处方点评课件

1 门诊及医嘱处方点评方法 绥芬河市人民医院药剂科徐照双 2 门诊及医嘱处方点评内容 处方的定义 是指由注册的执业医师和执业助理医师 以下简称医师 在诊疗活动中为患者开具的 由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员 以下简称药师 审核 调配 核对 并作为患者用药凭证的医疗文书 处方包括医疗机构病区用药医嘱单 处方是医生对病人用药的书面文件 是药剂人员调配药品的依据 具有法律 技术 经济责任 接下来请大家随着这节课的内容一起了解门急诊处方及医嘱点评的内容 3 主要内容 处方点评的目的和原则门急诊处方和医嘱的具体点评内容 4 一 处方点评的目的和原则 处方点评是根据 处方管理办法 和 医院处方点评管理规范 试行 的规定 处方管理办法第44条规定 医疗机构应建立处方点评制度 对处方实行动态监测及超长预警 登记并通报不合理处方 对不合格处方及时予以干预 5 处方书写的要求 1 记载的患者一般情况 临床诊断应清晰 完整 并与病历记载相一致 2 每张处方限于一名患者的用药 3 字迹清楚 不得涂改 如需修改 应当在修改处签名并注明修改日期 4 处方一律用规范的中文或英文名称书写 5 患者年龄应当填写实足年龄 新生儿 婴幼儿写日 月龄 必要时要注明体重 6 西药和中成药可以分别开具处方 也可以开具一张处方 中药饮片应当单独开具处方 7 无论西药 中成药处方 每一种药品应当另起一行 每张处方不得超过5种药品 8 中药饮片处方的书写 一般应当按照 君 臣 佐 使 的顺序排列 9 药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用 特殊情况需要超剂量使用时 应当注明原因并再次签名 10 除特殊情况外 应当注明临床诊断 11 开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕 6 处方点评的目的 发现处方或医嘱中存在的问题 实施干预措施 达到干预与提高的目的 1 规范医师处方和药师调剂医疗行为 提高处方质量 2 促进合理用药 保证患者用药权益 3 要逐步解决从 事后点评 提升到 事前认真审核处方 为此应规范处方点评 规定点评组织 程序与方法 提高点评质量 7 门急诊及医嘱处方点评方法 干预流程前台药师发现问题处方 告知患者找医生修改 更正 前台药师发药医生拒绝修改处方 医生双签字 前台药师发药 8 干预处方举例 处方开具药品名称 苯磺酸氨氯地平5mg 7片和硝苯地平控释片30MG 7片具体错误 两种钙拮抗剂联用分析依据 抗高血压治疗原则规定 治疗应从单药开始 阶梯加药 严重高血压例外 联合用药优于大剂量单药治疗效果 用药量须按规定剂量用足 但绝对不是加大一个药物的剂量或家用第二个同类药物 9 干预处方举例 内科和普通外科同时为一患者开具处方第三代头孢菌素类药物 单独分析 医生处方没有差错综合分析 处方有差错原因 同一患者 10 干预处方举例 两个科室为同一患者开具有药物相互作用的处方 伊曲康唑 阿托伐他汀钙 单独分析 医生处方没有差错综合分析 处方中两药应避免同服 会增加横纹肌溶解的风险 原因 同一患者解决方法 可以更换其中的一个药物 比如治疗甲癣 可是把伊曲康唑换成特比萘芬 可避免发生相互作用 还可以在治疗期间停服他汀类药物 11 处方点评应坚持的原则 1 坚持科学 公正 实事求是的原则2 处方点评要坚持客观准确的原则3 对不规范处方和不合理用药情况以及不规范调剂应由医疗管理部门通知当事人及其所在科室 12 容易发生问题的高风险药物 使用频率高 用量大的药物严重ADR发生率高的药物治疗窗窄的药物价格昂贵的药物抗菌药物 预防 治疗 中药静脉注射剂某些疗效不确切的药物某些复方制剂 13 应关注容易发生问题的特殊人群 老年患者儿童 特别是新生儿 幼儿孕妇 哺乳期妇女肝肾功能损害患者高危患者的用药器官移植患者抗凝治疗的患者高过敏患者 14 二 门急诊处方和医嘱点评的具体内容 一 处方用药不规范 二 处方用药不适宜 15 判断为不规范处方的情况 1 处方前记 正文 后记内容缺项 书写不规范或字迹难以辨认的 麻醉处方的代办人信息 字迹经两位经办人不能准确识别的 2 医生签名签章不规范或者与签名 签章留样不一致的 3 药师未对处方进行适宜性审核的 4 新生儿未写明日 月龄的 出生一个月内注明天数 1个月到12个月 注明月数如6个月 1 3岁之间 如28个月为2岁4个月 体质弱 体重轻的 要求写明体重 16 判断为不规范处方的情况 5 未使用药品规范名称开具的 必须使用规范的药品名称 药品通用名称 6 药品的剂量 规格 数量 单位等书写不规范或不清楚的7 用法 用量使用 遵医嘱 自用 等含糊不清字句 必须明确具体 否则药师无法做到准确的用药交代 也无法纠正处方中可能出现的用法用量失误 8 处方修改未签名并注明修改日期的 或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的 17 判断为不规范处方的情况 9 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的 除特殊情况 应当注明诊断 特殊情况指 注明诊断对患者治疗不利 或涉及隐私 尊重患者的知情权和隐私权 10 单张处方超过五种药品的 输液溶媒和药品均计数 11 无特殊情况 门诊处方超过7日用量 急诊处方超过3日用量 慢性病 老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的 根据绥芬河医疗保险的相关规定一些慢性病可以放宽处方用量 18 二 判断为用药不适宜处方情况 1 适应症不适宜的2 遴选药品不适宜3 药品剂型或给药途径不适宜的4 无正当理由不首选国家基本药物的5 用法用量不适宜的6 联合用药不适宜的7 重复给药的8有配伍禁忌或者不良相互作用的9 其他 19 适应症不适宜的 处方药品与临床诊断不符例如 诊断是病毒感染的感冒给开的抗菌药物 诊断写高血压冠心病的患者开了一种抗高血压药物 又开了一种降血糖的药物 后来经询问该患者还伴有糖尿病 沟通后 又增加的糖尿病诊断 20 2 遴选药品不适宜的 1 药品与诊断相符 考虑是特殊人群如妊娠期妇女 哺乳期妇女和儿童需要禁忌使用的 2 老年患者 代谢功能减退 及肝肾功能不全者 3 药品选择与患者年龄性别不符 4 患者有过敏史5 患者有药物禁忌的疾病史6 处方药品与患者疾病程度不符7 药品浓度和溶媒选择不适宜 21 处方举例 妊娠期妇女给开硝苯地平控释片 对胎儿有致畸作用 处方药品与患者疾病程度不符的 比如上呼吸道感染或者泌尿系感染的患者给开帕珠沙星 简单的磕碰给开大量活血化瘀的药物 老年患者 代谢功能减退 及肝肾功能不全者 痴呆同时患有肾功能不全的患者使用石杉甲碱 该药对记忆障碍有改善作用 但肾功能不全的患者禁用 22 处方举例 患者有过敏史 对于有磺胺类药物过敏史的患者高血压使用吲达帕胺 或者糖尿病使用格列喹酮 或者利尿剂使用氢氯噻嗪和呋塞米氨苯磺酰胺的基本结构 患者有药物禁忌的疾病史 例如有哮喘病史的患者使用美托洛尔 有心衰病史的患者使用罗格列酮 文迪雅 药品选择与患者性别不符的 如女性斑秃或脱发使用米诺地尔 曼迪 正确的是该药是治疗男性脱发和斑秃的 对女性患者无效 23 处方举例 药品选择与患者年龄不符的 18岁以下禁用氟喹诺酮类药物 环丙沙星 左氧氟沙星 该药可以影响软骨的发育 孕妇和未成年人不可以使用 药品浓度和溶媒选择不适宜的 例如 静脉滴注阿奇霉素0 5g处方开具的是100ML的氯化钠溶液 说明书规定阿奇霉素的浓度为1 2mg ml 所以应选溶媒250 500毫升 24 3 药品剂型或给药途径不适宜 1 药品剂型不适宜 妇科用的栓剂开成皮肤科用的软膏剂 达克宁 滴眼睛开成滴鼻剂或滴耳剂 氧氟沙星滴耳 眼 液 给药途径不适宜 1 只能静脉注射的药物开成肌肉注射的 2外用药品用法开成口服的 3肌肉注射药品开成静脉注射药品 4 注射药物作为外用冲洗药物 但给药途径仍然写注射 25 4 无正当理由不首选国家基本药物 国家基本药物是指适应基本医疗卫生需求 剂型适宜 价格合理 能够保证供应 公众可公平获得的药品 政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物 其他各类医疗机构也必须按规定使用基本药物 26 5 用法 用量不适宜 1 疗程长或短2给药次数过多或过少3 用药剂量过大或不足4 不同适应症用法用量不适宜5 特殊原因需要调整用量而未调整用量的6 手术预防用药时机不适宜 27 手术预防用药时机不适宜的 围手术期抗菌药物预防性应用给药方法 错误 1 手术预防使用抗菌药物首剂给药未控制在术前30分钟至2小时2 清洁手术患者总的预防用药时间超过24小时3 清洁 污染手术患者总的预防用药时间亦为24小时 必要时延长超过48小时手术时间超过3小时 或失血量大 1500ML 手术未给予第二剂 28 6 联合用药不适宜 1 产生拮抗作用的药物联合使用 如散瞳药与治疗青光眼要 2 联用后加重不良反应的 氨基糖苷类 速尿耳聋肾毒性增强 3 联用后减弱药物治疗作用的 抗菌药物 微生态制剂 肠道活菌 4 同类药物 相同作用机制的药物合用5 不需联合用药而采用联合用药的情况 29 7 重复给药 1 同一成分但不同通用名的药物一起处方 导致剂量和作用重复 发生用药过量和药物不良反应 维生素B12注射液和甲钴胺注射液 2 含有相同主要成分的复方制剂联用 氨酚伪麻片 速效伤风胶囊 氨咖黄敏胶囊 复方氨酚烷胺胶囊 30 有配伍禁忌或者不良相互作用的 1 药物配伍使用时能发生浑浊 沉淀 产生气体等外观异常理化反应的现象 水溶性维生素与维生素C配伍后溶液变黄 2 药品配伍使副作用或毒性增强 引起严重不良反应3药品配伍使治疗作用过度增强 超出机体所能耐受的能力 也可引起不良反应 乃至危害病人 4 药品配伍使治疗作用减弱的 31 举例 发生沉淀反应 美国食品和药物管理局 FDA 2009年4月14日更新了头孢曲松的安全信息 提出了以下建议 28天及28天以下的新生儿不得在使用头孢曲松的同时静脉给予钙剂 不得在使用或将要使用含钙的静脉注射药品时给予头孢曲松 大于28天的患者可以连续使用头孢曲松和含钙溶液 但应在两组输液之间使用可配伍的溶液充分冲洗输液管 对于任何患者 都