如何提高胎盘早剥的早期诊断率（附30例分析）.doc

如何提高胎盘早剥的早期诊断率（附30例分析）作者：杨沁蕾单位：江苏省常熟市第一人民医院妇产科，江苏 常熟 215500【关键词】 胎盘早剥 分娩 早期诊断率妊娠二十周后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离称胎盘早剥。它是妊娠晚期的严重并发症，起病急发展快，处理不及时会危及母儿生命。近年来对典型的胎盘早剥我们已能及时地诊断治疗，防止并发症发生，尽可能地保障母婴健康。但对不典型的早期或隐性的胎盘早剥，往往不能引起足够重视，在诊断方面存在着一定的缺陷。所以，回顾我院近几年来的胎盘早剥病例，考虑如何提高胎盘早剥的早期诊断率，降低孕产妇及围生儿的死亡率，是当前需要解决的问题。1 临床资料 2002年2007年4月，我院的总分娩数为10373例，胎盘早剥为30例，发病率为0.28%，平均年龄2035岁。初产妇22例，经产妇8例；早产11例；自然分娩7例，剖宫产18例。1.1 病因：妊高症6例，外伤2例，子宫畸形1例，胎膜早破4例，脐带缠绕2例。1.2 诊断1：I度：胎盘剥离面积小，患者无腹痛或轻微腹痛，腹部子宫软，大小与孕周相符，胎心正常，产后见胎盘母体面有凝血块压迹。II度：胎盘剥离面三分之一左右，主要症状为突然发生的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，子宫大于妊娠周数，胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎儿存活。III度：胎盘剥离面超过二分之一，可出现休克症状。腹部检查见子宫硬如板状，于宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。在本组中，有10例属于I度，占33.3%；II度有13例，占43%；III度有4例，占10%；有1例生命体征平稳转上级医院；有2例保胎治疗后治愈出院。1.3 预后：孕产妇无死亡。子宫胎盘卒中3例，2例胎儿死亡行剖宫取胎，1例死胎顺娩，1例死产，1例有产后出血并发症。2 讨论 从以上数据不难看出，III度的胎盘早剥占总发病率的77%；产前诊断20例，10例为产后发现胎盘血块压迹而确诊，产前确诊率为66.7%。所以，防止胎盘早剥的发生，加强早期诊断是必要的。2.1 加强孕产期检查：近年来我国孕产妇保健事业发展很快，各地均加强了围产期检查，及各种高危妊娠的监护治疗。对有妊高症、慢性高血压、慢性肾脏疾病，以及全身血管病等容易引起胎盘早剥并发症的更应积极治疗。目前我市外地人口占很大比例，须加强孕期宣教，提高流动人口的产前检查率，及早发现妊娠合并症，可预防胎盘早剥的发生。在本组病例中，有3例妊高症未曾产检，引起胎盘早剥；1例以死胎入院。2.2 重视临床表现及体征：对典型的胎盘早剥症状——持续性腹痛、阴道流血、强直性宫缩等往往得到重视，但III度胎盘早剥症状并不明显。本组病例中，有10例产前无特殊临床表现，2例自然破膜后发现血性羊水，B超均未提示异常，但产后均发现胎盘母体面有血块压迹。有1例患者曾因腹胀来院就诊，常规产检未见异常，胎儿监护NST反应型，B超无早剥征象，离院2d后再次就诊，患者仍感腹胀，B超提示：死胎、胎盘早剥，立即行剖宫取胎，患者预后良好。此类病例，应引起重视，重视患者的主诉，短时间内复查胎儿监护，及动态观察孕妇生命体征变化，认真检查子宫与正常孕周是否相符，子宫底是否升高，胎盘附着处有无压痛，宫缩是否有间歇，如能注意到以上几点，应能避免不良后果。同时，有的孕妇主诉上腹痛、恶心、呕吐、心前区疼痛，也应引起警惕。1例早产患者以上腹不适入院，检查后B超提示胎盘早剥，立即急诊手术，术中发现胎盘3/5早剥面，术后患者愈后良好，新生儿转儿科治疗。所以，对孕妇突然发生的腹痛应引起重视，要与内外科疾病、早产、正常宫缩相鉴别，对可疑早产用宫缩抑制剂治疗效果不佳者，要提高警惕。本组中9例以早产入院的患者，产前B超诊断3例，其余6例均为顺产后检查胎盘后发现。2.3 胎儿监护对胎盘早剥的诊断意义：一般III度胎盘早剥，胎儿监护往往无异常发现。但当剥离面积逐渐增大时，胎监图像中就可能出现胎心基线变化，或基线变异度减小。本组中有3例因“胎儿宫内窘迫”行剖宫产，术中发现胎盘早剥，剥离面小于三分之一。由此可见，仔细动态观察胎监图像有助于早剥的诊断。2.4 B超的诊断作用：B超检查是确认胎盘早剥的重要手段，能迅速提示早剥位置、范围和程度。早剥的超声图像显示为胎盘与子宫壁间出现液性低回声区，胎盘异常增厚，及羊水内异常回声2。但III度胎盘早剥因剥离面积小、胎盘无增厚，或胎盘位于子宫后壁，B超诊断技术难度大。或胎盘厚，血块回声与副胎盘相混淆，B超不能予以诊断。同时，B超的诊断作用与超声医生的技术水平及经验也密切相关。本组中有11例胎盘早剥由B超确诊，B超检出率达37%。如能结合临床表现与动态观察，必要时反复超声检查，还将进一步提高胎盘早剥的早期诊断率。2.5 实验室检查的作用：包括全血细胞计数及凝血功能检查。有可疑患者血色素明显下降,凝血酶原时间、纤维蛋白原改变也应考虑早剥可能。肾功能及二氧化碳结合力检测也有助于诊断3。2.6 加强产时监护，提高助产技术：对于进入产程的孕妇，严密观察产程进展，有无异常变化，避免长时间仰卧位，防止静脉压升高，引起胎盘早剥。如产程中发现早剥现象，应尽早结束分娩。根据产妇及胎儿情况，决定分娩方式。防止早剥进一步加重，产生严重并发症。所以，如何降低胎盘早剥的发生率，降低母婴死亡率，关健在于重视产前检查，加强孕期保健，积极治疗妊娠并发症，加强产时监护，提高产科技术，及时发现胎盘早剥，及时处理。【参考文献】 1乐 杰.妇产科学M.第6版.北京：人民卫生出版社.2005:132.2张惜阴.实用妇产科学M.