糖尿病肾病与营养治疗

营养治疗 糖尿病肾病与营养治疗 朱丽莲 2003 世界糖尿病日主题 糖尿病肾病 DiabetescouldcostyouyourkidneysACTNOW 糖尿病会损害您的肾脏立即行动 预防糖尿病肾病 慢性肾衰的主要病因 70年代 1 慢性肾炎2 间质性肾炎3 糖尿病肾病90年代 1 糖尿病肾病 USA 40 2 高血压肾损害 USA 33 3 慢性肾炎 USA 10 4 慢性间质性肾炎5 缺血性肾病6 其它 囊性肾病变 如PKD 慢性肾衰竭病因构成的变化趋势 1990 1992 1994 1996 1998 0 20 40 60 80 100 120 140 糖尿病 高血压 肾小球肾炎 多囊肾 AJKD 2002 i 6 6 1 3 2 1 4 8 2 2 3 3 1 3 2 3 0 9 1 3 1 3 1 8 糖尿病肾病的地域分布及发病率预测 1997 2010 124 221 百万人口发病率 糖尿病肾病总的发病情况 型糖尿病发生糖尿病肾病40 50 型糖尿病发生糖尿病肾病25 糖尿病肾病占终末期肾衰竭 30 其中90 糖尿病肾病为 型糖尿病 发病隐匿 早期无症状 肾皮质肾髓质肾盂输尿管肾动脉肾静脉 肾脏的结构 肾脏过滤生成尿液的基本单位 200万潜力巨大 但受损后很难再生 集合管 肾小球 肾小管 入球小动脉 出球小动脉 肾脏的微细结构 一部动力强大的超自动化机器 通过排泌尿液 清除 蛋白质 代谢废物和进入人体的有害物资 通过产生尿液 调节体内水 电解质和酸碱平衡 具有内分泌功能 产生和分解某些激素 肾素 促红素 维生素D3等 肾脏的功能 高血糖 细胞外液 血浆和系膜蛋白糖基化 膜选择性 肾血流量 增生 水份 细胞间液 基底膜增厚 微量白蛋白尿 超滤过 肾脏超负荷 糖尿病对肾脏的影响 AdaptedfromBreyerJAetal AmJKidDis1992 20 6 535 时间 年 0 5 20 30 糖尿病开始 蛋白尿开始 终末期肾病 结构改变 肾小球基底膜增夺取系膜扩展 高血压 糖尿病肾病的自然进程 明显肾病 Scr 升高GFR降低 初期肾病 高滤过 微白蛋白尿 血压升高 临床前的肾病 糖尿病肾病的分期 哪些人更容易患糖尿病肾病 遗传性 家族聚集性难以控制的高血糖 根本原因高血压 收缩压长期 140mmHg 肾功能将以每年6 的速度下降 膳食高蛋白的摄入 增加肾脏的负担 导致尿中白蛋白排出增加 其他因素 吸烟者 高脂血症 如何早期发现糖尿病肾病 肾脏发生损害的最早表现 尿中出现微量白蛋白微量蛋白尿检查 定量检测计时尿液 即时尿 8小时 12小时或者24小时的尿标本 中的微量白蛋白肾功能检查 核素显像测定肾小球清除率 GFR 糖尿病肾病有哪些临床表现 早期 尿中出现微量白蛋白 夜尿增多 高血压 晚期 下肢或踝间水肿 小腿痉挛 血尿素氮增高并且肾小球清除率 GFR 下降胰岛素或口服降糖药用量减少乏力 面色苍白或贫血皮肤瘙痒 恶心或呕吐 糖尿病肾病的治疗 目的 延缓慢性肾衰竭的进展 控制血糖 控制高血压 控制饮食 减轻体重 饮食控制 糖尿病患者自我管理的重要环节 糖尿病肾病发展到一定的程度 饮食的调整变得非常重要 特别是蛋白摄入的限制 早期DN营养治疗 微量蛋白尿 严格控制血糖 最基本 最重要的治疗可预防肾病进展目标 HbA1C1g 125 75mmHg蛋白饮食 0 8g kg d DN营养治疗 显性 持续蛋白尿期 正常的血糖水平 已不能阻滞或逆转肾病进展 但有助于预防 改善肾外并发症 严格控制血压 本期治疗重点 125 75mmHg低蛋白饮食 开同严格 0 6g kg d 开同 高蛋白饮食导致肾小球高滤过 150 600120240 min 餐前 餐后 肾小球滤过率 ml min 高蛋白餐1 8g kg d低蛋白餐0 6g kg d 酮酸不引起高滤过 90 110 130 不会导致肾脏高滤过 有效减少蛋白尿 改善代谢性酸中毒改善DN并发症 继发性甲旁亢 肾性骨营养不良 胰岛素抵抗及高脂血症等 延缓肾功能损害进展 糖尿病肾病低蛋白饮食的益处 糖尿病肾病低蛋白饮食的益处 延缓肾损害进展减轻肾小球硬化 与球内高压 高灌注及高滤过相关 减轻肾间质纤维化 DN低蛋白饮食的益处 减少尿蛋白排泄 改善蛋白质代谢 减轻胰岛素抵抗 改善碳水化合物代谢 与蛋白代谢产物拮抗胰岛素作用相关 改善脂肪代谢 与蛋白代谢产物抑制脂酶相关 减轻代谢性酸中毒进而减轻营养不良 高钾血症 肾性骨病及心肌病变 改善钙磷代谢及继发性甲状旁腺亢进减少食物蛋白1g将减少磷摄入15mg若同时口服开同又增加了钙摄入 DN低蛋白饮食的益处 低蛋白饮食减慢肾衰进展I 低蛋白饮食 0 4 0 6g kgbw d 减慢GFR的下降 而与性别 年龄 糖尿病病程 血压及血糖控制等因素无关 01020304050 80706050403020100 肾小球滤过率 ml min 治疗时间 月 ZELLERetal 1991 低蛋白饮食减慢糖尿病肾病进展II 限制饮食蛋白显著减少GFR或肌酐清除率下降的危险性 1 2 5 10 0 5 0 2 0 1 普通饮食有益 低蛋白饮食有益 文献病例数 n Ciavarellaetal 1987 16 Zelleretal 1991 35 Barsottietal 1988 8 Dullaartetal 1993 30 Walkersetal 1989 19 总计108 风险率 PEDRINIetal 1996 荟萃分析 低蛋白饮食降低进入终末肾衰竭及死亡病例数 低蛋白饮食组终末肾衰竭及死亡的相对危险为0 23 P 0 01 10987653210 0200400600800 酮酸饮食提高胰岛素敏感性 对于给定的外源性胰岛素输注率 8 16 32U kgbw 2h 血浆胰岛素轻微下降较低的胰岛素水平 可以对抗一个更高的糖负荷 钳夹试验结果 应用酮酸饮食3个月后 胰岛素敏感性改善 血浆胰岛素水平 u ml 葡萄糖输注速度 mg kg min 用酮酸饮食前用酮酸饮食后 GINetal 1991 许多研究显示 应用酮酸饮食的患者 血脂指标显著改善并趋于正常 提示 应用低蛋白饮食 酮酸治疗可能减少心血管事件的危险因素 开同 低蛋白饮食的其他有益疗效 纠正DN CRF代谢性酸中毒纠正钙磷代谢紊乱 降低PTH 治疗继发性甲旁亢酮酸饮食仅仅提供7 9mg磷 kg d开同提供足量钙质 每片50mg改善糖代谢紊乱改善DN CRF患者胰岛素抵抗外源性胰岛素敏感性 葡萄糖耐量改善 如何实施低蛋白饮食治疗 2003年美国糖尿病协会 ADA 对DN病人低蛋白饮食治疗的建议 从临床DN期开始低蛋白饮食治疗 肾功能正常DN病人 饮食蛋白入量为0 8g kg d 肾小球滤过率下降后 饮食蛋白入量为0 6g kg d 糖尿病肾病饮食方案 糖尿病肾病饮食方案 低蛋白饮食 开同 高碳水化合物饮食 DN病人尤应注意营养不良发生 糖尿病病人常合并胃肠植物神经紊乱 食欲不佳 糖尿病病人胰岛素缺乏 抵抗 肌肉蛋白合成减弱 及 期糖尿病肾病病人常有大量蛋白尿 蛋白丢失严重 如何避免营养不良发生 防止营养不良的关键是保证病人起码蛋白质入量及足够热量蛋白质 不能低于0 6g kg d热量 需达35kcal kg 肥胖或老年人可减少为30kcal kg 总热量中 脂肪约占30 蛋白质约占10 其余由碳水化合物供给 可用胰岛素控制血糖 如何避免营养不良发生 在给DN肾功能不全病人实施低蛋白饮食时 还应添加开同 除改善营养外 尚能 酮 羟 酸在体内转氨酶作用下能与氮结合生成相应EAA 减少BUN生成 酮 羟 酸制剂无增高肾小球滤过率及尿白蛋白排泄率不良反应 酮 羟 酸制剂能升高血钙 降低血磷及血清甲状旁腺素水平 如何避免营养不良发生 开同 拨慢糖尿病肾病进展的时钟 延缓糖尿病肾病肾损害的进程减少每日蛋白尿的蛋白丢失改善糖代谢 提高胰岛素敏感性纠正继发性甲旁亢 防治肾性骨病改善脂代谢紊乱 应对糖尿病肾病的十大成功之路 有效控制血糖 有效控制