鼻腔、鼻窦炎性病变的影像诊断

黄静重庆三峡中心医院放射科 鼻腔 鼻窦炎性病变的影像诊断 主要内容 鼻腔 鼻窦的解剖及变异常见炎性疾病的影像表现 鼻腔 鼻窦的解剖及解剖变异 鼻腔 鼻腔 鼻前庭 固有鼻腔 鼻翼内侧面部分 内侧壁 外侧壁 顶壁 底壁 前鼻孔 位于筛窦和上颌窦之间 鼻中隔将其分成左右两半 前通鼻前庭 后达鼻咽腔 呈顶窄底宽的狭长腔隙 后鼻孔 1 内侧壁 鼻中隔 黏膜 筛骨垂直板 鼻中隔软骨 犁骨 黏膜 固有鼻腔 鼻中隔偏曲 鼻中隔偏曲 高位弯曲压迫中鼻甲 同侧中鼻道 嗅沟引流障碍 阻塞性鼻窦炎 对侧中 下鼻甲增生肥大 阻塞性鼻窦炎 2 外侧壁 其主要部分为筛窦和上颌窦的内侧壁 由诸多骨骼组成 从前向后 上颌骨 泪骨 下鼻甲骨 筛骨迷路的内侧板 腭骨垂直板及蝶骨翼突 腭骨垂直板 蝶骨翼突 筛骨迷路的内侧板 下鼻甲骨 鼻腔外侧壁 1 下鼻甲及下鼻道下鼻甲体积最大 下鼻甲肿胀及肥厚是多种临床症状的主要原因 外侧壁 2 中鼻甲及中鼻道 外侧壁 窦口鼻道复合体 ostiomeatalcomplex OMC 即以筛漏斗为中心的附近区域 包括筛漏斗 钩突 筛泡 半月裂 中鼻甲 中鼻道 前组筛窦 额窦开口 上颌窦自然开口等解剖结构 窦口鼻道复合体模式图 蝶窦 中鼻甲基板 额窦 筛漏斗 筛泡 后组筛窦 窦口鼻道复合体 标本 额窦 筛漏斗 半月裂 筛泡 中鼻甲基板 最后筛房 窦口鼻道复合体 冠状位 筛泡 钩突 中鼻甲 筛漏斗 意义 病理生理学意义 OMC区域局限的阻塞即可导致相邻鼻窦广泛而严重的病变 临床意义 OMC区域的引流和通气障碍是鼻窦炎发生的最重要机制 以该理论为基础建立了功能性内镜鼻窦外科 中鼻甲解剖变异 泡状中鼻甲 中鼻甲解剖变异 泡状中鼻甲 泡状中鼻甲感染及引起上颌窦口阻塞 中鼻甲解剖变异筛甲气房 筛甲气房感染 中鼻甲解剖变异中鼻甲反向弯曲 向内翻 中鼻甲解剖变异与鼻窦炎 中鼻甲过度气化 反向弯曲中鼻道狭窄 窦口鼻道复合体阻塞鼻窦炎发生 钩突 中鼻道外侧壁的最前部的结构 上缘 半月裂尾端 参与构成鼻囟门和自然口 钩突解剖变异 钩突内偏 肥大 导致中鼻道狭窄 引流障碍 钩突外偏引起筛漏斗狭窄 上颌窦引流不畅 3 上鼻甲及上鼻道上鼻甲是三个鼻甲中体积最小的 属筛骨结构 后组筛窦开口于上鼻道 蝶窦开口于上鼻甲后上方的蝶筛隐窝 外侧壁 3 顶壁前段 鼻骨 额骨鼻突构成中段 筛骨水平板后段 蝶窦前壁 4 底壁 硬腭的鼻腔面 前3 4 上颌骨腭突 后1 4 腭骨水平部 5 前 后鼻孔前鼻孔 鼻小柱 鼻翼及上唇共同组成 后鼻孔 蝶骨体 蝶骨翼突内侧板 腭骨水平部后缘 鼻窦 上颌窦 额窦 筛窦 蝶窦 前组筛窦 后组筛窦 前组鼻窦 后组鼻窦 鼻窦 鼻窦是围绕鼻腔的两侧 上方及后上方的位于面颅骨及脑颅骨的含气空腔 左 右成对 鼻腔外侧壁各窦口开口位置 前组鼻窦开口于中鼻道 后组鼻窦 后组筛窦和蝶窦 分别引流于上鼻道的后部和蝶筛隐窝 1 前壁称尖牙窝 2 后外壁与翼腭窝和颞下窝毗邻 近翼内肌 3 上壁即眶底壁 4 底壁牙槽突 与第二双尖牙和第一 二磨牙关系密切 5 内侧壁鼻腔的外侧壁 上颌窦 上颌骨前面观 尖牙窝 上颌骨外侧面观 内侧面观 后外侧壁 上颌骨上面观 底壁 上颌骨底面观 外侧壁 泪骨和纸样板 内侧壁 鼻腔外侧壁上部 附着有上 中鼻甲 顶壁 额骨眶板的内侧部 形成筛顶 下壁 中鼻道外侧壁结构 包括筛泡 钩突和筛漏斗等 前壁 与上颌骨额突和额窦相接 后壁 借蝶骨筛板与蝶窦毗邻 解剖变异较大 薄 易损伤 筛窦 筛骨前面观 筛骨模式图 倾斜式 筛顶与筛板的联接方式 筛顶与筛板的联接方式 筛顶 筛板 中鼻甲 鸡冠 水平式 筛顶与筛板的连接方式 高台式连接 倾斜式连接 高台式连接与手术 脑脊液漏 筛凹内侧壁薄而脆 易损伤 筛凹 前壁 即额骨外骨板后壁 即额骨内骨板 与颅前窝相邻底壁 外侧3 4为眼眶顶壁 内侧为前组筛窦的顶部内侧壁 额窦中隔 额窦 额窦开口 额隐窝的解剖关系 额窦 额隐窝 中鼻甲 筛前动脉 前颅底筛泡顶 纸样板 额隐窝解剖变异 额隐窝过度气化 阻塞额窦引流 额窦炎 位于蝶骨体内 颅底的深部 与颅中窝的蝶鞍 垂体 颈内动脉 视神经 海绵窦及 对颅神经关系密切 蝶窦 蝶窦的分型 甲介型 3 鞍前型 11 鞍型 86 蝶窦开口 蝶筛隐窝 鼻窦窦腔透明 粘膜不显影 窦壁边缘清晰 锐利 鼻腔透光 鼻中隔为纵行致密条状影 上鼻甲较难显示 中鼻甲较垂直 下鼻甲弯卷 正常影像解剖 一 X线 柯氏位 显示额窦和前组筛窦 华氏位 显示上颌窦 筛窦 额窦和鼻腔 二 CT1 鼻腔 由鼻中隔分为左右两半 两旁可见鼻甲及其表面粘膜 冠状面显示鼻甲及鼻道最佳2 鼻窦 可见光滑完整骨壁及分隔 粘膜菲薄而不显影 窦腔内充满气体 窦腔大小及形态变化较大 3 鼻甲及鼻窦粘膜 为等密度 增强后强化明显 鼻及鼻窦正常CT 上颌窦 鼻泪管 翼腭窝 贵阳医学院影像医学系 1 2 3 4 1 前组筛窦2 鸡冠 筛骨垂直板 3 后组筛窦4 蝶窦 贵阳医学院影像医学系 冠状位 三 MRI鼻 气道呈低信号 鼻甲粘膜T1WI等信号 T2WI高信号 增强明显强化 冠状面显示鼻甲与鼻道的关系最好 鼻窦 窦腔内气体及窦壁骨皮质均呈黑色 二者很难区分 鼻窦主要由中等信号的粘膜层衬托显示 冠状面显示眶底 筛窦及上颌窦底清楚 上颌窦 窦腔内气体及窦壁骨皮质均呈黑色 二者很难区分 鼻窦主要由中等信号的粘膜层衬托显示 正常鼻及鼻窦 冠状面 冠状面显示鼻甲与鼻道的关系 眶底 筛窦及上颌窦底较清楚 正常MRI额窦 蝶窦冠状位 鼻腔及鼻窦常见疾病 恶性肿瘤 上颌窦癌腺样囊性癌腺癌淋巴瘤嗅神经母细胞瘤横纹肌肉瘤转移瘤 炎性病变 化脓性鼻窦炎真菌性鼻窦炎鼻息肉 鼻窦囊肿 鼻窦粘膜下囊肿鼻窦粘液囊肿牙源性囊肿 良性肿瘤 内翻乳头状瘤血管瘤骨瘤骨化性纤维瘤 是指鼻窦黏膜的化脓性炎症 包括急性化脓性鼻窦炎 慢性化脓性鼻窦炎 临床上以慢性化脓性鼻窦炎居多 慢性化脓性上颌窦炎 筛窦炎发病率最高 化脓性鼻窦炎 鼻窦炎的易患因素 解剖变异 鼻中隔偏曲 气化中鼻甲等 鼻外伤异物或肿物鼻息肉 鼻窦炎易患因素 吸烟 粘液分泌 纤毛运动 粘液纤毛功能 儿童鼻窦炎患病率 鼻窦炎易患因素 游泳 化学物质污染水 含细菌 真菌及其他变应原 遗传因素及全身性疾病 原发和继发免疫缺陷及免疫球蛋白缺陷 IgG 亚群缺陷囊性纤维病 Cysticfibrosis CF 原发纤毛功能不良综合征 R 鼻窦炎病理 急性期 主要病理变化为粘膜充血水肿 炎细胞浸润 同时分泌大量分泌物 浆液性 粘液性及脓性 少部分还可并发骨髓炎或眶内及颅内炎症 慢性期 主要有粘膜肥厚或息肉样变 也可能发生粘膜萎缩 鼻内镜检查 清楚 准确 检查 CT扫描 必要手段 急性化脓性鼻窦炎 从时间上定义为 鼻窦炎症状 如头痛 鼻塞 脓鼻涕等持续存在 成人8周以内 儿童12周以内 多继发于急性鼻炎 鼻窦粘膜的急性化脓性感染 致病菌 多数为混合感染 化脓性球菌多见 其次为杆菌以及厌氧菌 症状 鼻塞 脓涕 嗅觉减退 头痛 急性 慢性蝶窦炎 早晨轻 午后重 慢性筛窦炎 较轻 急性上颌窦炎 晨起轻 午后重 慢性额窦炎 前额部痛 周期性发作 晨起 渐重 午后渐轻 晚间消失 慢性蝶窦炎 早晨轻 午后重 不同鼻窦炎头痛的鉴别 部位 时间 性质 合并症 面颊部皮下气肿或感染 眶内气肿或感染 翼腭窝感染 气栓 平片 窦腔广泛均匀密度增高 有时窦腔内见气液平面 影像表现 CT 鼻窦密度增高骨壁破坏脓肿并发症 急性鼻窦炎 窦腔密度增高 急性鼻窦炎 骨质破坏 急性鼻窦炎 面颊部皮下气肿及感染 骨质破坏 筛窦异物伴急性感染 慢性化脓性鼻窦炎 包括复发性急性鼻窦炎和慢性鼻窦炎 成人慢性鼻窦炎临床及放射学标准是 症状和体征持续8周或复发性急性鼻窦炎每年发作4次以上 每次至少持续10天 药物治疗4周后无急性感染 但CT异常持续存在 儿童标准 症状和体征持续12周或复发性急性鼻窦炎每年发作6次以上 每次至少持续10天 药物治疗4周后无急性感染 但CT异常持续存在 临床表现 全身症状局部症状 五大症状 脓涕鼻塞头痛不一定有 若有也不如急性者严重嗅觉减退或消失视力障碍急性发作时与急性鼻窦炎相似 型 单纯型鼻窦炎 期 局限性单个鼻窦慢性炎症 期 前组鼻窦炎和 或波及部分后组筛窦 期 全组鼻窦炎 型 鼻窦炎伴有鼻息肉 期 局限性单个鼻窦慢性炎症伴单发息肉 期 前组鼻窦炎和 或波及部分后组筛窦伴多发息肉 期 全组鼻窦炎伴多发息肉 型 全组鼻窦炎伴多发性息肉和 或窦壁骨质增生 慢性鼻窦炎临床分型 分期 对病变程度和范围的了解必须依靠鼻窦CT扫描鼻窦CT扫描所见是鼻窦炎 鼻息肉分型分期的基础术前CT扫描对判断鼻窦炎行鼻内窥镜手术预后有重要参考价值 CT对鼻窦炎分型分期的价值 影像表现 平片 窦腔粘膜环状增厚 窦壁骨质吸收 边缘模糊 肉芽组织增生或伴息肉样变时可见半圆状或不规则状肿物突入窦腔 窦壁骨质反应硬化及腔内骨增生隔嵴形成 慢性鼻窦炎 平片改变 CT 粘膜增厚粘膜囊肿骨质改变 吸收或硬化肥厚并发症 慢性鼻窦炎 黏膜改变 轻度增厚 2 5mm中度增厚 5 10mm重度增厚 超过10mm 慢性鼻窦炎 黏膜囊肿 慢性鼻窦炎 积液 鼻窦骨壁增生 长期慢性炎症刺激儿童期致鼻窦发育不良和窦腔狭小骨炎的范围与感染的次数和病史的长短有关分为硬化和肥厚硬化是骨的细密化 多见于蝶窦和上颌窦肥厚是骨壁的增厚 鼻窦炎 骨质改变 颅底骨质硬化 鼻窦炎 骨质增生 骨质增生 肥厚 鼻窦炎 骨质改变 骨髓炎 骨质吸收 变薄 破坏 鼻窦炎 骨质增生及脑膜炎 鼻窦炎 骨质增生及脑膜炎 鼻窦炎并发症 眶内并发症眶内炎性水肿眶壁骨膜下脓肿眶内蜂窝织炎球后视神经炎 颅外并发症 眶内炎性水肿 急性鼻窦炎继发眶骨膜下脓肿 蝶窦炎 眶尖综合症 鼻窦炎 眶尖综合症 颅内并发症硬膜外脓肿硬膜内脓肿海绵窦血栓性静脉炎化脓性脑膜炎脑脓肿 形成与慢性感染 变态反应 血管运动性鼻炎和囊性纤维化有关 也与阿司匹林不耐受有关 由于粘膜水肿和增生形成 伴有粘膜下液体聚集最常见是中鼻道和筛窦可分为水肿型 腺泡型和纤维型临床表现 持续性鼻阻 脓涕 复发鼻窦炎和 或头痛 鼻息肉 鼻息肉平片及CT表现 平片 无特征 可有鼻腔 鼻窦透光度下降CT 单侧或双侧鼻腔 鼻窦软组织团块影 呈软组织密度息肉生长处骨壁吸收少数骨壁增生硬化病变轻度增强 鼻腔 鼻窦多发结节影 慢性多发鼻窦炎鼻息肉 常见曲霉菌其他毛霉菌白色念株菌孢子菌 真菌性鼻窦炎的病原菌 真菌性鼻窦炎 真菌性鼻窦炎的病因 1 解剖因素中鼻道狭窄 阻塞 导致黏膜肿胀 窦口阻塞 黏膜传输功能下降 窦腔通气减少 pH降低 有利于真菌生长 真菌性鼻窦炎的病因 2 机体免疫力下降糖尿病酮症酸中毒抗肿瘤药物 放疗长期应用激素或广谱抗生素器官移植HIV病人 真菌性鼻窦炎的病因 3 环境因素外界环境 湿热气候 长期接触土壤 花盆 家禽局部环境 鼻腔 鼻窦通气受阻 窦腔分泌物潴留 局部慢性炎症 同侧上列牙有病变 糖尿病酮症酸中毒 侵袭性真菌性鼻窦炎急性或爆发性慢性或无痛性非侵袭性真菌性鼻窦炎真菌球变应性真菌性鼻窦炎 分类 急性爆发性真菌性鼻窦炎 临床表现 早期 发热 乏力 面部疼痛和视力减退 若播散到眶内 出现复视和视力丧失 进一步侵犯到中枢神经 出现头痛 乏力甚至昏迷 某些神经体征出现 如偏瘫 面部坏死或鼻部畸形等 提示预后较差 可于数小时至数天内发生死亡 CT 早期 鼻窦黏膜增厚 通常没有气 液平面 与非侵袭性相似 晚期 鼻腔 鼻窦 眼眶及颅底广泛骨质破坏 MRI 对评价重要血管 包括颈动脉 海绵窦 的早期改变和颅内侵犯有意义 急性爆发性真菌性鼻窦炎 急性爆发性真菌性鼻窦炎 死亡率高达50 100 早期诊断和治疗