股骨头置换术后个案查房...

个案查房 股骨头置换术后康复护理 yx 了解髋关节的解剖及人工股骨头置换术的概念及适应症 重点掌握人工股骨头置换术后功能锻炼方法 查房目标 掌握人工股骨头置换术后常见并发症及护理方法 解剖生理 概念 股骨头置换术 是通过植入人工半髋关节假体治疗髋关节疾患的外科技术 是成人髋关节成形术中最常用的方法 具有关节活动好 下床早的优点 人工股骨头外形 适应症 1 60岁以上的老年人 股头颈头下型骨折 移位明显 愈合有困难 2 股骨颈头下型粉碎性骨折 3 股骨颈陈旧性骨折不愈合或股骨颈已被吸收 4 不能配合治疗的股骨颈骨折病人 如偏瘫 帕金森氏病或精神病人 5 成人特发性或创伤性股骨头缺血性坏死范围大 而髋臼损伤不重 用其它手术又不能修复 6 不应行刮除植骨术的股骨颈良性肿瘤 7 股骨颈原发性或转移的恶性肿瘤或致病理性骨折 为减轻病人痛苦 可以手术置换 禁忌症 1 年老体弱 有严重心 肺疾患 不能耐受手术者 2 严重糖尿病病人 3 髋关节化脓性关节炎或骨髓炎 4 髋关节结核 5 髋臼破坏严重或髋臼明显退变者 术后常见并发症 感染假体脱位下肢深静脉血栓 与术后患肢制动患肢胀肿等导致血流缓慢有关 疼痛关节僵硬假体松动 评估 现病史既往史个人史家族史体格检查 专科情况辅助检查入院诊断心理社会状况病程经过 病史介绍 患者姓名 王培良性别 女床号 10住院号 201412469年龄 85岁民族 汉入院日期 2014年5月9日13 24诊断 右股骨颈骨折术后 右人工股骨头置换术后 腔隙性脑梗死 老年性痴呆 现病史 患者1个月前不慎跌倒致右髋部肿胀 疼痛 不能站立 行走 立即来我院急诊骨科就诊 X线提示右股骨颈骨折 住院完善相关检查后 与一周后再全麻下人工股骨头置换术 目前遗留右下肢乏力 髋关节活动受限 为求进一步治疗 门诊拟 右股骨颈骨折术后 老年痴呆症 收住我科 病程中 患者有肺部感染 目前以控制 无恶心呕吐 饮食一般 睡眠白昼颠倒 大小便失禁 既往史 右股骨头置换术后过敏史 无家族史 无结核 肝炎 性病等传染性疾病 无糖尿病 血友病等遗传性疾病 心理 社会 经济状况 心态平和 情绪较稳定 医护配合度 依从性较差 家属已接受患者目前状况 对疾病有一定了解 能给予一定支持 患者省医保 已退休 无宗教信仰 一般状况 入院生命体征 T 36 4 P 78次 分R 18次 分BP 112 72mmHg神志清楚 精神一般 听力下降 皮肤黏膜无黄染 浅表淋巴结未及肿大 颈软 气管居中 颈静脉充盈 甲状腺不大 胸廓对称 胸廓挤压试验 两肺呼吸音清 未及明显干湿性罗音 心界不大 律齐 未及杂音 腹软 肝肋下未及 无压痛 反跳痛 右髋局部压痛阳性 右髋关节活动受限 外侧可见一长约15cm手术切口 已拆线 敷料干燥 右下肢轻度浮肿 触痛阳性 右下肢肌力4级 足背动脉可及 足趾血运及感觉未见明显异常 余肢体未见明显异常 生理反射存在 病理反射未引出 ADL评分 15分疼痛评分 3分Morse跌倒坠床风险评分 75分日常生活功能评分 15分Braden风险评分 XXX髌骨上缘10cm 左侧29 5CM 右侧31 5cm髌骨下缘10cm 左侧41CM 右侧42cm 辅助检查 4 4我院X线示 右股骨颈骨折 头下型 移位明显4 5心电图示 窦性心律 T波改变4 5头颅MRI示 两侧基底节区多发性腔隙性脑梗塞 脑白质疏松 老年脑萎缩4 7双下肢血管彩超示 双下肢动脉粥样硬化伴斑块4 7心脏彩超示 左房轻度扩大 提示左室舒张松弛功能下降 轻度三尖瓣返流 提示轻度肺高压 主动脉扩展硬化 轻度主动脉瓣钙化 实验室检查 治疗经过 转归 患者经综合康复治疗 病情好转 现能在陪护帮助下助行器辅助行走 护理问题 1 躯体移动障碍 与患者右股骨颈骨折术后有关 5 9 2 生活自理能力缺陷 ADL评分为15分 5 9 3 有跌倒坠床的危险 Morse跌倒坠床评分为75分 5 9 4 下肢深静脉血栓形成的危险 与高龄 长期卧床 D 二聚体持续升高有关 5 9 5 有假体脱落的危险 与患者股骨头置换术后有关 5 9 6 睡眠障碍 患者睡眠颠倒 5 10 7 有皮肤受损的危险 与患者二便失禁 双下肢水肿有关 5 9 8 营养失调 低于机体需要量与患者高龄 胃口差 吸收不良有关 5 10 9 疼痛 患者疼痛评分为3分 5 9 10 有走失的危险 与患者老年性痴呆有关 5 25 护理诊断 P1 躯体移动障碍 与患者右股骨颈骨折术后有关 5 9 II 1 协助病人翻身 更换体位 5 23DC 2 指导和鼓励病人最大限度的完成自理活动3 保持肢体功能位4 协助病人洗漱 进食 大小便及个人卫生等活动5 在移动病人时保证病人的安全6 指导病人循序渐进的行康复治疗7 预防不活动可能导致的并发症8 指导病人及家属功能锻炼的方法及如何使用辅助器材O1 患者停一级护理 Q2H翻身 可下床用助行器辅助行走 5 23 人工髋关节置换术后功能锻炼 术后早期进行康复锻炼的目的是 保持关节稳定性和肌肉的张力 防止出现关节僵硬和肌肉萎缩等各种并发症原则 遵循个体化 渐进性 全面性 术后的功能训练 术后24 48小时至术后4周 术后4周 8周 术后8周以后 第一阶段训练 目标 术后24 48小时至术后4周 患肢维持固定于外展中立位 由轻到重 由易到难 由被动到主动 进行关节肌肉功能锻炼 促进相关肌群肌力的恢复 早期促进患肢静脉回流 减轻肢体肿胀 防止下肢深静脉血栓形成和肺栓塞等并发症 促进手术周围区域血液循环 减少周围组织粘连 促进手术区域主要肌群肌力恢复 第一阶段训练 具体方法1 趾与踝的功能锻炼 患者上身平躺在床上 肌肉放松 趾关节与踝关节以匀速做一个跖屈和背屈为一组 保持15 30次 min 30min 组 2 4组 天 若关节有主动活动困难的患者 可以由旁人协助先被动活动 逐渐过渡到主动活动 第一阶段训练 2 局部肌肉的收缩锻炼 下肢伸直固定不动 股四头肌 臀大肌做最大收缩并保持10S 然后放松5S为一个动作单位 10 20个动作单位为一组 2 4组 天 第二阶段训练 目的 术后4 8周 是在第一阶段训练的基础上辅以髋膝关节屈伸锻炼 有被动屈伸和主动屈伸 对肌力的恢复 髋 膝关节活动度的恢复有良好的作用 防止关节周围组织粘连 使关节活动改善 增强韧带强度从而满足日常生活所需 第二阶段训练 具体方法 1 患肢髋关节和膝关节的被动屈伸锻炼 患者上身平躺于床上 患肢固定于下肢关节持续活动器 CPM 上 将CPM于伸直位调节至患者感觉无痛的最小角度 屈曲位调节要求 90 的无痛范围 以2min为一个周期 持续运动1小时 2次 天 以后随病情恢复可动范围逐渐增大 频度为1次 天 隔天进行 第二阶段训练 2 患肢髋关节和膝关节的主动屈伸锻炼 该练习适合于坚持2周第一阶段锻炼后以及1周的CPM被动活动 完成锻炼任务较好 主观感觉轻松的患者 从第四周开始 应每天做受累关节主动活动10 20次 逐步增加助力运动 以恢复关节活动度 每天进行一两次 包括无重力负荷的主动屈伸练习以及逐步增加阻力负荷的主动屈伸练习 第二阶段训练 患肢髋关节和膝关节的主动屈伸锻炼包括 1 卧床练习2 坐位练习3 站位练习 第二阶段训练 1 卧床练习a 踝关节屈伸练习 双腿伸直 踝关节做跖屈和背屈运动 一个来回为一次 速率保持在每分钟20 30次 每10分钟为一组 两组每天 第二阶段训练 b 膝关节伸展练习 仰卧位 大腿伸直 绑紧大腿前的股四头肌肌肉 依靠肌肉的力量 向下压患侧膝部 保持5s然后放松为1次 连续做20 30次为1组 2组 天 第二阶段训练 c 膝关节屈曲练习 仰卧位 轻微弯曲患侧膝部 脚后跟用力往下按 利用腓肠肌的力量收紧膝盖后部大腿肌肉 保持5s然后放松为一次 连续做20 30次为1组 2组 天 第二阶段训练 d 膝部和髋部屈曲练习仰卧位 慢慢弯曲患侧膝部 使脚跟向臀部滑动 始终保持足底平贴于床面 再慢慢恢复原位为一次 连续做20 30次为1组 2组 天 当足跟上下滑动过程中 始终保持膝部垂直于床面 不要左右摇晃 第二阶段训练 e 髋部外展练习 仰卧位 保持患腿向外滑向床沿 然后慢慢恢复原位为一次 10 20次为一组 2组 天 此期间保持膝部伸直 脚趾和膝盖朝向天花板 在来回滑动的过程中 不能让下肢随意向内或向外旋转 不要试着从床上抬起下肢 在床面和下肢之间放一层塑料纸 以减少摩擦 第二阶段训练 f 膝部和髋部屈曲练习 仰卧位 提起患腿 在髋部和膝部弯曲 并且足部抬离床面 髋部屈曲不能超过90 然后慢慢放下患腿为一次 10 20次为一组 2组 天 第二阶段训练 g 髋部伸展练习 收紧臀部肌肉 保持5s 然后放松为一次 20 30次为1组 2组 天 第二阶段训练 h 直腿抬高练习 仰卧位 健肢屈膝屈髋 足底平踩床面 患肢屈膝并上举 但不能高于健肢的膝盖位置 慢慢使患肢降回到床面为1次 10 20次为一组 2组 天 此期间要避免患肢突然落下 第二阶段训练 2 坐位练习此时期患者可坐于床上或高位椅上 但患肢仍然要保持外展位 髋部屈曲 90 主要进行髋部外展训练和髋部屈伸训练 第二阶段训练 a 髋部外展练习 坐位 保持背部挺直 患肢向外滑向床沿 然后慢慢恢复原位为1次 10 20次为一组 2组 天 此期间保持膝部伸直 足部自然下垂 在来回滑动过程中 不能让下肢随意内外旋转 不要试着抬起下肢 在床面 或椅子 和下肢之间 可以放一层塑料纸 以减少摩擦 第二阶段训练 b 髋部伸展练习 保持背部挺直 收紧臀部肌肉 保持5s 然后放松为一次 20 30次为1组 2组 天 第二阶段训练 3 站位练习患者练习一段时间以后 约4周左右 可以进行站位练习 此期间主要依靠斜床来做立位负重练习 开始斜床可从20 开始 患肢大约承受人体重量的15 此时可以进行患肢的外展练习 髋关节和膝关节的屈曲练习 髋部屈曲和膝关节伸展练习等 方法同卧床练习 随着逐渐的康复 慢慢增加斜床的角度 一般每周增加15 到第8周基本可以适应下床活动 第三阶段训练 术后第8周以后 恢复情况良好 可开始进行患者不负重 部分负重 完全负重的站立行走练习 增加关节周围肌肉群的力量 增强关节稳定性 增强对患肢骨膜的压力刺激 促进骨骼生长和塑性 增加肌肉力量 和骨与关节的负重能力 平稳步伐 第三阶段训练 具体方法 1 愈合期锻炼 该锻炼依靠助行器和双腋拐的帮助进行练习 为进一步站立行走做好准备 2 恢复期锻炼 术后第16 18周 可进行恢复期锻炼 增加关节周围肌肉群的力量 增加关节稳固性 增加关节与骨的负重能力 平稳步伐 第三阶段训练 1 愈合期锻炼 a 患肢关节活动锻炼 站位髋部屈曲练习 向上屈曲膝部与助行器的横杆同高 注意髋部屈曲不能超过90 重复10 20次每组 保持每分钟4次 3组每天 第三阶段训练 站位 髋部伸展练习 保持背部挺直 伸直患侧膝部 并向后移动下肢 腰部不能向前倾 重复10 20次每组 保持每分钟4次 3组每天 第三阶段训练 站位 髋部外展练习 站在离助行器一步的位置 患肢向外侧面移动 保持膝部伸直 上半身不能弯曲或摇晃 重复10 20次每组 保持每分钟4次 3组每天 第三阶段训练 步态训练 用助行器帮助训练 助行器先行 患腿跟上 键腿第三步 前走30 50米左右1次 3次 天 注意在移动时 不要扭转患侧 转身时应做小步移动 第三阶段训练 起坐练习 该练习应坐在带有扶手的硬凳上进行练习 严禁坐沙发或病人背向硬凳 双手扶助行器紧靠坐凳 患腿向前移身 病人身斜向健侧 健侧手离开助行器 握住坐凳扶手 身体重量侧重于健侧坐下 坐下时保持背部挺直 上身不能前倾 起立时 臀部挪至坐凳最外沿 患腿向前移开 身体斜向键侧双手撑住扶手起立 然后扶住助行器 起立时保持背部挺直 上身不能前倾 第三阶段训练 b 双腋拐三点步行锻炼在使用双腋拐行走时 两腋拐与患肢同步 与健侧交替行走 若为双髋置换 双腋拐与双下肢交替行走 即双腋拐同时向前移动至身前一步前处 双下肢向前各行一步 初下床每次10 20分钟 2次 天 以后逐渐曾至20 30分钟 3 4次 天 第三阶段训练 2 恢复期锻炼a 拄单拐或手杖步行 拄双拐不负重行走6周后 单髋置换者在拄单拐或手杖部分负重行走6周 双髋置换者再拄双拐部分负重行走6周 最后弃拐 期间要定期复查x线片 第三阶段训练 b 单肢负重锻炼 此时可以做缓慢的原地踏步练习 一般步频保持在10 12步 分 踏100 200一组 3组 天 也可以进行提起足跟练习 半蹲起立练习来增加负重肌的肌力 第三阶段训练 c 上下楼梯锻炼 开始要有扶手和腋拐支持 每次只能上下一级楼梯 上楼梯时先用健肢 下楼梯时先用患肢 每跨一步要紧握扶手 保持平衡 起初上楼梯级数不宜太多 一般连续上10 20级 然后每天10级往上加 到可以上50 60级左右 保持 每天上2 4次 护理诊断 P2 生活自理能力缺陷 ADL评分为15分 5 9 I2 1 协助病人完成自理活动 鼓励病人寻求帮助2 将病人经常使用的物品放在易拿取的地方 以方便病人随时取用3 床头铃放于病人手边 听到铃声立即予以答复4 鼓励病人独立完成生活自理活动 以增进病人自我照顾的能力和信心 以适应回归家庭和社会的需要 提高生存质量O2 患者可下床自行进食 日常生活需要基本得到满足 5 24 护理诊断 P3 有跌倒坠床的危险 Morse跌倒坠床评分为75分 5 9 I3 1 床头悬挂防跌倒 防坠床标识牌警示患者 陪护及医护人员 加强巡视2 将病人的常用物品置于易拿取的地方3 病床调整到安全高度 患者卧床时应双侧窗栏保护应用4 长期卧床病人嘱其缓慢改变姿势5 指导患者正确使用辅助器具6 保持病房地面清洁 干燥 病区光线明亮7 告知家属有关导致跌倒的危险因素及减少危险因素的方法8 指导病人及陪护使用传呼系统 交给病人及家属有关避免外伤的防护知识O3 患者未发生跌倒坠床事件 5 27 护理诊断 P4 下肢深静脉血栓形成的危险 与高龄 长期卧床 D 二聚体持续升高有关 5 9 I4 1 鼓励患者主动运动2 指导和帮助患者患肢进行被动运动3 遵医嘱给予活血化瘀药物 降低血液凝固度 监测凝血指标 依诺肝素钠注射液40mgQD皮下注射 4 遵医嘱给予双下肢气压波治疗5 定期监测双下肢小腿周径O4 患者未发生下肢深静脉血栓 5 27 护理诊断 P5 有假体脱落的危险 与患者股骨头置换术后有关 5 9 I5 1 卧床时两腿之间及患侧大腿下各放一枕头 使患肢呈外展中立位 2 卧硬板床 经医师允许后取患肢侧卧位 更换体位时 避免患肢内收 外旋或髋部屈曲 防止骨折移位 3 保持适当的体位 防止骨折移位O5 患者未发生假体脱落 5 27 髋关节屈曲小于90度 内收不超过中线 避免过度屈曲 内旋 内收 避免不良姿势 防止髋关节脱位 髋关节限制一般要3个月 定时复查 注意个体差异 髋关节防脱位注意事项 注意 五勿 勿交叉双腿勿侧卧于患侧 如卧健侧应双膝间放一软枕 勿坐低沙发和矮椅子勿弯腰拾物勿做盘腿动作 坐位练习坐的时间不宜长 每天4 6次 每次20分钟 坐位是髋关节最容易出现脱位的体位 如果术中关节稳定性欠佳 应放弃坐位练习 坐下之前做好准备有靠背和扶手的椅子加坐垫 倒退时看好位置双手扶稳 缓缓坐下 屈髋不能超过90度 要坐较高的椅子 护理诊断 P6 睡眠障碍 患者睡眠颠倒 5 10 I6 1 安排有助于睡眠 休息的环境2 指导患者及陪护尽量减少白天睡眠的时间3 指导入睡技巧 如睡前泡脚 喝热牛奶等4 夜间巡视做到 四轻 5 疼痛时及时给与干预6 必要时遵医嘱给与药物辅助睡眠 艾司唑仑片1mg口服QN O6 患者睡眠仍存在颠倒情况 5 27 护理诊断 P7 有皮肤受损的危