冠心病合并糖尿病的调脂策略

冠心病合并糖尿病的调脂策略 内容介绍 冠心病合并糖尿病患者的心血管风险2型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素冠心病合并糖尿病患者降脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者的治疗策略 内容介绍 冠心病合并糖尿病患者的心血管风险2型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素冠心病合并糖尿病患者降脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者的治疗策略 23 0M36 2M 57 0 14 2M26 2M 85 48 4M58 6M 21 43 0M75 8M 79 7 1M15 0M 111 39 3M81 6M 108 M million AFR Africa NA NorthAmerica EUR Europe SACA SouthandCentralAmerica EMME EasternMediterraneanandMiddleEast SEA South EastAsia WP WesternPacificDiabetesAtlasCommittee DiabetesAtlas2ndEdition IDF2003 糖尿病全球流行状况预测 2003 2025 World2003 194M2025 333M 72 AFR NA SACA EUR SEA WP 19 2M39 4M 105 EMME 20032025 糖尿病在亚洲 2003 2025 NumberofPeoplewithDiabetes 000 Source http www eatlas idf org prevalence index accessed10 7 2005 糖尿病患者心梗危险等同于既往有心梗病史的患者 HaffnerSMetal NEnglJMed 1998 339 229 234 糖尿病增加心脏病死亡率2 4倍 CI confidenceinterval Anyheartdisease includingischemicheartdisease asunderlyingcauseofdeathondeathcertificate GuK etal JAMA 1999 281 1291 1297 非糖尿病 糖尿病 心脏病死亡率 Rateper1000Person Years 95 CI ManypatientswithdiabeteswillnotsurvivetheirfirstMI 第一次心梗后的死亡率 伴和不伴糖尿病的患者 MI myocardialinfarction p 0 001AdaptedfromMiettinenHetalDiabetesCare1998 21 69 75 急性心肌梗死患者的糖代谢状况 GAMI研究181例急性心梗患者于入院时检查HbA1c 出院前每天检测空腹血糖 出院时检测OGTT 以及出院3个月后检查HbA1c 空腹血糖和OGTT Norhammar Lancet 2002 359 2140 出院3个月后 n 144 中国冠心病住院患者的糖代谢异常 冠心病住院患者中糖尿病检出率为52 9 糖调节受损检出率为24 0 总的糖代谢异常检出率为76 9 单纯FPG检测的漏诊率 糖尿病80 5 IGT 87 4 中华内分泌和代谢杂志 2006 22 1 7 10 调查包括中国7大城市共52所三级医院3513例冠心病患者 全体3513例 过去确诊糖尿病1153例 入院后2次FPG确诊糖尿病97例 其余2263例中通过OGTT发现糖尿病609例 所有糖尿病患者为1859例 CHD危险存在于糖尿病发生之前 危险性 0 1 2 3 4 15 10 5 5 10 15 0 20 20 5 6 患病时间 KendallDM AmJManagCare7S327 S343 2001 内容介绍 冠心病合并糖尿病患者的心血管风险2型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素冠心病合并糖尿病患者降脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者的治疗策略 2型糖尿病患者的血脂特点 LDL C在平均水平至中度上升小而密的颗粒低水平HDL CTG水平上升 2型糖尿病血脂异常的特征TC与LDL C SubjectsaremenandwomenintheFraminghamStudycohortwithandwithouttype2DM GargA GrundySM DiabetesCare 1990 13 153 169 2型糖尿病血脂异常的特征 TG SubjectsaremenandwomenintheFraminghamStudycohortwithandwithouttype2DM GargA GrundySM DiabetesCare 1990 13 153 169 2型糖尿病血脂异常的特征 HDL C SubjectsaremenandwomenintheFraminghamStudycohortwithandwithouttype2DM GargA GrundySM DiabetesCare 1990 13 153 169 内容介绍 冠心病合并糖尿病患者的心血管风险2型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素冠心病合并糖尿病患者降脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者的治疗策略 糖尿病患者中CHD二级预防的临床试验 4S研究糖尿病亚组结果 4444例冠心病患者中有202例糖尿病患者进行回顾性亚组分析发现舒降之能够降低冠心病合并糖尿病患者发生主要冠脉事件危险性55 p 0 002 较治疗单纯冠心病患者更为有效 4444例冠心病患者中有483例糖尿病患者 1997年ADA标准 进行回顾性亚组分析发现舒降之能够降低冠心病合并糖尿病患者发生主要冠脉事件的危险性达42 p 0 001 较治疗单纯冠心病患者更为有效 DiabetesCare 1997 20 614 620 ArchInternMed 1999 159 2661 2667 CHD合并DM降脂治疗的绝对益处大于单纯CHD4S 辛伐他汀治疗获益的NNT比较 HaffnerSMetal ArchInternMed 1999 159 2661 2667 HPS糖尿病亚组研究 近6000名男性和女性糖尿病病人 年龄40 80岁1981名伴冠心病史3982名无冠心病史随机接受舒降之40mg或安慰剂平均随访5年目的 评估无论基线胆固醇水平如何 辛伐他汀和 或抗氧化剂治疗对伴或不伴冠心病的糖尿病患者的长期益处主要终点 首次主要冠脉事件 和首次主要血管事件 患者的负责医生认为这些病人对他汀类药物没有明确的适应症或禁忌症 非致死性心梗或冠脉疾病性死亡 主要冠脉事件 任何类型的中风何冠脉或非冠脉血管重建术AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupEurHeartJ1999 20 725 741 HeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002 360 7 22 HeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2003 361 2005 2016 HPS糖尿病亚组研究 糖尿病患者中首次主要心血管事件 Lancet 2003 361 2005 2016 22 HPS糖尿病亚组的血管事件 他汀更好 安慰剂更好 Lancet2003 361 2005 2016 27 reduction 15 38 p 0 0001 24 reduction 6 39 p 0 01 17 reduction 3 30 p 0 02 22 reduction 13 30 p 0 0001 CHD合并DM降脂治疗的绝对益处大于单纯CHDHPS 辛伐他汀治疗的绝对获益比较 危险降低 SE RRR 绝对数 1000 P值 40 单纯糖尿病 单纯阻塞性动脉病变 兼有糖尿病与阻塞性动脉病变 S S S P P P 30 20 10 0 发生首次主要心血管事件的比例 32 9 9 1 44 12 0 0003 24 5 3 1 62 8 0 0001 18 4 5 7 66 21 0 002 S 辛伐他汀组P 安慰剂组 20 25 31 36 Lancet 2003 361 2005 2016 给予辛伐他汀治疗对5年内发生首次主要心血管事件比例的绝对效果 内容介绍 冠心病合并糖尿病患者的心血管风险2型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素冠心病合并糖尿病患者降脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者的治疗策略 ADA糖尿病治疗指南 2006 糖尿病患者合并CHD生活方式改变有利于患者血脂指标的改善 A 对40岁以上成人 无论治疗前LDL C的水平如何 他汀治疗应减低LDL C达30 40 A 使用大剂量他汀使患者的LDL C达到70mg dl是可选目标 B TG40mg dl 男性 50mg dl 女性 为控制目标 C 对于LDL C接近正常的低HDL C水平的CHD患者 贝特类药物减少心血管事件 A DiabetesCare2006 29 Suppl1 S4 S42 可实现LDL C下降30 40 目标的他汀 Circulation 2000 101 57 HDL抑制动脉粥样硬化斑块进展 黏附分子 等效LDL C剂量的辛伐他汀与阿托伐他汀 HDL C与ApoA I p 0 05 p 0 001 CurrentMedicalResearchandOpinionVol 17 No 1 2001 43 50 大剂量阿托伐他汀降低HDL C的机理 阿托伐他汀 肝脏ApoA1产生增加2倍 肝脏ApoA1降解增加3倍 HDL C ApoA1 Briandetal Europejournalofclinicalinvestigation 2006 36 224 230 研究设计 7只血脂指标正常的试验Beagle犬服用阿托伐他汀5mg kg 天 共6周 服药前后测定HDL C和ApoA1的代谢状况 研究显示阿托伐他汀增加动物肝脏对HDL1的摄取 阿托伐他汀随着使用剂量的增加 升高HDL C的幅度不升反降 但是具体的机制一直没有明确 对糖尿病患者的所有危险因素都应该进行治疗 由Steno2临床试验获得的经验 160例高危2型糖尿病和微量蛋白尿患者随机分组 强化控制 血糖BP血脂给予所有患者Aspirin或者常规的干预治疗 NEnglJMed2003 348 383 93 糖基化血红蛋白 6 5 患者平均7 8年达到强化治疗目标 胆固醇 175mg dl 4 5mmol l 甘油三酯 150mg dl 1 7mmol l 收缩压 130mmHg 舒张压 80mmHg p 0 06 p 0 001 p 0 19 p 0 001 p 0 21 NEnglJMed2003 348 383 93 Steno 2 控制危险因素 0 10 20 30 40 50 60 70 80 NEnglJMed2003 348 383 93 主要复合终点 心血管疾病致死 非致死性MI CABG 经皮冠状动脉介入治疗 非致死性卒中 外周动脉粥样硬化病变施行切断术或其他外科手术 n常规组807270635950444213强化组807874716663615919 Steno 2 对大血管并发症的治疗效果 强化干预治疗组相比常规治疗组随访7 8年后的危险降低 GaedePetal NEnglJMed 2003 348 383 393 Steno 2研究 多个危险因素控制的意义 ACtiontoCOntrolCardiovascularRiskinDiabetes ACCORD 140mmHg 120mmHg SystolicBP 标准 强化 7 5 6 HbA1cgoal 10 000例2型糖尿病患者Double2 2设计 血脂干预方案 所有患者服用辛伐他汀40mg降低TC 再随即分为非诺贝特组与安慰剂组 NHLBIandACCORDStudyWebsites Availableat www accordtrial org public purpose cfm 总结 超过2 3的冠心病患者合并有糖尿病 冠心病合并糖尿病患者的血脂干预对降低其心血管事件非常重要 糖尿病患者的血脂异常与正常人群相比 以略高LDL C 高TG和低的HDL C为特征 舒降之可以显著改善这类血脂谱 并且减少他们的心血管事件 在调脂药物对冠心病合并糖尿病患者的干预研究中 舒降之的循证医学证据最为充分和一致 2006ADA指南对于冠心病合并糖尿病患者 要求对LDL C和HDL C的干预并重 同时控制多个危险因素有助于全面降低大血管和微血管事件 修改的ATPIII 提出更积极的LDL C目标LDL C目标值和治疗切点 GrundySMetal Circulation2004 110 227 239 MI myocardialinfarction ThesepatientshadnopriorMIatbaseline Haffneretal NEnglJMed 1998 339 229 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 7 yearincidencerateofMI NopriorMIMINopriorMI MI NondiabeticDiabeticn 1373n 1059 P 0 001 P 0 001 4 19 20 45 Type2DiabetesandCHD 7 YearIncidenceofFatal NonfatalMI East WestStudy 临床实践中的关键问题 这些糖尿病患者应该接受他汀治疗吗 Shouldthisdiabeticpatientbeonstatintherapy 为什么这些糖尿病患者没有接受他汀治疗 Whyisthisdiabeticpatientnotonstatintherapy 糖尿病患者血脂紊乱的治疗措施 首要目标PrimaryStrategy 降低LDL C的治疗次要目标 升高HDL C的治疗 降低TG的治疗其他 Non HDLcholesterol ApoB Remnants AdaptedfromAmericanDiabetesAssociation DiabetesCare 2000 23 suppl1 S57 S60 ChaitA BrunzellJD DiabetesMellitus AFundamentalandClinicalText Philadelphia LippincottRaven 1996 772 779 EuropeanDiabetesPolicyGroup1999 DiabetMed 1999 16 716 730 标准治疗vs一般治疗 Structuredcare N 80 2 monthlyfollowupbynurseBP BW compliance4 monthlyfollowupbydoctorBP BW HbA1cyearlyassessmenteye feet lipid UAE RFT HbA1cUsualcare N 80 4 6monthlyfollowupbydoctorprotocolrecommendedadherenceuncertain patientanddoctor SoWYetalAmJManagedCare2003 治疗达标及依从治疗明显提高生存率 Survival Structuredcare Usualcare 2groupsofType2diabetic hypertensivepatientsMatchedforage sexanddiseaseduration 80pergroup SoWYetalAmJManagedCare2003 女性 55岁 糖尿病史2年 高血压2年 吸烟 否认糖尿病和CHD家族史 查体BP 170 100mmHg HR 80次 分 BMI 22 6kg m2 腰围 85cm 臀围 90cm 现治疗 消渴丸10 tid 曾用过复方罗布麻片 实验室检查 空腹血糖 5 7mmol L 餐后2小时血糖 9 1mmol L HbA1c 6 5 TG 160mg dl HDL C 40mg dl LDL C 120mg dl TC240mg dlB超示 脂肪肝 尿常规及肝肾功能均正常 病例1 讨论 1 该患者的属于冠心病危险分层的哪类危险人群 极高危 高度危险 中度高危 中度危险2 血脂治疗的首要目标是LDL C35TG40TG40TG40TG 1503 为达到该治疗目标 该患者调脂治疗首选的治疗方案 生活方式改善 降糖 药物降脂 降糖 治疗性的生活方式 强化降糖 冠心病危险增加的百分比 LDL C 1mmol L57HDL C 0 1mmol L 15收缩压 10mmHg15HbA1c水平 1 11吸烟也是冠心病的主要危险因素 AdaptedfromTurnerRCetalBMJ1998 316 823 828 这些数据支持在糖尿病患者中通过降低LDL C来减少CHD危险 血糖控制对降低微血管并发症也是重要的 在UKPDS中LDL C是糖尿病患者最强的冠心病危险预测因子 高危 Highrisk 人群 危险分层 高危人群 冠心病等危症 心肌梗死不稳定性或稳定性心绞痛PTCA CABG史有临床显著缺血证据 冠心病 非冠脉粥样硬化疾病 周围动脉病 PAD 腹主动脉瘤颈动脉病 包括TIA和卒中糖尿病2个以上危险因素10年危险 20 NCEPReport Circulation 2004 110 227 39 对高危 Highrisk 人群的治疗策略 LDL C目标值为 100mg dl如果LDL C 100mg dl 降LDL C药物与生活方式改变同时进行 如果LDL C 100mg dl 可考虑选择应用降LDLC药物以达到LDL C 70mg dl 高危人群的的治疗目标及切点 NCEPReport Circulation 2004 110 227 39 讨论 4 该患者如果选择药物治疗 首选哪类药物 他汀 贝特 其它5 当使用他汀时 应该用多大的剂量的他汀 以舒降之为例 10mg 20mg 40mg6 当患者LDL C达到治疗目标时 药物剂量如何 维持原剂量继续治疗 减半继续治疗 停药 再次复查血脂异常后再考虑是否用药 SubgroupAnalysesRevealPotentialBenefitofStatinsinPatientsWithDiabetes 他汀类药物剂量 使LDL C下降达40 Circulation 2000 101 57 男性 50岁 DM病史4年 肥胖10年 高血压2年 否认冠心病史 近半年口服降糖药物控制血糖状况 HbA1c8 9 FPG在10mmol L 血压情况监测不清实验室检查 空腹血糖 10 5mmol L 餐后2小时血糖 14 2mmol L HbA1c 9 0 TG 550mg dl HDL C 30mg dl LDL C 130mg dl TC200mg dl 5 2mmol L 病例2 讨论1 该患者的血脂异常的特征是 A高甘油三酯血症B高低密度脂蛋白血症C高胆固醇血症D混合型高脂血症 高甘油三酯 伴高低高密度脂蛋白胆固醇 低高密度脂蛋白胆固醇血症2 该患者的合理治疗应是 A首选降低LDL C的他汀类药物B首选降低TG的贝特类药物C充分控制血糖的基础上考虑选用贝特类D充分控制血糖的基础上首选贝特类3 该患者血脂的目标值是 A LDL C40mg LB LCL C40mg LC LDL C40mg L M HDL C 50mg L F ATPIII 如何选择降低LDL C 或TG治疗TherapeuticTreatmentofLDLvs TG 如果TG 150mg dL首要目标是使LDL C达标primaryaimtoreachLDLgoal如果LDL C已经达标 而TG在200 499之间 可以考虑加用药物使非HDL C达标强化降低LDL C的药物治疗 比如增加他汀剂量或者增加烟酸类或贝特类药物如果TG 500mg dL 首要目标是降低TG治疗 预防胰腺炎的发生firstlowerTGtopreventpancreatitis非诺贝特 或烟酸类药物当TG 500mg dL 转变为降低LDL C的治疗 ExpertPanelonDetection Evaluation andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults JAMA2001 285 2486 2497 讨论2 该患者治疗一个月后复查生化 空腹血糖 6 0mmol L 餐后2小时血糖 9 2mmol L HbA1c 6 5 TG 320mg dl HDL C 40mg dl LDL C 120mg dl TC190mg dl 此时该如何调整用药 A 继续贝特类药物治疗B 加用他汀类药物C 换用他汀类药物 辛伐他汀在糖尿病患者中的作用伴或不伴理想的血糖控制 0 10 20 30 Suboptimalglycemiccontrol HbA1C 7 0 Optimalglycemiccontrol HbA1C 7 0 n 1355 n 1334 n 1595 n 1610 27 5 22 6 22 6 18 3 21 riskreduction p 0 002 21 riskreduction p 0 002 Patientswithmajorvasculareventsbyyear5 HeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2003 361 2005 2016 男性 55岁 2型糖尿病5年 PTCA2年 查体 BH 175cmBW 82kgBMI 26 8BP 138 88 HR 72次 分 现治疗 二甲双胍0 5Tid 文迪雅4mgQd 洛丁新10mgQd Asp0 1Qd戒烟2年 坚持饮食治疗和间断运动 病例3 实验室检查 讨论 高危 LDL C 130mg dl高危 10 yearrisk10 20 LDL C 100mg dl极高危 LDL C 100mg dlwith 70mg dloptional 1 该患者属于冠心病危险分层的哪类人群 LDL C的目标值 讨论 2 当使用他汀时 应该用多大的剂量的他汀 以舒降之为例 10mg 20mg 40mg3 当患者LDL C达到治疗目标时 药物剂量如何 维持原剂量继续治疗 减半继续治疗 停药 再次复查血脂异常后再考虑是否用药 ATPII 2004 根据危险分层 确定个体化治疗方案 极高危 Veryhighrisk 人群高危 Highrisk 人群中度高危 Moderatelyhighrisk 人群中度危险 Moderaterisk 人群低危 Lowrisk 人群 NCEPReport Circulation 2004 110 227 39 存在确定性的心血管疾病 加以 1 多种重要危险因素 尤其糖尿病 2 严重和控制不良的危险因素 尤其是继续吸烟 3 代谢综合征的多种危险因素 尤其是TG200mg