血脂异常的诊断与治疗.doc

第二十七章 血脂异常血脂：包括胆固醇（Cholesterol）、甘油三酯（Triglycerides,TG）、脂肪酸（Fatty acid）和磷脂（Phospholipids），通常主要指血浆总胆固醇（Total cholesterol，TC）、和TG。脂质主要与蛋白质结合=脂蛋白的形式存在。血脂异常/dyslipidemia：实际指异常脂蛋白症（高脂蛋白症），包括血脂的含量和/或组分异常。临床以高TC血症、高TG血症、高LDL血症和低HDL血症多见。【病因分类和发病机制】（一） 病因分类1、临床分类：分原发性和继发性两类原发性血脂异常：遗传缺陷所致，又称为原发性家族性血脂异常。继发性血脂异常:系统性疾病所致。高TC血症主要见于糖尿病、肾病综合征、甲减和Cushing综合征等。高TG血症主要见于糖尿病未控制时、肾病综合征、肾衰透析者、肥胖者、糖原累积病、慢性乙醇中毒和长期雌激素治疗等。2、血脂谱分型 根据血浆脂蛋白谱的变化分五型：型：血浆乳糜微粒（chylomicrone,CM,）浓度升高，主要含TG，TC正常或轻度升高。见于家族性高CM血症/家族性高TG血症。型：可分为a血浆LDL升高，TG正常.bVLDL、LDL水平均升高，主要见于高TC血症/家族性高球蛋白血症。型：主要是血浆CM残粒和VLDL残粒增加，血浆TC和TG升高，见于家族性异常球蛋白血症。型：血浆VLDL增高，血浆TG升高，而TC正常或偏高。型：CM、VLDL(TG和TC)升主，但以TG升高为主，如混合型高TG血症。分型TCTGCMCMG残粒VLDLLDL备注-+NNN家族性高CM血症/家族性高TG血症aNNNNN高TC血症/家族性高球蛋白血症。bNNNNNNN家族性异常球蛋白血症-NNN高前球蛋白血症+NN混合型高TG血症 注：升高为注或明显升高；：升高；N=normal（二） 发病机制1、 获得性因素高脂饮食：常见体重增加：原发性肥胖及胰岛素抵抗为特征的代谢综合征是血浆TC、TG升高的常见原因。增龄：血浆TC随年龄而升高（原因：机体分解代谢下降，LDL受体活性降低）。雌激素缺乏：雌激素增加LDL分解。绝经后雌激素下降而TC升高。药物：长期应用激素、噻嗪类利尿药VLDL、LDL造成增多，TC、TG升高。2、 先天性因素脂蛋白酯酶是清除CM和VLDL的主要酶。脂蛋白酯酶缺乏家族性型高乳糜粒血症；活性下降型高脂蛋白血症。载脂蛋白B/apo-B基因突变家族性载脂蛋白B100缺陷症。apo-B基因、LDL受体突变家族性高TC血症和型高脂蛋白血症。3、 原发性因素型糖尿病未控制：高血糖LDL过度糖化和氧化 TC和GC升高；是糖尿病慢性血管病变的发病机制之一。甲减：肝脂蛋白酶合成VLDL清除减慢，伴IDL增多。胆道疾病：胆酸、TC排入胆道受阻TC、TG升高。肾脏疾病：VLDL、LDL、TC升高SLE:自身抗体与肝素结合，抑制脂蛋白酶活性VLDL清除减慢多发性骨髓瘤：异质蛋白抑制CM、VLDL的清除。【病理】一、 内脏组织：过多脂肪沉积，体积增大（如脂肪肝），镜下大量泡末细胞；二、 皮肤组织：脂质堆积可形成黄色瘤，内含大量吞噬脂质的巨噬细胞=泡末细胞、炎性细胞（早期）、成纤维细胞增生（晚期）；三、 动脉壁：内含大量含脂质的泡末细胞，后期形成纤维斑块，致血管硬化。【临床表现】 多数无临床表现，血生化检查时被发现。（一） 年龄和性别纯合子型家族性高TC血症：发病早，可10岁前出现冠心病，不及时治疗，多20岁死于MI; 脂蛋白酶缺陷症：表现为自幼发生的乳糜微粒血症综合症/chylomicronemia syndrome。家族型混合型血脂异常：多在成年后出现血脂异常。型高脂血症：少见于儿童及青少年月。家族性高TG血症：一般见于成年人。（二） 早发和迅速进展的心血管病家族性高TC血症：早发冠心病，伴或不伴其他血管病变。家族性载脂蛋白B100缺陷症：有1/3于60岁前发生冠心病，常合并高血压。型高脂蛋白血症：常伴下肢动脉病变。（三） 胰腺炎家族性脂蛋白酶缺陷症和家族性载脂蛋白C缺陷症：CM栓子阻塞胰腺毛细胞血管复发性胰腺炎。（四）黄色瘤扁平黄色瘤/眼睑黄色瘤：主要见于家族性高TC血症、家族性载脂蛋白B100缺陷症、型高脂蛋白血症、正常人。掌皱纹黄色瘤：型高脂蛋白血症。结节性黄色瘤：型高脂蛋白血症。结节疹性黄色瘤：高TG血症（重要线索）。多见四肢伸侧。疹性黄色瘤：家族性脂蛋白酶缺陷症和家族性载脂蛋白C缺陷所致的严重高TG血症。好发于躯体，如痤疮。肌腱黄色瘤：家族性高TC血症（四） 其他 早发性角膜弓：多见于家族性高TC/TG血症、家族性载脂蛋白B100缺陷症。 视网膜脂质症/lipemia retinalis：严重的高TG血症使富含TG的大颗粒脂蛋白沉积于眼底小动脉而产生. 脾肿大：TG沉积于脾网状内皮细胞引起肿大。 游走性关节炎：纯合子型家族性高TC血症，有一定自限性。 型高脂血症：常伴肥胖、糖尿病和甲减。【实验室和辅助检查】血脂异常主要靠实验室检查诊断，其中最主要的是血TC、TG测定，血浆apo-B、apo-A1对预测冠心病有一定意义。1、 血浆外观检查： 可判断CM含量。 血浆置于冰箱过夜，如见到“奶油样”顶层，而下层澄清CM增多。 型高脂血症：血浆澄清或轻度混浊。 型高脂血症：血浆混浊，可见模糊“奶油样”顶层（CM残粒）。 型高脂血症：无“奶油样”顶层。 型高脂血症：见“奶油样”顶层（CM残粒）。 家族性脂蛋白酶缺陷症和家族性载脂蛋白C缺陷症：新鲜血浆呈乳白色，置冰箱12小时，表面有一层白色漂浮物。2、 脂蛋白电泳 家族性脂蛋白酶缺陷症：CM增多 家族性高TC血症、型高脂血症：带增宽 型高脂血症：血浆分离出的VLDL进行琼脂糖电泳，出现带（重要诊断意义）。3、 超速离心 可分瓣CM、VLDL、IDL和HDL等组分。4、 脂蛋白代谢分析 略5、 基因突变检查及其他检查 脂蛋白酶、胆固醇酯化酶和合酶、LDL受体、apo-B等基因突变分析可明确血脂异常的分子原因。 家族性混合型血脂异常、家族性高TG血症：多伴有高胰岛素血症、糖耐量减低或高尿酸血症。 型高脂血症：常合并的糖尿病或甲减。【诊断】1、 血脂异常的诊断包括分类和病因诊断。病史、家族史、黄色瘤和眼底检查对本症有一定诊断意义。2、 确诊和分型依赖血脂测定的分析。3、 一般认为： 血浆TC大于5.2mmol/L(200mg/dl)可确诊为高TC血症； 血浆TG大于1.7mmol/L(150mg/dl)可确诊为高TG血症； HDL-C低于0.91mmol/L(35mg/dl)可确诊为低HDL-C血症； 型高脂血症：无CM且TG4.5mmol/L;计算出LDL-C=(TCHDL-CTG)/2.2,LDL-C大于3.64为升高；LDL-C/TG比值大于0.3可支持诊断(正常为0.2左右)。4、 各地测定方法不同，诊断标准略有差异。5、 血脂异常诊断明确后，进一并查清可能引起的并发症：动脉硬化、冠心病等。【鉴别】表7-27-1 常见血脂异常的鉴别诊断分 类原发性继发性高TC血症家族性高TC血症甲减、肾病综合征、糖尿病、Cushing综合征家族性载脂蛋白B100缺陷症高TG血症家族性高TG血症糖尿病（未控制时）、慢性乙醇中毒、雌激素治疗、肾病综合征、原发性肥胖、糖原累积病脂蛋白酶缺陷症家族性载脂蛋白C缺陷症特发性高TG血症高TC血症及高TG血症家族性混合型血脂异常甲减、肾病综合征、糖尿病高脂蛋白血症表7-27-2 四种原发性血脂异常症鉴别要点家族性高TC血症家族性高TC血症家族性混合型血脂异常型高脂蛋白血症早发冠心病+？+跟腱黄色瘤+-？掌纹黄色瘤-+结节性黄色瘤+-+载脂蛋白B生成过多-+LDL受体功能障碍+-+载脂蛋白E基因突变-+早发性高脂蛋白血症+-+【治疗】（一） 治疗目的和原则 目的：使血脂恢复正常，以降低冠心病及其他心血管事件的发生率。 原发性血脂异常的治疗主要措施：调整生活方式和饮食结构、调脂药物治疗、血浆净化治疗、手术治疗和基因治疗。 继发性血脂异常：主要治疗原发病，配合饮食和调脂药物治疗。表7-27-3 原发型血脂异常症的治疗方案与控制目标治疗前LDL-C（mmol/L）(mg/dl)冠心病危险因素（个）治疗方案LDL-C控制目标无冠心病:3.4-4.1(159)有/无一般治疗和饮食治疗3.4(130)4.1-4.9(160-189)0-1一般治疗和饮食治疗3.42一般治疗和饮食治疗、调脂药物4.9(190)0-1一般治疗和饮食治疗3.42一般治疗和饮食治疗、调脂药物3.4有冠心病:3.4(130)