外科常见手术的操作过程和方法.doc

.23. 腹腔镜阑尾切除术术前及术后诊断: chronic appendicitis手术方式: 腹腔镜阑尾切除术 laparoscopic appendectomy麻醉方式：general anesthesia术中所见：阑尾无明显肿胀，周围未见脓性积液，回盲部结构解剖清楚，无水肿，阑尾腔内可及多枚粪石。手术经过；1. 平卧，气插全麻，置下肢气压带，消毒铺巾。2. 于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。3. 拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，检查腹腔表面为见异常。4. 腹腔镜明视下再作二个套管针穿刺，右侧置抓钳，左侧置各种操作器械。5. 改头高脚低左侧卧位，用抓钳提起阑尾，钝性解剖阑尾系膜，流离阑尾动脉后上三个钛夹后切断阑尾动脉。6. 流离阑尾至跟部，距回盲部0.5cm处用loop双道套扎阑尾，切断阑尾。7. 取出阑尾后腹腔冲洗，检查腹腔内无出血，缝合切口。8. 手术经过顺利，出血量约5ml，术中血压稳定，麻醉效果满意，病人安返PACU，标本送病检。24. 结肠癌 Colon cancer术前及术后诊断：结肠癌 Colon cancer手术方式：结肠根治切除术 Radical resection of colonal cancer麻醉方式：插管全麻术中所见：术中见盆腔、肠系膜、肝脏、胃、腹壁等无转移性结节。肿块位于结肠肝曲，直径约5cm，质中，已浸润至结肠浆膜层和横结肠系膜，横系膜根部淋巴结肿大。手术经过：1 平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。2 取腹部正中切口，长约20cm，逐层进腹。3 探查腹腔，如术中所见。拟行右半结肠大部和横结肠大部切除术。4 在升结肠和盲肠外侧缘剪开后腹膜直达肝曲，剪断肝结肠韧带，再沿横结肠上缘切断右侧的部分大网膜。5 在横结肠左段中部和升结肠距回盲瓣约10cm处，用止血钳穿过横结肠和小肠系膜的无血管区，各带一纱布条分别结扎，闭锁病变肠段的近远端。显露右半结肠系膜，在系膜根部分离和切断结肠上动、静脉，结肠右动、静脉和结肠中动、静脉的右侧支，血管断端结扎两道。6 钝性分离腹膜后脂肪和淋巴组织直达系膜根部，保护输尿管、精索（或卵巢）血管和十二指肠降部及水平部。7 将横结肠系膜完全劈开，再切断距回盲部10cm的升，切除右半结肠。8 将升结肠断端与横结肠断端靠拢，作端端吻合。先在吻合口的后壁作全层连续缝合，前壁作全层连续内翻缝合，再在吻合口的前后壁作浆肌层间断缝合。检查吻合口通畅。缝合升结肠和横结肠系膜。9 冲洗腹腔，确切止血，清点器械无误后常规用PDS和皮肤钉关腹。10 手术经过顺利，术中出血约300ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。25. 乙状结肠癌根治切除术术前及术后诊断：肠梗阻，乙状结肠癌 Intestinal obstruction, sigmoid colon cancer手术方式：乙状结肠癌根治切除术 Radical resection of sigmoid colon cancer麻醉方式：插管全麻术中所见：肿块位于乙状结肠，约5*5cm大小，距肛约25cm。已浸润至浆膜层，周围可及肿大淋巴结。肿块以上结肠肠段明显扩张。盆腔、肝脏、胃、腹主动脉旁、腹壁等无转移性结节。手术经过：1 平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。2 取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹。3 探查腹腔，如术中所见。拟行乙状结肠癌根治切除术。4 游离左半结肠：沿降结肠旁沟剪开侧腹膜，上至乙状结肠上方10cm，下至直肠、乙状结肠交界处。预定切除肠管至肿瘤上、下各10cm处。将预定切除的肠段、系膜及肿大淋巴结与腹膜后组织分离。注意保护输尿管及精索血管。在肿瘤上方约5cm处扩张肠管处切开肠壁，放入螺纹管减压。5 切除并吻合：在肿瘤上、下各10cm处切断肠管，移去切下的肠段。两端肠管行端端吻合。6 吻合切口：间断缝合侧腹膜及肠系膜裂口。冲洗腹腔，确切止血后腹腔内灌注5- FU，清点器械无误后常规用PDS和皮肤钉关腹。7 手术经过顺利，术中出血约100ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。26. 腹腔镜乙状结肠癌根治切除术术前及术后诊断：乙状结肠癌手术方式：腹腔镜乙状结肠癌根治切除术Laparoscopic麻醉方式：全麻术中所见：腹腔内无明显腹水，肝表面和盆腔未见明显转移灶；左上腹腔内可见广泛粘连，乙状结肠中下段可见一2*3cm大小肿块，未突破浆膜层，剖面可见肿瘤已经侵犯肠壁半周，下切缘距肿块约5cm，上切缘距肿块约9cm，肿块远端可见一1*1cm大小息肉状赘生物。乙状结肠旁，乙状结肠系膜淋巴结均未见明显肿大。手术经过：1平卧，气插全麻，常规导尿，置下肢气压带，改膀胱截石位，消毒铺巾。2于脐下作弧行小切口，以气腹针刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg气腹。3拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，检查腹腔表面未见异常。4腹腔镜明视下再在下腹部作2个套管针穿刺，分别置抓钳和各种操作器械。探查全腹，所见如上所述。5改头低脚高右侧卧位，提起乙状结肠系膜，分别用剪刀和双极电刀把乙状结肠系膜根部浆膜打开，游离松解，停气腹。退出所有腹腔镜器械。6. 在乙状结肠对应处作左下腹5cm横行切口，将乙状结肠从腹腔内提出，在根部分离结扎乙状结肠系膜动、静脉，血管保留断端结扎两道。分别距肿块上下缘约9和5cm处分别切断结肠，切除乙状结肠肿块。7. 将乙状结肠断端作端端吻合，前后壁均用可吸收缝线连续全层缝合，不可吸收线行浆肌层间断内翻缝合，两角处加强缝合。检查吻合口通畅，直径约3cm。缝合系膜间隙。8. 冲洗腹腔，确切止血，清点器械无误后逐层关腹。9. 手术经过顺利，术中出血约100ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。27. 直肠癌（Miles operation） Rectal carcinoma术前及术后诊断：直肠癌 Rectal carcinoma手术方式：腹会阴联合直肠癌根治术 （Miles operation）麻醉方式：插管全麻术中所见：肿瘤位于距肛4cm处直肠下端，直径约5cm，已浸润至浆膜层，与阴道后壁粘连。术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。手术经过：1 气插全麻，膀胱截石位，常规消毒铺巾。2 取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹，保护膀胱。腹腔探查入术中所见。拟行Miles手术。3 用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠发腹膜返折处剪开，并向盆腔部延长到直肠子宫陷凹。向左分离盆腔腹膜，显露并保护左侧输尿管、卵巢血管。向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处。4 切开乙状结肠系膜的右侧根部，上至肠系膜下动脉根部，下至直肠子宫陷凹，与对侧切口相会合，并认清右侧输尿管的走向。切断肠系膜下动、静脉，近端双重结扎。5 将降结肠外侧腹膜剪开置脾曲，充分游离结肠脾曲。游离直肠至肿瘤下缘。切断近端乙状结肠肠管。6 会阴组手术，先扩肛，再用PVP-I消毒直肠内腔。距肛3cm处切开皮肤，沿肛管游离，并分离肿块与阴道后壁之粘连，完整游离肿块及直肠与经腹组会合。完整移除标本。7 冲洗盆腔，确切止血，缝合盆腔底部腹膜，重建盆底。清点器械无误后置一胸腔引流管于肛周间隙，逐层缝合会阴部切口。常规关腹。8 手术经过顺利，术中出血约400ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。28. 直肠、肛管经腹会阴联合切除术(Miles operation)术前及术后诊断：直肠癌 Rectal carcinoma手术方式：直肠、肛管经腹会阴联合切除术 Abdominoperineal resection of anus and rectum麻醉方式：插管全麻术中所见：术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。肿瘤经腹未能触及。直肠指检示肿瘤位于直肠前壁，距肛门5cm，可推动，上缘未及。手术经过：1 气插全麻，膀胱截石位，常规消毒铺巾。2 取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹，保护膀胱。腹腔探查入术中所见。拟行Miles手术。3 用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠发腹膜返折处剪开，并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹）。向左分离盆腔腹膜，显露并保护左侧输尿管、精索（或卵巢）血管。向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处。4 切开乙状结肠系膜的右侧根部，上至肠系膜下动脉根部，下至直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹），与对侧切口相会合，并认清右侧输尿管的走向。5 切断肠系膜下动、静脉，近端双重结扎。提起乙状结肠及其系膜，钝性分离直肠后壁直达尾骨尖肛提肌平面。分离直肠前壁和两侧直肠侧韧带，将直肠前后、左右都分离到肛提肌平面。6 在左髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处作一直径约3cm的圆形切口，切除皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，分开腹内斜肌、腹横肌后切开腹膜。用一把肠钳由造口处伸入腹腔内，夹住近端乙状结肠，远侧再夹一把止血钳后，在两钳间切断乙状结肠。将近端乙状结肠断端自造口处拉出腹腔外4cm，采用开放吻合法作人工肛门，即将肠壁边缘全层与周围皮肤间断缝合一周，针距约1cm。观察造口处结肠血供正常。7 远端结肠断端结扎后用橡皮手套套上，送入骶前凹内。8 会阴部手术组用荷包缝合关闭肛门口，距肛门3cm处作一梭形切口，前至会阴中间，后至尾骨尖端。9 切开皮肤和皮下组织，沿坐骨结节及臀大肌内侧缘分离，并尽量切除坐骨直肠窝脂肪，显露肛提肌，结扎肛门动脉。在尾骨尖前方切断肛门尾骨韧带。切断左侧和右侧髂骨尾骨肌。将肛门直肠向前方牵拉，切开盆筋膜壁层，钝性分离至骶骨前间隙，与腹部手术组会合。将远端乙状结肠和直肠拉出切口外，切断部分耻骨直肠肌，直至将肛门、直肠和乙状结肠由会阴部切除。10 冲洗腹腔及盆腔创面，确切止血，缝合盆腔底部两侧腹膜，重建盆底。清点器械无误后常规用PDS和皮肤钉关腹。盆腔创面内置一200ml负压引流球后缝合会阴部切口。11 手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。29. 直肠癌（dixon operation） Colon cancer术前及术后诊断：直肠癌 Colon cancer手术方式：直肠dixon根治切除术 Radical resection of colonal cancer麻醉方式：插管全麻术中所见：术中见盆腔、肠系膜、肝脏、胃、腹壁等无转移性结节。肿块上极在腹腹返折处以上,活动可，直径约5cm，质中，已浸润至直肠浆膜层。手术经过：1.取截石位，气根治插全麻，常规消毒铺巾。2.取腹部正中切口，长约20cm，逐层进腹。探查腹腔，如术中所见。拟行直肠癌dixon术。3.用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠，切断乙状结肠悬韧带，切开乙状结肠系膜的右侧根部，至肠系膜下动脉根部，在肠系膜下动脉分出乙状结肠动脉处，根部切断肠直肠上动、静脉，近端双重结扎。4.打开腹膜反折,完成直肠系膜全切除（The complete circumferential mesorectal excision,TME)：直肠后在骶前筋膜前间隙内分离，直肠前分离时保护精囊腺及前列腺，离断两侧的直肠韧带，游离直肠至肿瘤下缘4cm处上残端闭合器，切割闭合。5.用荷包钳荷包缝合乙状结肠远端，切断乙状结肠肠管，明确剩余的乙状结肠血供可。6.从肛门口进吻合器行直肠-结肠吻合。7.检查吻合口通畅。缝合乙状结肠系膜，缝合盆腔底部腹膜，重建盆底。8.冲洗，确切止血，清点器械无误后常规关腹。9.手术经过顺利，术中出血约300ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人安返病房。30. 左腹股沟斜疝修补术术前及术后诊断：双腹股沟斜疝 double inguinal indirect hernia手术方式：左腹股沟斜疝修补术 double inguinal hernioplasty麻醉方式：硬麻 Epidural anesthesia术中所见：疝囊从内环口突出，下至外环处，右疝囊外有一5*5cm大小的脂肪包块。打开疝囊，囊内容物无出血坏死。手术经过：1 麻醉达成后，取平卧位，常规消毒铺巾。2 沿右腹股沟韧带上方2cm处做一斜形切口，长约7cm, 逐层切开皮肤、脂肪及浅筋膜，提起并切开腹外斜肌键膜，显露腹股沟管内容物。3 游离并用吊带提起子宫圆韧带及血管，打开疝囊，如术中所见，将疝外脂肪包块切除。将囊内容物纳回腹腔，并在疝囊颈处结扎囊壁。4 在内环处放置补片，可容子宫圆韧带顺利通过，将补片与邻近联合腱、耻骨梳韧带、腹股沟韧带等缝合固定。5 手术野彻底止血,间断缝合腹外斜肌键膜、皮下组织， 皮肤行皮内缝合。6 同法处理左侧腹股沟斜疝。7 术程顺利,术中出血约10ml, 术后病人安返PACU31. 双腹股沟斜疝 double inguinal indirect hernia术后诊断：双腹股沟斜疝 double inguinal indirect hernia手术方式：左腹股沟斜疝修补术 double inguinal hernioplasty麻醉方式：硬麻 Epidural anesthesia术中所见：疝囊从内环口突出，下至外环处，右疝囊外有一5*5cm大小的脂肪包块。打开疝囊，囊内容物无出血坏死。手术经过：1 麻醉达成后，取平卧位，常规消毒铺巾。2 沿右腹股沟韧带上方2cm处做一斜形切口，长约7cm, 逐层切开皮肤、脂肪及浅筋膜，提起并切开腹外斜肌键膜，显露腹股沟管内容物。3 游离并用吊带提起子宫圆韧带及血管，打开疝囊，如术中所见，将疝外脂肪包块切除。将囊内容物纳回腹腔，并在疝囊颈处结扎囊壁。4 在内环处放置补片，可容子宫圆韧带顺利通过，将补片与邻近联合腱、耻骨梳韧带、腹股沟韧带等缝合固定。5 手术野彻底止血,间断缝合腹外斜肌键膜、皮下组织， 皮肤行皮内缝合。6 同法处理左侧腹股沟斜疝。7 术程顺利,术中出血约10ml, 术后病人安返PACU32. 左甲状腺肿块术前诊断：左甲状腺肿块,腺瘤?恶变待排left thyroid masses, adenoma?malignant change need to roul out术后诊断：左甲状腺肿块, 甲状腺腺瘤 left thyroid masses, left thyroid adenoma手术方式：左侧甲状腺腺叶大部切除 术中冰冻 subtotal lobectomy of the left thyroid麻醉方式：插管全麻加颈丛麻醉 General anesthesia and block of cervical plexus术中所见：术中见左甲状腺腺叶内1cm*1cm大小肿块,实性,质地硬，边界尚清.。周围未见肿大淋巴结。手术经过：1 气插全麻，取仰卧位，肩下垫枕，头部后仰，两侧置沙袋固定，常规消毒铺巾。2 在胸骨切迹上一横指处，顺皮纹方向作领式横切口，两端达胸锁乳突肌外侧缘，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、颈深筋膜浅层，在颈阔肌和颈深筋膜的疏松组织平面分离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸骨切迹，充分显露颈深筋膜外层。3 提起正中线两侧的筋膜，切开颈白线直达甲状腺包膜，沿正中线剪开，上至甲状软骨，下达胸骨切迹。分离舌骨下肌群与甲状腺包膜浅面的间隙至胸锁乳突肌前缘。4 分离结扎切断甲状腺中静脉，将腺叶向内侧提起，沿外侧缘向下游离甲状腺下极。5 在甲状腺峡部后方，气管前方置两把血管钳，在其间将峡部切断并结扎。6 将腺叶向外上牵开，显露甲状腺下极和甲状腺下动、静脉，在甲状腺背面结扎切断血管，近端双重结扎，避免损伤喉返神经。分离腺叶与后方包膜间粘连，游离甲状腺下级。7 于近环甲关节处保留腺体侧叶后面下三分之二的甲状腺后包膜和腺体，仅留小片遮盖喉返神经及甲状旁腺的组织，在预定切线上钳夹切断腺组织，移除标本立即送冰冻。8 冲洗创面，确切止血。等冰冻回报示“甲状腺腺瘤”后逐层缝合切口，采用皮内缝合法。9 手术经过顺利，术中出血约30ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。33. 甲状腺肿块术后诊断：甲状腺肿块,腺瘤?结节性甲状腺肿?恶变待排thyroid masses, adenoma?nodula thyroid?malignant change need to roul out手术方式：右侧甲状腺腺叶切除加左侧甲状腺部分切除术lobectomy of the right thyroid and subtotal lobectomy of the left thyroid麻醉方式：插管全麻 General anesthesia术中所见：术中见甲状腺峡部2cm*2cm及2.5cm*2.5cm大小肿块,实性,质地硬，边界尚清。右侧甲状腺向右推移，未及明显肿块。周围未见肿大淋巴结。手术经过：1 气插全麻，取仰卧位，肩下垫枕，头部后仰，两侧置沙袋固定，常规消毒铺巾。2 在胸骨切迹上两横指处，顺皮纹方向作领式横切口，两端达胸锁乳突肌外侧缘，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、颈深筋膜浅层，在颈阔肌和颈深筋膜的疏松组织平面分离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸骨切迹，充分显露颈深筋膜外层。3 切开颈白线直达甲状腺包膜，沿正中线剪开，上至甲状软骨，下达胸骨切迹。分离舌骨下肌群与甲状腺包膜浅面的间隙至胸锁乳突肌前缘，因右侧甲状腺腺叶被肿块推移，位置较深，故切断右侧胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，以充分显露甲状腺右叶。4 切断甲状腺中静脉，将腺叶向内侧提起，沿外侧缘向上游离甲状腺上极，分离出甲状腺上动、静脉，靠近甲状腺切断血管，避免损伤喉上神经外支，近端双重结扎。将甲状腺上极向内上牵开，显露甲状腺下极和甲状腺下动、静脉，切断血管，近端双重结扎，避免损伤喉返神经。5 将甲状腺右侧叶向左方牵开，显露峡部，钝性分离峡部和气管前间隙，继续分离左侧甲状腺，将腺叶向上牵开，显露甲状腺下极和甲状腺下动、静脉，切断血管，近端双重结扎，避免损伤喉返神经。分离腺叶与后方包膜间粘连，游离甲状腺下级。切断甲状腺中静脉。距上极约2cm处切断左侧腺叶，残端缝扎止血。移去标本。6 冲洗创面，确切止血，置一100ml的负压引流球于残腔内。逐层缝合切口，采用皮内缝合法。7 手术经过顺利，术中出血约100ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。34. 甲状腺峡部肿块 masses of isthmus of thyroid术后诊断：甲状腺峡部肿块 masses of isthmus of thyoid手术方式：甲状腺峡部切除加右侧腺叶部分切除术，术中冰冻resection of the isthmus and part of the right side of the thyroid , intraoperative biopsy.麻醉方式：插管全麻 general anesthesia术中所见：术中见甲状腺峡部偏左侧直径约1.0cm囊实性肿块,偏右侧可见直径约0.4cm囊实性肿块，周围未见肿大淋巴结。手术经过：1 气插全麻，取仰卧位，肩下垫枕，头部后仰，两侧置沙袋固定，常规消毒铺巾。2 在胸骨切迹上两横指处，顺皮纹方向作领式横切口，两端达胸锁乳突肌外侧缘，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、颈深筋膜浅层，在颈阔肌和颈深筋膜的疏松组织平面分离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸骨切迹，充分显露颈深筋膜外层。3 结扎颈前静脉上、下端，切开颈白线直达甲状腺包膜，沿正中线剪开，上至甲状软骨，下达胸骨切迹。显露甲状腺峡部。如术中所见，决定行甲状腺峡部切除加右侧腺叶部分切除术。4 切断甲状腺中静脉，钝性分离峡部和气管前间隙，在甲状腺左侧肿块外侧0.5cm处切断甲状腺，将峡部向右侧提起，分离甲状腺峡部，在右侧肿块外侧约0.5cm处切断甲状腺右叶。双侧甲状腺残端缝扎止血，标本送冰冻。5 手术野彻底止血，冰冻报告为结节性肿，清点器械无误后逐层关闭切口。6 手术经过顺利，术中出血约20ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。普外科常见手术记录 直肠,肛管经腹会阴联合切除术手术记录手术日期:术前诊断:直肠癌 Rectal carcinoma术后诊断:直肠癌 Rectal carcinoma手术方式:直肠,肛管经腹会阴联合切除术 Abdominoperineal resection of anus and rectum (Miles operation)手术人员:麻醉方式:插管全麻麻醉人员:术中所见:术中见肝脏,腹主动脉旁,肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移.肿瘤经腹未能触及.直肠指检示肿瘤位于直肠前壁,距肛门5cm,可推动,上缘未及.手术经过: 1. 气插全麻,膀胱截石位,常规消毒铺巾. 2. 取下腹部正中切口,上至脐上4cm,下至耻骨联合上缘,逐层进腹,保护膀胱.腹腔探查入术中所见.拟行Miles手术. 3. 用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠,沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠发腹膜返折处剪开,并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹(女性为直肠子宫陷凹).向左分离盆腔腹膜,显露并保护左侧输尿管,精索(或卵巢)血管.向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处. 4. 切开乙状结肠系膜的右侧根部,上至肠系膜下动脉根部,下至直肠膀胱陷凹(女性为直肠子宫陷凹),与对侧切口相会合,并认清右侧输尿管的走向. 5. 切断肠系膜下动,静脉,近端双重结扎.提起乙状结肠及其系膜,钝性分离直肠后壁直达尾骨尖肛提肌平面.分离直肠前壁和两侧直肠侧韧带,将直肠前后,左右都分离到肛提肌平面. 6. 在左髂前上棘与脐连线的中,外1/3交界处作一直径约3cm的圆形切口,切除皮肤,皮下组织和腹外斜肌腱膜,分开腹内斜肌,腹横肌后切开腹膜.用一把肠钳由造口处伸入腹腔内,夹住近端乙状结肠,远侧再夹一把止血钳后,在两钳间切断乙状结肠.将近端乙状结肠断端自造口处拉出腹腔外4cm,采用开放吻合法作人工肛门,即将肠壁边缘全层与周围皮肤间断缝合一周,针距约1cm.观察造口处结肠血供正常. 7. 远端结肠断端结扎后用橡皮手套套上,送入骶前凹内. 8. 会阴部手术组用荷包缝合关闭肛门口,距肛门3cm处作一梭形切口,前至会阴中间,后至尾骨尖端. 9. 切开皮肤和皮下组织,沿坐骨结节及臀大肌内侧缘分离,并尽量切除坐骨直肠窝脂肪,显露肛提肌,结扎肛门动脉.在尾骨尖前方切断肛门尾骨韧带.切断左侧和右侧髂骨尾骨肌.将肛门直肠向前方牵拉,切开盆筋膜壁层,钝性分离至骶骨前间隙,与腹部手术组会合.将远端乙状结肠和直肠拉出切口外,切断部分耻骨直肠肌,直至将肛门,直肠和乙状结肠由会阴部切除. 10. 冲洗腹腔及盆腔创面,确切止血,缝合盆腔底部两侧腹膜,重建盆底.清点器械无误后常规用PDS和皮肤钉关腹.盆腔创面内置一200ml负压引流球后缝合会阴部切口. 11. 手术经过顺利,术中出血约500ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术后标本送病检,病人送PACU.乙状结肠癌根治切除术手术日期:术前诊断:肠梗阻,乙状结肠癌 Intestinal obstruction, sigmoid colon cancer术后诊断:肠梗阻,乙状结肠癌 Intestinal obstruction, sigmoid colon cancer手术方式:乙状结肠癌根治切除术 Radical resection of sigmoid colon cancer麻醉方式:插管全麻术中所见:肿块位于乙状结肠,约5*5cm大小,距肛约25cm.已浸润至浆膜层,周围可及肿大淋巴结.肿块以上结肠肠段明显扩张.盆腔,肝脏,胃,腹主动脉旁,腹壁等无转移性结节.手术经过: 1. 平卧位,气插全麻,常规消毒铺巾. 2. 取下腹部正中切口,上至脐上4cm,下至耻骨联合上缘,逐层进腹. 3. 探查腹腔,如术中所见.拟行乙状结肠癌根治切除术. 4. 游离左半结肠:沿降结肠旁沟剪开侧腹膜,上至乙状结肠上方10cm,下至直肠,乙状结肠交界处.预定切除肠管至肿瘤上,下各10cm处.将预定切除的肠段,系膜及肿大淋巴结与腹膜后组织分离.注意保护输尿管及精索血管.在肿瘤上方约5cm处扩张肠管处切开肠壁,放入螺纹管减压. 5. 切除并吻合:在肿瘤上,下各10cm处切断肠管,移去切下的肠段.两端肠管行端端吻合. 6. 吻合切口:间断缝合侧腹膜及肠系膜裂口.冲洗腹腔,确切止血后腹腔内灌注5- FU,清点器械无误后常规用PDS和皮肤钉关腹. 7. 手术经过顺利,术中出血约100ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术后标本送病检,病人送PACU.腹腔镜阑尾切除术手 术 记 录手术日期:术前诊断: chronic appendicitis术后诊断: chronic appendicitis手术方式: 腹腔镜阑尾切除术 laparoscopic appendectomy麻醉方式: general anesthesia术中所见:阑尾无明显肿胀,周围未见脓性积液,回盲部结构解剖清楚,无水肿,阑尾腔内可及多枚粪石.手术经过; 1. 平卧,气插全麻,置下肢气压带,消毒铺巾. 2. 于脐上作弧行小切口,以气腹针穿刺入腹腔,充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹. 3. 拔出气腹针,以套管针穿刺腹腔,拔出内芯,插入腹腔镜,检查腹腔表面为见异常. 4. 腹腔镜明视下再作二个套管针穿刺,右侧置抓钳,左侧置各种操作器械. 5. 改头高脚低左侧卧位,用抓钳提起阑尾,钝性解剖阑尾系膜,流离阑尾动脉后上三个钛夹后切断阑尾动脉. 6. 流离阑尾至跟部,距回盲部0.5cm处用loop双道套扎阑尾,切断阑尾. 7. 取出阑尾后腹腔冲洗,检查腹腔内无出血,缝合切口. 8. 手术经过顺利,出血量约5ml,术中血压稳定,麻醉效果满意,病人安返PACU,标本送病检.24. 腹腔镜转开腹胆囊切除手术记录手术日期:术前诊断:胆囊炎,胆囊结石 cholecystitis,Cholecystlithiasis术后诊断:胆囊炎,胆囊结石 cholecystitis,Cholecystlithiasis手术方式:腹腔镜转开腹胆囊切除 Laparoscopic to Open cholecystectomy麻醉方式:插管全麻 General anesthe术中所见:腹腔镜下见结肠肝曲至结肠脾曲段横结肠与腹壁紧密粘连,难以松解.其余肠道及盆腔未见明显异常.中转开腹后见胆囊网膜粘连明显,胆囊壁炎性增厚,胆囊内 5*5cm大小结石一枚,胆总管未见扩张.手术经过: 1. 平卧位,气插全麻,常规消毒铺巾. 2. 于脐上作弧行小切口,以气腹针穿刺入腹腔,充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹.腹腔镜明视下左右腹直肌外侧再作两个套筒针穿刺.用解剖器稍分离,见腹腔内粘连严重,难以分离,与家属讲明情况后决定中转开腹. 3. 取右肋缘下弧行切口,长约20cm,逐层进腹,探查腹腔. 4. 分离胆囊与网膜间炎性粘连,胆囊穿刺得脓性胆汁,送培养.以无损伤钳夹持胆囊底部,沿胆囊两侧切开胆囊浆膜,由胆囊底部游离胆囊至胆囊颈部,显露肝十二指肠韧带和Winslow孔,钝性分离,找到胆囊管,在胆囊管后上方分离出胆囊动脉,近胆囊壁处切断胆囊动脉,距胆总管0.5cm处切断胆囊管,近端双重结扎.移去胆囊后胆囊床彻底止血. 5. 冲洗腹腔,确切止血,置一200ml负压引流球于网膜孔处,清点器械无误后逐层关腹. 6. 手术经过顺利,术中出血约500ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术后标本送病检,病人送PACU. 左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫手术记录手术日期:术前诊断:左肝内胆管结石,左肝胆管癌待排.Left intrahepatic duct stone,left hepatic cholangiocarcinoma was suspected术后诊断: 左肝内胆管结石,左肝胆管癌,急性化脓性胆管炎 .left intrahepatic duct stone,left hepatic cholangiocarcinoma,acute suppurative cholangitis手术方式:左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫 left liver Resection,hepatoduodenal ligament skeletonization,T tube dainage .麻醉方式:插管全麻 general anesthesia麻醉人员:术中所见:术中见胆囊常大,左肝略萎缩,左肝管已闭塞,左肝呈灰白,质硬,内胆管扩张 ,含结石和白色脓液,肝十二指肠韧带粘连紧密,肝动脉部分门脉包绕,肝动脉内见癌栓, 胆总管扩张,肝十二指肠韧带及胃小网膜淋巴结见数枚肿大.胃胰腺脾脏盆腔余脏器未见明显病灶.手术经过: 1. 平卧位,气插全麻,常规导尿消毒铺巾. 2. 取右上腹部L形切口,长约12厘米,逐层进腹,探查腹腔,如术中所见. 3. 分离结扎切断胆囊动脉及胆囊管,切除胆囊.分离肝十二指肠韧带,粘连的灰白质硬组织送快速病理切片,结果显示转移性腺癌,分别切断结扎肝动脉门静脉左支及左肝管, 骨骼化清扫肝十二指肠韧带的淋巴结缔组织,清扫胃小网膜区的肿大淋巴组织及结缔组织.切开胆总管,胆道探子示左肝管闭塞,右肝管及胆总管下端通畅. 4. 切断肝圆韧带,近腹前壁剪开镰状韧带,分离至肝顶部处,将左外叶向下轻推,近肝面剪开左冠状韧带,切断左三角韧带,翻起左肝.在镰状韧带左侧0.5cm处切开肝包膜,用彭氏多功能解剖器切肝,分离结扎切断左肝内胆管及血管,分离结扎或缝扎切断左肝静脉,切除左肝,肿块完整切除.右肝血供显示良好. 5. 胆总管内置入16号T管,经T管注入生理盐水未见渗漏. 6. 冲洗腹腔,确切无出血和胆漏后,肝断面喷洒生物蛋白胶,并予明胶海绵填塞.于脾窝及肝十二指肠韧带旁各置一200ml负压引流球,清点器械无误后逐层关腹.T管及腹引管固定于腹壁. 7. 手术经过顺利,术中出血约 ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术后标本送病检,病人送PACU.胃癌姑息切除术,远端胃次全切除,毕式吻合手术记录手术日期:术前诊断:胃癌穿孔,局限性腹膜炎 Gastric Carcinoma with peforation,limited peritonitis术后诊断:胃癌穿孔伴胰腺,横结肠系膜,肝门侵犯,局限性腹膜炎 Gastric Carcin oma with peforation,invasion to the pancrease,tranverse colon and hilar of liver,limited peritonitis手术方式:胃癌姑息切除术,远端胃次全切除,毕式吻合,肝门部淋巴结无水酒精注射 palliative resection of gastric carcinoma,distal subtotal gastrectomy ,Bi llroth reconstruction, alcohol injection of the lymph node of the hilar.麻醉方式:插管全麻 general anesthesi术中所见:腹腔内未见明显腹水,胃小湾侧胃角处后壁巨大溃疡性病灶,6*8cm大小,质硬,浸出浆肌层,侵犯胰腺,横结肠系膜,及肝门.胃小弯侧,肝门部多枚肿大淋巴结.,肝脏,胆囊,脾脏,双肾,腹壁及盆腔等未见转移性结节.手术经过: 1. 气插全麻,常规导尿,消毒铺巾. 2. 取上腹部正中由剑突至脐下1cm切口. 3. 逐层进腹,探查腹腔,见肝,胆,脾,腹壁及盆腔未见明显转移. 4. 在横结肠上缘剪开胃结肠韧带,见胃后壁肿瘤广泛侵犯横结肠系膜.分离胃后壁与横结肠系膜后见肿瘤侵犯胰头部,同时见肝门部多枚肿大淋巴结,难以根治切除,决定行胃癌姑息切除术,远端胃次全切除,毕式吻合,肝门部淋巴结无水酒精注射. 5. 分离胃后壁与胰腺组织,游离胃网膜右动脉根部,将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎. 6. 游离小网膜,在肝下缘切开小网膜,清扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁淋巴结,离断胃右动脉. 7. 在幽门右侧约4cm处离断十二指肠.采用2-0Vicycle线全层连续缝合和丝线浆肌层间断缝合法关闭十二指肠残端. 8. 切断胃左动静脉.于小弯侧距肿瘤6cm处,大弯侧脾门下方离断胃.移去标本. 10. 胃肠吻合重建通路:距屈氏韧带25cm处提起空肠行残胃空肠远端空肠毕式吻合.肝门部肿大淋巴结以5ml无水酒精注射. 11. 关闭腹部切口:腹腔彻底止血,蒸馏水冲洗腹腔,十二指肠残端放置腹腔引流,清点器械无误后逐层关腹,放置减张. 12. 手术经过顺利,术中出血约100ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术后标本送病检,病人送PACU.左腹股沟斜疝修补术手术记录手术日期:术前诊断:双腹股沟斜疝 double inguinal indirect hernia术后诊断:双腹股沟斜疝 double inguinal indirect hernia手术方式:左腹股沟斜疝修补术 double inguinal hernioplasty麻醉方式:硬麻 Epidural anesthesia术中所见:疝囊从内环口突出,下至外环处,右疝囊外有一5*5cm大小的脂肪包块.打开疝囊,囊内容物无出血坏死.手术经过: 1. 麻醉达成后,取平卧位,常规消毒铺巾. 2. 沿右腹股沟韧带上方2cm处做一斜形切口,长约7cm, 逐层切开皮肤,脂肪及浅筋膜,提起并切开腹外斜肌键膜,显露腹股沟管内容物. 3. 游离并用吊带提起子宫圆韧带及血管,打开疝囊,如术中所见,将疝外脂肪包块切除.将囊内容物纳回腹腔,并在疝囊颈处结扎囊壁. 4. 在内环处放置补片,可容子宫圆韧带顺利通过,将补片与邻近联合腱,耻骨梳韧带,腹股沟韧带等缝合固定. 5. 手术野彻底止血,间断缝合腹外斜肌键膜,皮下组织, 皮肤行皮内缝合. 6. 同法处理左侧腹股沟斜疝. 7. 术程顺利,术中出血约10ml, 术后病人安返PACU肝门胆管癌根治术(左半肝+肝管汇合部+胆囊切除,右肝管空肠)手术记录手术日期:术前诊断:阻黄,胃癌根治术后,胃癌肝转移 Obstructive jaundice,post radical resection of gastric cancer, metastatic l iver cancer of stomach术后诊断:阻黄,肝门胆管癌 Obstructive jaundice,hilar chlangiocarcinoma手术方式:肝门胆管癌根治术(左半肝+肝管汇合部+胆囊切除,右肝管空肠Roux-n- y吻合术,右肝内胆管置管外引流 Radical resection of hilar chlangiocarcinoma(left liver +the joint of the h epatic duct +cholecyst resection ,right hepatic duct- jejunum Roux-n-y out drainage of the left intrahepatic bile duct.麻醉方式:插管全麻 General anesthesia术中所见:腹腔内可见黄色腹水,约300ml,肝脏肿大,淤胆性肝硬化.肿块位于左右肝管汇合处并侵犯左右肝管.右肝萎缩,左肝肥大,肝脏旋转,左肝及尾状叶可见色白质硬结节.胆囊空虚,胆总管下端未见扩张,左右肝内胆管囊状扩张.肝门部,胃小弯侧,小肠系膜处可及多枚肿大淋巴结.手术经过: 1. 平卧位,气插全麻,常规消毒铺巾. 2. 取右肋缘下弧型切口,上至剑突,下平脐水平至腋前线,逐层进腹,探察腹腔.如术中所见. 3. 以无损伤钳夹持胆囊底部,钝性分离,找到胆囊管,在胆囊管后上方分离出胆囊动脉,近胆囊壁处切断胆囊动脉,距胆总管1.0cm处切开胆囊管,经胆囊管行胆道造影,见左右肝管汇合部以下胆总管通畅,十二指肠显影,肝内胆管未见显影.应肿瘤侵犯右左肝及尾状叶,无根治切除可能.决定行胆囊切除术,左肝内胆管置管外引流. 4. 距胆总管0.5cm处切断胆囊管,近端双重结扎.沿胆囊两侧切开胆囊浆膜,由胆囊颈部向胆囊底部游离胆囊直至将胆囊全部切除,胆囊床彻底止血. 5. 切开囊状扩张的右肝内胆管,可见大量粘稠胆汁.经扩张的肝内胆管探察,见上端通畅,下端堵塞.因为扩张部较高难以置放引流管,遂切开左肝外侧叶,找到扩张胆管 ,置放JP引流管至肝脏深部并予以固定,术中照影见引流管位置合适,左右2,3级胆管显影清楚,遂关闭胆总管切口. 6. 冲洗腹腔,确切止血,在胆囊窝置一200ml负压引流球,清点器械无误后常规逐层关腹. 7. 手术经过顺利,术中出血约500ml,术中病人血压平稳,麻醉效果满意,病人送P ACU. 胃癌根治术(全胃切除,Roux-en-Y 吻合,脾切除)手术记录手术日期:术前诊断:胃癌Gastric Carcinoma术后诊断:胃癌Gastric Carcinoma手术方式:胃癌根治术(全胃切除,Roux-en-Y 吻合,脾切除) radical resection of gastric carcinoama( total gastrectomy ,Roux-en-Y rec onstruction and splenectomy)手术人员:麻醉方式:插管全麻 general anesthesia麻醉人员:术中所见:胃体小弯侧可及10*12cm大小肿块,侵润性生长,穿破浆膜层,侵犯网膜.腹腔干,脾动脉,肝总动脉旁及脾门均可及肿大淋巴结.肝脏,双肾,横结肠,小肠系膜根部,腹壁及盆腔等无转移性结节.手术经过: 1. 气插全麻,常规导尿,消毒铺巾. 2. 取上腹部正中由剑突至脐下2cm切口. 3. 逐层进腹,探查腹腔,如术中所见.拟行全胃切除术,脾切除术. 4. 在横结肠上缘剪开胃结肠韧带,将横结肠系膜之前叶分离,分离胃与横结肠间的粘连,向上至胰腺下缘,再分离胰腺包膜至胰腺上缘. 5. 游离胃网膜右动脉根部,将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎.清除第6组淋巴结. 6. 沿胃大弯侧离断大部分脾胃韧带,在胰体尾部上缘找到脾动脉,切断,近端双重结扎.将脾脏下极向左向上翻开,显露,切断,结扎脾结肠韧带,游离脾下极.后将脾外下方向内向上翻转,显露并切断脾肾韧带. 7. 托出脾脏,分离,结扎,切断脾隔韧带和上极的脾胃韧带.充分游离脾脏.将胰尾与脾蒂分开,用3把全齿血管钳夹住脾蒂,在贴近脾门的血管钳内侧切断脾蒂,移走脾脏,残端脾蒂丝线结扎并逢扎止血. 8. 游离小网膜,在肝下缘切开小网膜,清扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁淋巴结,离断胃右动脉,清除周围淋巴结. 9. 在幽门右侧约1cm处离断十二指肠.采用2-0Vicycle线全层连续缝合和丝线浆肌层间断缝合法关闭十二指肠残端. 10. 切断胃左动静脉,清除周围淋巴结. 11. 分别沿胃小弯,大弯侧游离胃近端,紧贴胃壁分离,钳夹,切断,结扎入胃血管和迷走神经至贲门上3cm食管处.清除周围淋巴结. 12. 贲门上2cm食管处切断食管下段,距屈氏韧带25cm处的切断空肠,远端空肠残端关闭后,和食道行食道空肠端侧吻合. 10. 近端空肠距胃肠吻合口约45cm处行肠肠端侧吻合.关闭系膜孔. 11. 腹腔彻底止血,蒸馏水冲洗腹腔后灌注5-FU,食道空肠吻合口旁及脾窝各放置20 0ml负压引流管一根.清点器械无误后逐层关腹. 12. 手术经过顺利,术中出血约1000ml,术中输血,PRBC:2U术中病人血压平稳,麻醉效果满意,术后标本送病检,病人送PACU. 胰十二指肠除术手术日期:术前诊断:腹痛待查 肠梗阻 Acute abdominal pain Intestinal obstruction术后诊断:十二指肠间质瘤 Dedunon stroma tumor with infection and necrosis手术方式:胰十二指肠除术 Pancreaticoduodenectomy (Childs operation)手术人员:麻醉方式:全麻麻醉人员:术中所见:十二指肠降部可及5cm大小实质性肿块,内有坏死,表面有脓苔.送术中冰冻提示 十二指肠间质瘤,至少低度恶性.胰腺质地正常.胆总管内径约0.8cm,胆囊张力 大.腹腔盆腔余未见异常.手术经过: 1. 平卧位,气插全麻,常规消毒铺巾. 2. 取上腹部正中切口,逐层进腹.探查腹腔,同术中所见. 3. 作Kocher手法,切开十二指肠外侧腹膜,将十二指肠第二,三段连同胰腺头部从腹膜后向前游离,以左手食指和中指在十二指肠后方,拇指在其前方,探查肿块.沿肿块周围分离,切除部分肿块送冰冻活检.打开十二指肠壁后,见肿块紧贴十二指肠乳头,遂决定行胰十二指肠切除. 4. 游离横结肠肝曲和横结肠的右端,将十二指肠第二,三段向前游离,探查胰腺头部,钩突部及肠系膜血管间的关系. 5. 在横结肠上缘剪开大网膜,切开胃结肠韧带,打开小网膜,显露胰腺.在胰腺的下缘找到肠系膜上动脉,剪开腹膜层及纤维脂肪组织,分离至肠系膜上静脉.剪开静脉前的疏松组织并向上分离,直至手指能沿门静脉前方伸至胰腺的上缘.可以行胰十二指肠切除术. 6. 横断胃体,切除40%的胃及其网膜和幽门区的淋巴结.将远端胃向左翻转,切断胃右动脉,小网膜. 7. 分离出肝总动脉及肝固有动脉,分开动脉周围的淋巴-脂肪组织,分离出胃十二指肠动脉,切断胃十二指肠动脉,近端结扎.顺行式胆囊切除,于胆总管起始部横行切断,结扎胆管远侧断端,胆总管切断后连同胆管旁的淋巴组织向下分离,显露门静脉,沿门静脉前面向下分离直至与从肠系膜上静脉向上分离的手指会合.在肠系膜上静脉的左侧胰腺上,下缘各缝一丝线,结扎以作止血和牵引,在肠系膜上静脉左侧逐步切断胰腺,找到胰管的开口.胰腺断面确切止血.并游离