速缓解症状(3)ER/PR阴性(4)存在有症状的内脏转移,二.乳腺癌的化疗,3. 晚期乳腺癌的化疗化疗药物与方案:(1)多种化疗药物、方案均可选择;(2)应根据患者特点、治疗目的制定个体化方案;(3)序贯单药化疗适用于转移部位少、进展慢、无重要器官转移的患者,注重考虑患者耐受性和生活质量;(4)联合化疗适用于病变广泛且有症状,需要迅速缩小肿瘤患者;(5)既往使用过的化疗药物应避免再次使用。,三.乳腺癌的内分泌治疗,1. 辅助内分泌治疗适应症:激素受体阳性的早期乳腺癌药物选择与注意事项:(1)绝经前患者辅助内分泌治疗首选TAM;(2)绝经前高复发风险患者,可以联合卵巢抑制/切除;(3)TAM治疗期间,如果患者已经绝经,可换AI;(4)绝经后患者优先选择第三代AI;,三.乳腺癌的内分泌治疗,1. 辅助内分泌治疗药物选择与注意事项:(5)不能耐受AI的绝经患者,仍可选择TAM;(6)术后辅助内分泌治疗的期限是5年;(7)针对具有高复发危险因素的患者,可以延长内分泌治疗时间,延长用药仅针对第三代AI;(8)ER和PR阴性的患者,不推荐进行辅助内分泌治疗。,三.乳腺癌的内分泌治疗,2. 晚期乳腺癌的内分泌治疗首选内分泌治疗的适应症:(1)患者年龄大于35岁(2)无病生存期大于2年(3)仅有骨和软组织转移(4)或存在无症状的内脏转移(5)ER/或PR阳性,三.乳腺癌的内分泌治疗,2. 晚期乳腺癌的内分泌治疗药物选择与注意事项:(1)根据患者月经状态选择适当的内分泌治疗药物。一般绝经期前患者优先选择TAM,也可联合药物或手术去势绝经后优先选择AI。(2)TAM和AI治疗失败的患者,可以考虑换用化疗或者换用其他内分泌药物。,乳腺癌内分泌治疗作用机理,下丘脑,垂 体,卵巢(绝经前),LHRH,雄 激 素,LH,FSH,戈舍瑞林,肾上腺 (绝经后),芳香化酶抑制剂,雌 激 素,三苯氧胺,芳香化酶,附:浸润性乳腺癌绝经的定义,目前绝经一般是指月经永久性终止,也用于描述乳腺癌治疗过程中卵巢合成的雌激素持续性地极度减少。关于绝经有几条明确的定义:1. 双侧卵巢切除术后;2. 年龄60岁;3. 年龄60岁,且FSH及雌二醇水平在绝经后的范围内;4. 正在接受LH-RH激动剂或拮抗剂治疗的患者无法判定是否绝经;5. 正在接受辅助化疗的绝经前妇女,停经不能作为判断绝经的依据;6. 因为尽管患者在化疗后会停止排卵或无月经,但卵巢功能仍可能正常或有恢复可能。对于化疗引起无月经的妇女,如果考虑以芳香化酶抑制剂作为内分泌治疗,则需要进行卵巢切除或连续多次监测FSH和/或雌二醇水平以确保患者处于绝经后状态。,四.乳腺癌的靶向治疗,适应症:HER-2表达阳性的乳腺癌主要药物:曲妥珠单抗HER-2阳性的定义:(1)HER-2基因过度表达:免疫组化染色+、FISH或CISH阳性(2)免疫组化染色+的患者,需进一步行FISH或CISH检测HER-2基因是否扩增,HER2 状态: 预示肿瘤对治疗的反应,内分泌治疗 HER2阳性患者相对耐药 CMF方案 HER2阳性患者相对耐药 蒽环类 对蒽环类相对敏感 紫杉类药物 相对敏感,适合中国国情的HER-2检测推荐,CISH/FISH,3+,0/1+,2+,IHC,CISH/FISH重新检测,-,+,赫赛汀 治疗,赫赛汀 治疗,-,+,赫赛汀 治疗,IHC: 免疫组织化学法CISH: 显色原位杂交法FISH: 荧光原位杂交法,肿瘤标本(石蜡包埋),四.乳腺癌的靶向治疗,注意事项:(1)治疗前必须获得HER-2阳性的病理学证据(2)曲妥珠单抗可采用每3周方案或每周方案(3)首次治疗后观察4-8小时(4)一般不与阿霉素化疗同期使用,但可以序贯(5)可与非蒽环类化疗、内分泌治疗及放射治疗同期使用,四.乳腺癌的靶向治疗,注意事项:(6)使用前应检测左室射血分数(LVEF),使用期间每3个月检测一次LVEF;(7)曲妥珠单抗用于术后辅助治疗的期限是1年。,四.乳腺癌的靶向治疗,1.Her-2阳性乳腺癌术后辅助靶向治疗1)浸润癌
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