如何减少腹腔镜胆囊切除术手术风险.doc

.如何减少腹腔镜胆囊切除术手术风险及并发症发生腹腔镜胆囊切除术(LC)是开展最早最广泛的微创手术，与开腹胆囊切除所遵循的外科治疗规范基本是一致的。由于腹腔镜本身的特殊性和术者的成长性，其适应证暂时受到一定局限。一、适应症与禁忌证 一)适应症l、有症状慢性结石性胆囊炎2、无症状结石性慢性胆囊炎但结石大、多或胆囊壁增厚且薄厚不一湖南省人民医院肝胆外科尹新民3、无症状胆囊息肉10mm4、有症状的胆囊息肉及其他良性隆起样病变5、萎缩性胆囊炎6、急性胆囊炎，发作时间72者。7、胆囊穿孔8小时，腹腔感染相对较轻二)禁忌证：1、合并急性梗阻性化脓性胆管炎，生命体征不稳定者。2、结石性急性胆囊炎有严重腹内感染者。3、合并急性坏死胰腺炎。4、Mirrzzi综合征型。5、疑有胆囊癌者。6、合并严重高危内科疾病。7、伴严重肝硬化，门脉高压症。8、伴有严重出血性疾病。9、妊娠期胆囊结石手术可能引起流产、早产等。10、麻醉禁忌证。二、腹腔镜胆囊切除围手术期准备 腹腔镜胆囊切除术术前准备包括如下方面。 1、全面细致的采集病史，了解病人的全身情况，尤其是影响手术的潜在危险因素更应重视。 1)心、肺、肝、肾功能情况 2)有无黄疸史 3)近期有无胰腺炎发作史 4)近期有无排石治疗史 5)有无血液性疾病史 6)有无传染性疾病史 7)既往腹部手术史 8)有无体内金属异物植入史 9)有无长期服用抗凝药物史，如阿司匹林 10)其他相关病史 2、术前常规实验检查，如三大常规、肝肾功能、凝血功能测定等。 3、术前常规胸片、心电图检查。 4、影像学检查 1) B超 2) 肝胆胰CT (必要时) 3） ERCP (必要时) 4） MRCP (必要时)5、对70岁以上高龄患者，或有心肺疾患者，术前宜作心肺功能检查，6、有内分泌、血液性等疾病有必要作相关检查，必要时应及时请有关专科会诊。各项生理指标尽可能在正常范围内。 总之，全面的病史收集、完善的术前检查，为术前正确诊断、手术难易评估、术中处理及术后治疗提供充分的依据，有助提高LC安全性。 7、术前预防性抗感染及对症支持治疗。 8、术前谈话 9、术前清洁皮肤及脐孔、必要时应灌肠、留置胃管;复杂LC手术时间较长，应置导尿管。10、 全麻术前用药 一般术前肌注阿托品和镇静药，但对老年病人、高血压病、冠心病等慎用阿托品，改用海俄辛等。三、手术医生资质要求（1）取得医师资格证书和医师执业证书；（2）具有普外主治医师专业技术职务以上专业技术职务任职资格，有5年以上的胆道外科手术经验，能独立完成各种常规胆道外科手术（3）在经过省级卫生部门认可的三甲医院腹腔镜（胆道外科）治疗相关专业不少于6个月的系统培训并考试、考核合格；（4）在三甲医院腹腔镜（胆道外科）治疗相关专业完成培训后半年内，在上级医师指导下继续在符合开展腹腔镜（胆道外科）治疗条件的医疗机构，作为术者至少完成与培训期间要求相同的病例数；（5）经2名具有腹腔镜胆道外科手术治疗技术资质、具有副主任医师专业技术职务以上任职资格的医师推荐；（6）在境外接受腹腔镜（胆道外科）治疗系统培训3个月或3个月以上的医师，具有培训机构出具的证明，并经相关考试、考核，可从事腹腔镜（胆道外科）治疗工作。四、基本腹腔镜手术器械要求必备的腔镜器械：10mm穿刺套管，5mm穿刺套管，5mm转换器，5mm剪刀，5-10mm腹腔镜分离钳，5-10mm抓钳，5-10mm钛夹钳，吸引冲洗器，标本袋等。五、腹腔镜胆囊切除术基本操作 (一)麻醉与体位全身麻醉、气管插管 体位: 仰卧位/截石位 头高足低右倾斜 (二)手术步骤 l、消毒和铺巾 2、建立CO2气腹 3、Trocar穿刺 (1)A点穿刺点(11mm)：该穿刺点为盲穿刺点，脐缘或脐孔内切口。 (2)B点穿刺(5.5-llmm)：术者主操作孔。一般在剑突下34cm上腹下正中线右旁2cm作为穿刺点，最佳穿刺点应该是经此套管进入的器械能在肝下缘垂直或接近垂直达到胆囊三角平面。 (3)C点穿刺(5.5mm)：术者左手协助操作孔。一般在右锁中线肋下23cm处，特殊病例应根据胆囊位置调整。 (4)D点穿刺(5.5mm)：助手操作孔。若术者采用三孔法LC，此孔无需穿刺。一般在右腋前线动肋下23cm置入。4、牵拉胆囊助手钳夹胆囊底向右外上方牵拉术者左手协助钳，牵拉胆囊壶腹部向右下方牵拉要求：胆囊蒂与胆总管主轴垂直，充分展开胆囊三角平面，不能牵拉过度使胆总管成角，以免肝外胆管损伤。5、解剖胆囊三角 在LC手术中是关键环节。 显露、确认胆总管、肝总管与胆囊管关系分离、钛夹闭/结扎胆囊管 : 胆囊管残端5mm，分离、钛夹闭/结扎胆囊动脉: 在胆囊颈淋巴结附近靠近胆囊小心分离胆囊动脉最安全，可避免损伤变异之右肝动脉和变异胆管。 在胆囊劲管结石嵌顿时，胆囊肿大，张力高，可在胆囊底切一小孔吸出部分胆汁减压以利手术操作。 在急性谈症、慢性胆囊结石嵌顿、慢性萎缩性胆囊炎或Mirrzzi综合征I型等情况，先直接解剖胆囊三角往往较困难，需将胆囊自胆囊床剥离下，解剖显露胆总管、肝总管后，再解剖胆囊三角更安全。6、剥离胆囊床距肝O.5cm切开胆囊浆膜层按照“由浅到深，避免挖洞”原则胆囊炎症重、胆囊床结构层次不清，宜紧贴胆囊壁电凝剥离，宁可分破胆囊也不可伤肝，必要时胆囊床残留部分胆囊组织再电灼处理胆囊粘膜。 三孔法LC，缺乏助手协助，最主要需解决显露和切割平面张力问题，在有限空间，利用“一器二用”即自行显露又独立操作，利用自然对抗力制造切割面张力而方便操作。 在分离胆囊时难免意外分破胆囊使胆汁或结石溢出，可用钛夹将破口钳闭7、取出胆囊脐部或剑突下戳孔是取出胆囊和结石的出口。拉出困难，纱布隔离下切开胆囊放出胆汁，将大结石咬碎再取出结石及胆囊。8、腹腔冲洗、腹腔引流 术中胆囊分破或胆囊三角炎症重，充分吸尽渗漏液，盐水反复冲洗至冲洗液清亮。术野污染严重或疑有胆囊床渗血、胆瘘、积液，应在肝下间隙安放引流管。9、解除气腹全面检查腹腔有无活动性出血、胆漏及付损伤。直视下逐个退出各器械及套管，最后退出腹腔镜及其套管。10、穿刺孔处理污染重者LC，“烟筒”效应难以避免穿刺孔污染、取胆囊时胆囊意外破裂或标本袋破裂，污染穿刺孔，处理：污染标本装入标本袋可预防穿刺孔感染穿刺孔消毒杀菌缝合腹膜后不予缝合皮下放置引流条，防止脂肪液化和切口感染。六、术后观察及处理 1、麻醉完全清醒后回病房 2、生命体征观察3、引流管管理一般术后引流量不超过50ml，为淡红色；引出新鲜血液，要高度警惕创面渗血、细小血管出血或胆囊动脉钛夹滑脱，超过300ml/h，宜再手术止血；引流管引出胆汁应考虑胆漏或十二指肠漏发生。除迷走胆管漏、胆囊管残端漏经通畅引流，数目可自行消失，其余原因一般需立即手术治疗。4、腹部情况观察 对非放置腹腔引流管LC，尤为重要。出现胆漏、出血及胃肠损伤，一般会24h内出现腹膜炎，少数病人出现胆漏，由于抗菌药物应用，不出现腹膜炎体征，仅表现腹胀，胃肠功能数日不恢复，极易延误诊治。及时诊断性腹腔穿刺，抽出胆汁是诊断胆漏最直接、最可靠的依据。5、术后有无黄胆一周内或数周内出现尿深黄、皮肤巩膜黄染，应高度怀疑肝外胆管损伤和胆道残石的可能，有必要作B超、CT、ERCP或MRCP检查以便早期诊断，早期处理。6、胃肠功能恢复和饮食要求多在术后24h内恢复。术后第一天可进流质，4周内宜食低脂易消化的食物。7、CO2气腹不良反应观察病人呼吸慢，PCO2升高等，应考虑高碳酸血症可能肩部酸痛、呕吐多是残存CO2刺激膈神经所致，对症治疗，一般24-48h即可自行消失。 8、鼓励病人半卧位，早期下床活动 七、腹腔镜胆囊切除术并发症及防治 (一)、胆总管残余结石 LC较为常见并发症，常发生以下情况： 采集病史不全面忽略过去黄疸史或胆源性胰脉炎或近期排石史。B超检查不准确。术中处理粗暴或处理程序欠妥，将结石挤入胆总管。术前术中若发现胆总管结石可疑征象者，应术前行CT、MRCF，或ERCPE或术中造影以明确诊断，明确诊断胆总管结石者，应行腹腔镜经胆囊管取石或胆总管切开取石术或EST。 (二)胆道损伤 胆道损伤是LC最常见并发症之一，其后果往往是灾难性的。胆道损伤类型，有横断、撕裂、穿通、钳闭及电热传导灼伤等类型。1、常见发生原因如下： 操作粗暴，分离钳分破或撕裂胆管。 分离胆囊三角，电钩误伤或热传导损伤胆管。 胆囊管短粗或缺如将较细的胆总管误作胆囊管切断。 胆道变异术中未辨清意外损伤，主要是胆囊管与胆管、肝管的关系异常及出现变异胆管引起的损伤。 过分牵拉胆囊颈引起胆管成角被部分夹闭。 胆囊剥离过深，伤及右肝前叶胆管，迷走胆管。 盲目操作，如出血时盲目钳夹止血，对重度粘连引起胆管移位，变形估计不足。 2、防治措施： 严格按照胆囊三角解剖原则，“三管一壶腹”解剖结构辨清无误，才能处理胆囊管。 不满足“三管一壶腹”解剖关系，对预防变异胆管损伤尤为重要。 动作轻巧，忌大块分离。 贴近胆管时慎用电切电凝，胆囊三角电凝电切时，小心“钩背” 电传导损伤胆管。 胆囊动脉及分支处理妥当，避免出血；万一出血，不要忙乱止血而损伤胆管，腹腔镜下止血有困难应及时中转开腹止血。 急性炎症，胆囊减压后可改善胆囊三角暴露，有利解剖。 避免牵拉胆囊过度，以免胆囊管，胆总管成一直线。 平行型胆囊管汇入胆总管者，避免电器分离，尽可能精细推扒钝性分离和锐性分离 遇到粘连严重，胆囊三角结构不清者，手术经验少应及时请经验丰富者上台，可能会避免胆道损伤和不必要的中转开腹。条件不具备者应及时开腹。 LC后应常规仔细检查胆囊三角及胆囊床是必不可少的步骤。胆道损伤术中及时发现及时处理是争取良好预后的最好机会。 发现胆管损伤，应根据损伤部位、类型、程度选择最佳处理方式尽可能使对病人的伤害除低到最低程度。 (三)术后胆漏 指因胆囊管残端处理欠妥、迷走胆管未夹闭、术中未发现胆管损伤或者术中已发现而处理不当所致术后漏胆现象。一般情况少许胆漏病人，只有通畅引流可自愈，部分病人需鼻胆管或胆道支架引流，不少病人需再次手术治疗。 1、胆漏常见原因 未及时发现的胆道损伤。 术中发现胆管损伤但处理欠妥。 分离粘连误将细小胆囊管当作纤维粘连带或血管电凝切断。 胆囊管夹闭不全、不紧或滑脱。 迷走胆管未夹闭。 胆总管残石，LC术后胆道蛔虫症，胆总管下端狭窄等引起胆道压力增高诱发胆漏。 3、胆漏防治措施 胆囊管剪断前，必须确认胆囊管无误。 胆囊管残端最好上双钛夹或双重结扎。 胆囊管粗应丝线结扎再上夹或双重结扎，必要时缝扎关闭。 入胆囊管状结构均应上夹。 胆囊三角解剖，遇到胆总管与胆囊间条索管状结构，不要轻易切断，最好上钛夹。 避免胆管损伤。 术中及时发现胆管损伤及时正确处理。 术后仔细检查，有疑问应放引流。 对胆囊管残端漏、迷走胆管漏，多可经通畅引流保守治愈，若较大胆管损伤引起的胆漏均需再手术治疗。 (四)血管损伤 血管损伤是LC术中常见并发症，其发生率国内外均缺乏全面准确的统计。主要原因在于大多数血管损伤后术中及时处理未发生严重后果，未予客观报告，但在临床实践中，每位外科医师都应有客观正确认识，血管损伤在临床并不少见，其引起的后果有时是十分严重的，如穿刺损伤腹主动脉、腔静脉，粗暴操作损伤门静脉等，若来不及止血、输血可造成病人死亡。1、血管损伤常见原因穿刺位置选择不当 操作不当 解剖结构关系不清 血管处理不当 腹腔镜胆囊切除术中血管损伤部位多在胆囊动脉、右肝动脉、门静脉以及腹膜后大血管，其他血管如肠系膜血管，网膜血管等。 2、血管损伤预防 腹腔镜医师“上岗”前应严格培训。 加强LC术前对手术适应症及难度的评估。 充分了解手术器械性能，掌握正确使用方法。 重视腹腔镜下胆囊三角的应用解剖，充分认识解剖结构可能存在变异。 重视LC结束前对手术创面的认真检查。 3、血管损伤的处理 一旦发生大血管损伤，会导致大出血，迅速出现失血性休克危及病人生命，必须紧急剖腹止血和积极休克治疗。 胆囊动脉损伤，先以纱布或胆囊压迫止血，迅速找到出血处上钛夹止血，若血管回缩肝总管、胆总管后方腹腔镜下处理困难，应立即剖腹止血。 对网膜、肠系膜血管损伤，根据具体情况选择电凝、结扎或缝扎。 腹壁上动脉出血，位置深、暴露不佳，必要时延长切口直视下钳夹结扎或缝扎。 术后出血少量出血，多为创面出血，经止血、引流一般可自止，若出血量多，超过300ml/h，应及时再手术止血。 (五)内腔损伤 腹腔镜胆囊切除中内腔损伤，仅次于肝处胆管损伤和血管损伤。及时发现及时处理一般不会产生严重后果，不少病例由于术中未能发现，术后出现腹膜炎而又未正确认识，往往延误诊治，造成严重后果，内腔损伤多为空腔脏器损伤，少数为实质性脏器损伤，如肝、脾。一旦发现内脏损伤，应及时处理，若腔镜下处理有困难应立即中转开腹处理。 空腔脏器损伤以胃小肠为多见，其次为结肠，发生原因： 盲目穿刺或暴力穿刺。 术者或助手操作用力过大或方法不当，戳伤胃肠。 电传导损伤。 十二指肠损伤是一种严重空腔脏器损伤，术中及时发现及时开腹处理，一般预后较好。若术后出现腹腔炎才发现，剖腹手术修补成功率远低于LC术中及时发现及时处理，一旦十二指肠再漏，处理极为棘手，而且要付出昂贵的经济代价，甚至生命。 空、回肠、结肠损伤愈后比十二指肠损伤要好，及时发