保险公司分支机构设立申请书.doc

附表保险公司分支机构设立申请书公司名称_填报日期_中国保险监督管理委员会制填报说明 一、保险公司可按申请书统一格式自行复制打印，也可用钢笔填写，字迹要清楚，所填内容必须真实。 二、“其他申请材料”须连同本申请书一并递交。 三、此表一式三份。保险公司分支机构设立申请表公司名称（印章）： 一、公司基本情况开业时间组织形式注册资本或出资额注册地址法定代表人总经理或负责人联系人联系电话E-MAIL通讯地址及邮编现有分支机构情况申申请前一年业务经营及接受行政处罚情况负责人（签字）：年 月 日二、拟设分支机构情况拟定名称拟设立地点三、其他需要提交的申请材料1、业务经营范围2、三年业务发展规划和市场分析3、筹建负责人情况介绍4、计算机设备方案及拟定的办公地点5、中国保监会要求提交的其他材料说明：1、请填表人认真、准确填写，并加盖单位有效公章；2、其他申请材料须连同本表一并递交。保险公司分支机构开业申请书公司名称_填报日期_中国保险监督管理委员会制填报说明 一、保险公司可按申请书统一格式自行复制打印，也可用钢笔填写，字迹要清楚，所填内容必须真实。 二、“其他申请材料”须连同本申请书一并递交。 三、此表一式三份。保险公司分支机构开业申请表公司名称（印章）： 一、申请开业分支机构情况机构名称联系人联系电话E-MAIL分支机构筹建情况说明二、其他需要提交的申请材料1、业务经营范围2、机构负责人情况介绍（个人简历、学历学位证明、身份证或护照复印件）3、办公场所及有关证明4、计算机设备配置情况5、内部机构设置6、从业人员情况7、中国保监会要求提交的其他材料说明：1、请填表人认真、准确填写，并加盖单位有效公章；2、其他申请材料须连同本表一并递交。保险公司分支机构撤销申请书 公司名称_ 填报日期_中国保险监督管理委员会制填报说明 一、保险公司可按申请书统一格式自行复制打印，也可用钢笔填写，字迹要清楚，所填内容必须真实。 二、“其他申请材料”须连同本申请书一并递交。 三、此表一式三份。保险公司分支机构撤销申请表公司名称（印章）： 一、申请撤销分支机构情况机构名称注册地址联系人联系电话E-MAIL二、需要提交的申请材料1、变更原因说明2、变更后善后事宜的处理情况3、总公司意见书4、中国保监会要求提交的其他材料说明：1、请填表人认真、准确填写，并加盖单位有效公章；2、其他申请材料须连同本表一并递交。江西省保险公司营销服务部设立申报表申报公司营销服务部名称地 址营销服务部营业范围（在内打）对营销员开展培训及日常管理； 收取营销员代收的保险费、投保单等单证； 分发保险公司签发的保险单、保险收据等相关单证；经公司核保，可以打印保单； 经公司授权，可以从事 险种的查勘理赔拟任负责人基本情况姓名性别出生年月学历从事经济或金融工作年限大专申报公司意见 （公司盖章） 年 月 日备注1、申报公司指保险公司或者其分支机构；2、本表一式三份，审核后两份退保险公司，一份保监办存档。受理日期年 月 日受理人审核意见（审核机关盖章）年 月 日 江西省保险公司营销服务部变更事项申报表申报机构（盖章）：事项申请更改内容 （全填）申请更改内容 （未更改事项不填）营销服务部名称地址营销服务部营业范围（在内打)对营销员开展培训及日常管理；对营销员开展培训及日常管理；收取营销员代收的保险费、投保单等单证；收取营销员代收的保险费、投保单等单证；分发保险公司签发的保险单、保险收据等相关单证；分发保险公司签发的保险单、保险收据等相关单证；接受客户的咨询和投诉；接受客户的咨询和投诉；经公司核保，可以打印保单；经公司核保，可以打印保单；经公司授权，可以从事人寿保险、健康险、意外险险种的查勘理赔。经公司授权，可以从事 险种的查勘理赔。负责人姓 名性 别出生年月姓名性别出生年月学 历从事经济或金融工作年限学历从事经济或金融工作年限撤销理由审核意见省级分公司意见：保监办意见：本表于 年 月 日受理，经审核：（公司盖章）（保监办盖章）年 月 日 年 月 日营销服务部申报一览表申报机构名称：申报日期： 年 月 日序号营销服务部名称地址负责人申报事项（在相应事项栏内打）备注设立变更名称变更地址变更负责人变更营业范围2345 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 江西省保险公司高级管理人员任职资格申请表拟任人姓名 公司 名称 填报 日期 中国保险监督管理委员会制姓名性别民族出生年月政治面貌国籍护照号码身份证号学历专业学位毕业院校毕业时间参加工作时间技术职称授予部门评审时间联系电话家庭住址是否有国外居留权现任工作单位现任职务核准文号现分管部门客户服务部拟调工作单位拟任职务学习经历起止年月院校专业毕（结/肆）业脱产/在职培训经历起止年月举办单位培训内容证书名称社会兼职情况工作经历起止年月工作单位及部门职务奖惩情况家庭成员及主要社会关系称谓姓名政治面貌工作单位及岗位备注熟悉何种专业技术及特长主要工作业绩任免理由申请机构意见负责人签字 单位公章 年 月 日中国保监会或派出机构意见保险代理机构设立申请表工商管理部门核准机构名称组织形式注册资本(或出资额)住所高级管理人员基本情况姓名拟任职务联系电话员工人数持资格证书人数法人股东基本情况名称出资额出资比例法人代表签字自然人股东基本情况姓名出资额出资比例股东签字委托代理人姓名性别联系电话真实性声明郑重声明,呈交的所有材料均属实,如有虚假或隐瞒,承担相应法律责任。 股东及委托代理人签名：注：一、本表需附以下材料：(1)全体股东、发起人或全体出资人指定的代表或共同委托代理人的证明;(2)可行性报告;(3)公司章程或合伙协议;(4)自然人股东、发起人或合伙人的身份证明复印件,非自然人股东、发起人的营业执照副本复印件及加盖财务印章的最近三年财务表报;(5)具有法定资格的验资机构出具的验资证明、资本金入帐原始凭证复印件;(6)企业名称预先核准通知书复印件;(7)内部管理制度;(8)拟任高级管理人员任职资格材料;(9)住所证明;(10)计算机设备方案等。二、本表填写内容须用计算机格式打印,签名处须本人签名。三、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。四、本表一式两份，报申报机构住所所在地保监局。保险代理机构分支机构设立申请表本机构基本情况工商管理部门核准机构名称工商注册时间住所法定代表人联系电话总经理(或负责人)联系电话员工人数持资格证书人数已设分支机构数量注册资本(或出资额)拟设分支机构基本情况名称地址负责人联系电话是否需要增资增资金额本机构及其分支机构是否受过保险监管部门以及工商、税务等部门的行政处罚，是否正在接受检查。是否真实性声明郑重申明,呈交的所有材料均属实,如有虚假或隐瞒,承担相应法律责任。机构盖章:注:本表需附以下材料:一、(1)董事会或全体合伙人关于设立分支机构的决议; (2)拟设分支机构内部管理架构;(3)会计师事务所出具的保险中介机构上一会计年度的审计报告;(4)本机构上一年接受工商、税务等部门监督检查情况的说明及有关附件;(5)拟任主要负责人的简历及相关证明材料;(6)营业场所使用权或所有权的证明文件;(7)需要增加资本金的,须具有法定资格的验资机构出具的验资证明、资本金入帐原始凭证复印件;(8)法人机构营业执照复印件;(9)已设分支机构名称、地址、负责人、工商注册时间及最近设立的分支机构营业执照复印件;(10)如受过行政处罚,需提供有关行政处罚书复印件。二、本表填写内容须用计算机格式打印,签名(盖章)处须本人签名(或单位盖章)。三、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。四、本表本表一式两份，报申报机构住所所在地保监局。保险代理机构申请设立委托书受托人基本情况姓名联系电话性别传 真身份证件名称身份证件号码E-mail工作单位通讯住址邮政编码受托人职责受托人代表全体投资人，全权办理申请设立保险代理机构相关事宜：1、报送设立申请材料；2、领取受理通知书；3、领取行政许可决定书；4、办理保险监管部门要求的相关事宜。法人股东签章自然人股东签名注：1、法人股东签章处要求加盖本单位公章，不得使用部门章；自然人股东签名处要求本人签名。2、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码；3、受托人变更需及时到保险监管部门变更委托书；4、本表报申报机构住所所在地保监局。保险代理机构变更事项申请表本机构基本情况工商管理部门核准机构名称工商注册时间住所法定代表人联系电话总经理（负责人）联系电话员工人数持资格证书人数已设分支机构数量注册资本(或出资额)变更事项变更事项名称变更内容说明变更前情况变更后情况注：1、保险代理机构下列变更事项须经批准:变更注册资本或出资额，变更组织形式，分立或合并； 2、提交的其他材料以保险中介机构监督管理规定为准；3、填写内容须用计算机格式打印；4、须加盖印章方为有效；5、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码；6、本表本表一式两份，报机构住所所在地保监局。保险公估机构设立申请表工商管理部门核准机构名称组织形式注册资本(或出资额)住所高级管理人员基本情况姓名拟任职务联系电话员工人数持资格证书人数法人股东基本情况名称出资额出资比例法人代表签字自然人股东基本情况姓名出资额出资比例股东签字委托代理人姓名性别联系电话真实性声明郑重声明,呈交的所有材料均属实,如有虚假或隐瞒,承担相应法律责任。股东及委托代理人签名：注：一、本表需附以下材料：(1)全体股东、发起人或全体出资人指定的代表或共同委托代理人的证明;(2)可行性报告;(3)公司章程或合伙协议;(4)自然人股东、发起人或合伙人的身份证明复印件,非自然人股东、发起人的营业执照副本复印件及加盖财务印章的最近三年财务表报;(5)具有法定资格的验资机构出具的验资证明、资本金入帐原始凭证复印件;(6)企业名称预先核准通知书复印件;(7)内部管理制度;(8)拟任高级管理人员任职资格材料;(9)住所证明;(10)计算机设备方案等。二、本表填写内容须用计算机格式打印,签名处须本人签名。三、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。四、本表一式两份，申报机构住所所在地保监局和保监会各一份。保险公估机构分支机构设立申请表本机构基本情况工商管理部门核准机构名称工商注册时间住所法定代表人联系电话总经理(或负责人)联系电话员工人数持资格证书人数已设分支机构数量注册资本(或出资额)拟设分支机构基本情况名称地址负责人联系电话是否需增资增资金额本机构及其分支机构是否受过保险监管部门以及工商、税务等部门的行政处罚，是否正在接受检查。是否真实性声明郑重申明,呈交的所有材料均属实,如有虚假或隐瞒,承担相应法律责任。机构盖章:注:本表需附以下材料:一、(1)董事会或全体合伙人关于设立分支机构的决议; (2)拟设分支机构内部管理架构;(3)会计师事务所出具的保险中介机构上一会计年度的审计报告;(4)本机构上一年接受工商、税务等部门监督检查情况的说明及有关附件;(5)拟任主要负责人的简历及相关证明材料;(6)营业场所使用权或所有权的证明文件;(7)需要增加资本金的,须具有法定资格的验资机构出具的验资证明、资本金入帐原始凭证复印件;(8)法人机构营业执照复印件;(9)已设分支机构名称、地址、负责人、工商注册时间及最近设立的分支机构营业执照复印件;(10)如受过行政处罚,需提供有关行政处罚书复印件。二、本表填写内容须用计算机格式打印,签名(盖章)处须本人签名(或单位盖章)。三、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。四、本表一式两份，机构住所所在地保监局和保监会各一份。保险公估机构申请设立委托书受托人基本情况姓名联系电话性别传 真身份证件名称身份证件号码E-mail工作单位通讯住址邮政编码受托人职责受托人代表全体投资人，全权办理申请设立保险公估机构相关事宜：1、报送设立申请材料；2、领取受理通知书；3、领取行政许可决定书；4、办理保险监管部门要求的相关事宜。法人股东签章自然人股东签名注：1、本表一式两份，申报机构住所所在地保监局和保监会各一份。2、法人股东签章处要求加盖本单位公章，不得使用部门章；自然人股东签名处要求本人签名。3、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。4、受托人变更需及时到保险监管部门变更委托书。保险公估机构变更事项申请表本机构基本情况工商管理部门核准机构名称工商注册时间住所法定代表人联系电话总经理（负责人）联系电话员工人数持资格证书人数已设分支机构数量注册资本(或出资额)变更事项变更事项名称变更内容说明变更前情况变更后情况注：1、保险公估机构下列变更事项须经批准:变更注册资本或出资额，变更组织形式，分立或合并； 2、提交的其他材料以保险中介机构监督管理规定为准；3、填写内容须用计算机格式打印；4、须加盖印章方为有效；5、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码；6、本表一式两份，机构住所所在地保监局和保监会各一份。保险经纪机构设立申请表工商管理部门核准机构名称组织形式注册资本(或出资额)住所高级管理人员基本情况姓名拟任职务联系电话员工人数持资格证书人数法人股东基本情况名称出资额出资比例法人代表签字自然人股东基本情况姓名出资额出资比例股东签字委托代理人姓名性别联系电话真实性声明郑重声明,呈交的所有材料均属实,如有虚假或隐瞒,承担相应法律责任。股东及委托代理人签名：注：一、本表需附以下材料：(1)全体股东、发起人或全体出资人指定的代表或共同委托代理人的证明;(2)可行性报告;(3)公司章程或合伙协议;(4)自然人股东、发起人或合伙人的身份证明复印件,非自然人股东、发起人的营业执照副本复印件及加盖财务印章的最近三年财务表报;(5)具有法定资格的验资机构出具的验资证明、资本金入帐原始凭证复印件;(6)企业名称预先核准通知书复印件;(7)内部管理制度;(8)拟任高级管理人员任职资格材料;(9)住所证明;(10)计算机设备方案等。二、本表填写内容须用计算机格式打印,签名处须本人签名。三、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。四、本表一式两份，申报机构住所所在地保监局和保监会各一份。保险经纪机构分支机构设立申请表本机构基本情况工商管理部门核准机构名称工商注册时间住所法定代表人联系电话总经理(或负责人)联系电话员工人数持资格证书人数已设分支机构数量注册资本(或出资额)拟设分支机构基本情况名称地址负责人联系电话是否需增资增资金额本机构及其分支机构是否受过保险监管部门以及工商、税务等部门的行政处罚，是否正在接受检查。是否真实性声明郑重申明,呈交的所有材料均属实,如有虚假或隐瞒,愿承担相应法律责任。机构盖章:注:本表需附以下材料:一、(1)董事会或全体合伙人关于设立分支机构的决议; (2)拟设分支机构内部管理架构;(3)会计师事务所出具的保险中介机构上一会计年度的审计报告;(4)本机构上一年接受工商、税务等部门监督检查情况的说明及有关附件;(5)拟任主要负责人的简历及相关证明材料;(6)营业场所使用权或所有权的证明文件;(7)需要增加资本金的,须具有法定资格的验资机构出具的验资证明、资本金入帐原始凭证复印件;(8)法人机构营业执照复印件;(9)已设分支机构名称、地址、负责人、工商注册时间及最近设立的分支机构营业执照复印件;(10)如受过行政处罚,需提供有关行政处罚书复印件。二、本表填写内容须用计算机格式打印,签名(盖章)处须本人签名(或单位盖章)。三、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。四、本表一式两份，机构住所所在地保监局和保监会各一份。保险经纪机构申请设立委托书受托人基本情况姓名联系电话性别传 真身份证件名称身份证件号码E-mail工作单位家庭住址邮政编码受托人职责受托人代表全体投资人，全权办理申请设立保险经纪机构相关事宜：1、报送设立申请材料；2、领取受理通知书；3、领取行政许可决定书；4、办理保险监管部门要求的相关事宜。法人股东签章自然人股东签名注：1、本表一式两份，申报机构住所所在地保监局和保监会各一份。2、法人股东签章处要求加盖本单位公章，不得使用部门章；自然人股东签名处要求本人签名。3、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。4、受托人变更需及时到保险监管部门变更委托书。保险经纪机构变更事项申请表本机构基本情况工商管理部门核准机构名称工商注册时间住所法定代表人联系电话总经理（负责人）联系电话员工人数持资格证书人数已设分支机构数量注册资本(或出资额)变更事项变更事项名称变更内容说明变更前情况变更后情况注：1、保险经纪机构下列变更事项须经批准:变更注册资本或出资额，变更股东或合伙人，变更股权结构或出资比例，变更组织形式，分立或合并； 2、提交的其他材料以保险中介机构监督管理规定为准；3、填写内容须用计算机格式打印；4、须加盖印章方为有效；5、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码；6、本表一式两份，机构住所所在地保监局和保监会各一份。保险中介机构高级管理人员任职资格申请表姓 名 ： 拟 任 职 务 ：机 构 名 称（印章）：申 请 日 期：中国保险监督管理委员会姓 名性 别民族照片出生年月政 治面 貌国籍身 份 证件 名 称身份证件号码护照号码是否有国外居留权学 历学 位技术职称授予部门持有保险中介从业基本资格证书名称证书编号办公电话移动电话传 真E-MAIL通讯地址邮 编现工作单位现任职务拟任职单位拟任职务学习经历起止年月毕业学校专 业脱产/在职培训经历起止年月培训内容培训单位培训证书工作经历起止年月工作单位、部门职 务工作业绩及奖惩情况申报事项申报事项保险中介机构拟任高级管理人员应如实申报如下事项，在“是”或“否”后填“”。如有必要，可另附书面材料对有关事项作出说明。一、不得担任保险中介机构高级管理人员的各种情形：（一）曾因犯有贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产罪或破坏社会经济秩序罪，被判处刑罚，执行期满未逾五年，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾五年；是（ ） 否（ ）（二）担任因违法被吊销营业执照的或因经营不善破产清算的公司、企业的高级管理人员，且负有个人责任或直接领导责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年；是（ ） 否（ ）（三）担任因违法被吊销营业执照的公司、企业的法定代表人，且负有个人责任的，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年；是（ ） 否（ ）（四）个人所负数额较大的债务到期未清偿；是（ ） 否（ ）（五）曾被金融监管机构决定在规定期限内不得在金融机构担任高级管理职务，期限未届满；是（ ） 否（ ）（六）被保险监管机构宣布禁止进入保险业；是（ ） 否（ ）（七）正在接受司法机关、纪检或监察部门审查；是（ ） 否（ ）（八）作为拟任的总经理、副总经理或主要负责人在保险公司、其他保险中介机构或存在潜在利益冲突的机构中兼职；是（ ） 否（ ）二、其他应向保险监管机构进行申报的各种情形：（一）曾受过其他刑事处罚；是（ ） 否（ ）（二）曾接受过司法机关、纪检或监察部门审查；是（ ） 否（ ）（三）曾因从业违法违规行为被金融监管机构实施其他行政处罚;是（ ） 否（ ） （四）曾受到原工作单位的纪律处分，或因个人经济问题、品行问题被原工作单位辞退、开除或解除职务； 是（ ） 否（ ）（五）曾受到自律组织的惩戒；是（ ） 否（ ）（六）曾对重大工作失误或经济案件负有个人责任或直接领导责任；是（ ） 否（ ）（七）曾对保险公司、保险中介机构的违规行为负有个人责任或直接领导责任；是（ ） 否（ ）（八）曾存在恶意不履行数额较大的债务等不诚信行为；是（ ） 否（ ）（九）未妥善解决因离开原工作单位产生的各种问题；是（ ） 否（ ）（十）还存在其他影响保险监管机构进行任职资格审查、应予申报的情形是（ ） 否（ ）备注4申申请人应提交的其他材料（一） 关于进行任职资格审核的请示（二）董事会或全体合伙人的决议或其他聘任文件；（三）拟任高级管理人员身份证明、学历证书、资格证书复印件；（四）除董事长外的拟任高级管理人员从原单位辞职的证明作为保险中介机构拟任高级管理人员，本人保证所提交的所有高级管理人员任职资格审查材料真实、合法，并将为此承担一切法律责任。 声明人签名： 时 间：注：1、填写内容须用计算机依格式打印；2、培训经历是指三个月以上的各类培训；3、须加盖印章方为有效。保险代理从业人员基本资格考试报名表编号： （ 年 次）姓名性别出生年月民族身份证件号学历毕业学校报名方式个人集体（注明拟属保险公司）通讯地址电 话邮 编有关事项说明（一） 被判处刑罚，执行期满未逾五年（过失犯罪的除外） 有（ ），