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文档简介
医务人员血液体液职业暴露人员登记表一、基本情况姓 名性 别年龄/工龄职 业科/病房发生时间发生地点暴露经过二、暴露方式(一)接触暴露1、皮肤 无破损 有破损 2、黏膜 3、接触部位4、接触面积Cm25、污染物来源(1)血液 (2)何种体液(3)其他: (二)针刺或锐器割伤1、何种器械(1)空心针 (2)实心针 (3)其他器械:2、损伤程度、危险度表皮擦伤、针刺 低危 伤口较深、器皿上可见血液 高危 3、污染物来源(1)血液 (2)含血体液:(3)其他:(三)其他方式致伤方式抓伤 咬伤 其他破损、出血 有 无三、暴露源严重程度(一)实验室标本1、血液 2、何种体液:3、其他:4、病毒含量;滴度低 滴度高5、其他情况(二)来源于患者患者ID性别年龄确诊时间患者病情无症状HIV感染者 乙肝 丙肝 梅毒 破伤风有症状,但不同于艾滋病 艾滋病期 病毒载量CD4细胞计数备注四、暴露后紧急处理(一)皮肤1、清水冲洗2、是否用肥皂 是 否3、是否挤出损伤处血液:是 否4、消毒药物5、冲洗时间: 分钟(二)黏膜1、生理盐水 2、清水 3、其他液体:4、冲洗时间: 分钟备注(个人防护情况):五、评估(一)暴露级别(1)I级暴露 (2)2级暴露 (3)3级暴露 (二)暴露源头严重程度(1)轻度 (2)重度 (3)不明 评估人:六、暴露后预防性治疗方案1、是否需要预防性用药 是 否2、用何种药物及用量(1)(2)(3)3、开始用药时间4、停止用药时间5、因毒副作用、修改治疗方案6、副作用肝功能检查肾功能检查七、症状暴露后4周内是否出现急性感染症状是 否何种症状持续时间备注:八、血清学检查(含HIV、HBV与HCV)项目日期结果项目日期结 果暴露后即刻4周后8周后12周后6个月12个月备注:九、结论1、暴露后未感染HIV 2、暴露后感染HIV 备注:HBV与HCV感染情况十、随访记录填 表 人_ 联系电话(手机)_填表时间_ 审核时间 _审 核 人_ 联系电话(手机)_ (1)监测HIV职业暴露者:由本省HIV监测(或确认)中心抽血检测职业暴露的HIV1/2抗体(包括做快速试验),该血清留样备用。如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果,则应加以记录。暴露后一年内要定期监测HIV的抗体,即分别在暴露后4周、8周、12周、6个月、12个月监测。结果填写在报来的上述表格内。 (2)使用预防性用药,应监测药物的不良反应,包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。 (3)小型事故可在紧急处理后,立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家,以及时发现处理中疏漏之处,使处理尽量完善妥当。不采取暴露后预防用药者,也要定期检测HIV抗体,检测时间同前。 (4)本表应于针刺伤后24小时内尽快填报,一式四份,一份科室备存;一份交院感控制中心进行评估、咨询;一份交人力资源部备案及进
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