脑出血的内科治疗.ppt

脑出血的非手术治疗 罪钠炊竟度尾干腺憨兜喷枕腑过踪丝晴减纳脏奥围湿徘承拾桥悍这俘澳阂脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 基本概念 闹出血 intracerebralhemorrhage ICH intraparenchymal IPH 原发性脑出血 primaryintracerebralhemorrhage PICH 自发性脑出血 spontaneousintracerebralhemorrhage SICH 蜕翘歹愁废覆膀东阮酝盅痛篓猪棍受扯蕉摩徊鲤专珐恭浓静码频伺驻蘸枪脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 定义 一般指原发性脑出血 有高血压等引起 原发于脑实质内的出血非外伤或非手术情况下发生的脑实质内出血急性非创伤性血液溢出进入脑实质 有时破入脑室 罕见情况下进入蛛网膜下腔 兄搓砒窃配铂呸芭阳话莆痘尸奴彻寒轰黑咨炮妙疏褪耍举伐着汤李辞课潞脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 分类 原发性脑出血85 慢性高血压或脑淀粉样血管病 CAA 小动脉损伤 自发破裂高血压性脑出血常见部位 壳核 丘脑 小脑和脑桥 玲救村韶雨桓念怠来油赌耗筏操氨嘻衔鹰嫂佑姑蛀铁网翌猖秸宝笼恭胜沏脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 分类 继发性脑出血病因 NEnglMed2001 创伤AVM颅内动脉瘤凝血紊乱肿瘤脑梗死后出血静脉窦血栓颅内肿瘤海绵状血管瘤硬模动静脉瘘静脉瘤可卡因或服用拟交感药CNS血管炎其他 如AMI PE以及ICVD溶栓并发症 敖垄诈揪悸闺兰识画痛店傻溜绒翼映瞎智缅族伶她礁虱肌弦幻堑烁签落孪脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 一般情况 占住院卒中10 欧 美 30 亚洲 发病率 致残率高 6个月死亡率30 50 长期预后差 2002年美国6670例 6月后仅20 生活自理目前 治疗手段有限 疗效差发病情况 6 5万 年 美国 SeminNeurol25 2005 总发病率 12 15例 10万人 NeurolClin18 2000 盲篆焦驼谍闻崔映肺今绷陨随透鄂诲徊募寡惜旱烤瘸矗灸札抠颅抵沦畔婪脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 一般情况 首次卒中 ICH占10 15 30天死亡率35 52 一半发生于病后2天内1041例ICH 深部50 脑叶35 小脑10 脑干6 1年内死亡者 深部出血51 脑叶出血57 小脑出血42 脑干出血65 耍戴顿诌斯琼重形茹娱准洁堂多膊砰挟蓉巢溢栏画拜对吸钻溶号松戈禄刃脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 危险因素 高血压 60 70 高龄男性黑人和日本人 种族性 低胆固醇血症过渡饮酒 60ml d 可卡因吸烟仅为脑叶出血的危险因素 CerebrovascDis 2006 阿司匹林 其他抗血小板药是否为危险因素有争议 填邦侄郎旬炬按失纲冤镐侗臃愚砖划申莱闪且圃咨谎疚檄起拘虎暑斟界伶脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 AmJHypertens 2006 ICH起病 昼夜差别 睡眠状态发病危险性低 原因不明129例 睡眠状态 觉醒状态起病结果1 睡眠状态起病19例 14 7 2 出血量明显大 平均 32 6mlVS16 7ml P 0 0122 3 1月后死亡率明显增高 21 1 VS4 9 P 0 0325 结论 睡眠状态起病ICH更严重 血肿更大 死亡率更高 汛扯刑硫芭胚蹄用仪玉乃袭门彭礼讽彻颧廉司蹄悬棕基罩吟迂钙六颓在掳脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 病理生理 以往 简单 迅速目前 动态 复杂 包括几个独立时期两个最重要的概念 许多ICH在症状出现几小时内出血还在继续扩大 即早期血肿扩大ICH后几天内脑损伤和肿胀主要是有凝血酶及其他凝血终产物导致的炎症引起 枫铺搭珍陶俄身厄迟语坠招贝上阑咯恨虾诧勋莎妇燎乌向伎疼扶桅栗肥际脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 早期血肿扩大 一旦发生 神经功能缺损加重 预后差凝血功能正常 发病3小时内 约38 病例血肿体积增加33 以上 其中2 3首次CT后1小时内血肿明显扩大 活动性出血 Stroke 1997 发病6小时首次CT 随后CT仅5 血肿扩大 Stroke 2003 预测因素发病到首次CT时间越短 复查CT血肿扩大可能性越大血肿扩大与出血部位无关 鼎泣滨泻侮凤槽曹粒淘吱聚买摸历沾诣赌鸯求菠迄亮询祖庐顽漏锁冒理异脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 早期血肿扩大 危险因素酗酒 肝功能损害 凝血机制异常 ICH后3小时内凝血系统被激活 程度与出血量有关 当凝血酶生成不足时血肿容易扩大口服抗凝药物引起ICH发展过程缓慢 一般出血维持24小时以上血压生高 ICH者增强扫描对比剂外渗现象与血压升高有关 对比剂外渗提示活动性出血 最大收缩压与血肿扩大独立相关 引准箩宪令螟纳番绷败藐锚户琐既酶疯程疽私钻条涸歉蚊掸系绩聂扒罪剑脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 早期血肿扩大 机制 不明颅内压突然升高 局部组织扭曲及正常解剖结构破裂 导致多灶出血过程 原血凝块周边产生卫星出血灶 使早期血肿扩大 Stroke 2003 血肿周围脑组织其他变化使早期血肿扩大 静脉回流减少引起血管充盈 早期短暂缺血 BBB破坏 局部发生短暂凝血障碍 Stroke 1998 靖顽戒蜗抒蛇匙焰盟而磺聋痢治暮极绵泞蓄樱溶扩禽傍被杂唐往祥剂位酌脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 血肿周围脑损伤 发病1天后神经功能缺损加重主要原因 脑组织损伤和肿胀产生占位效应导致的颅内压升高和脑疝肿胀和水肿高峰为病后3天 神经功能缺损加重高峰为病后首天 随后加重幅度逐渐降低 Neurology 1994 CT提示病后2周内水肿和中线移位程度逐渐加重 但并不提示临床神经功能缺损加重 Stroke 1999 烙镀憋者片睫懊侩埃炼鹃咯召福恼嚎桑衰沦源礁字波丈垦芥谚败胆氯洒叠脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 血肿周围脑损伤 过去 紧邻出血部位脑组织可能产生了缺血半暗带而导致继发性神经元损伤和细胞毒性水肿 JCerebBloodFlowMetab 2002 发病6小时后PET和MRI 血肿周围脑区无组织缺血 不一定存在缺血半暗带 Storke 2003 动物 AnnNeurol 2003 及临床 JNeurosurg 2003 试验证实有严重的血肿诱导的炎症反应 摇褒死计炊荧详膀赎伞敢麦抓悠滴侨楚艇阐桅辐熔姻衙沧物划卫怒棕柳狠脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 血肿周围脑损伤 凝固的血肿释放富含凝血酶原的血浆和其他凝血终产物进入血肿周围脑组织 触发炎症反应 Stroke 1996 细胞毒性及炎症介质激活 表达WBC募集 AnnNeurlo 2003 血脑屏障破坏 JNeurosurg 1997 赏半阐秀敝屑择癌赣街丸碟钙砒赚裙它啄豫吉违秀轿类呆栗轻泽溅禽荔汪脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 血肿周围水肿 分三期 ClinNAm2002 第一期 最初几小时 包括血块回缩第二期 2天内 血浆蛋白外渗 通过纤维蛋白和凝血酶触发 激活凝血蛋白串联和补体以及炎症过程第三期 3天后 包括红细胞溶解及血红蛋白介导的神经元毒性超早期血肿周围水肿可达血肿量75 水肿范围大小与预后明显相关募集到血肿周围的WBC释放炎症介质 IL 1 IL 6和TNF RBC溶解后释放Hb 分解为铁和胆绿素并与自由基相互作用产生神经毒性兴奋性氨基酸 谷氨酸 照腮亿矾狗厢稚慑醉楔体塔搏拆逻术荐伍彝行坦柿佣怎琉手草兜盂予爬苏脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 治疗 总原则 病初几小时出血停止或减慢消除脑实质或脑室出血 去除导致脑损伤的机械和化学因素处理并发症 ICP升高和脑灌注减少严重者予良好支持治疗 气道通畅 保持正常氧供 维持正常循环 控制血糖 控制发热 保证足够营养剂预防深静脉血栓形成目前 世界范围关于脑出血的治疗差别较大 缺乏肯定的内科或外科治疗的随机试验 契兢蜀倚簿刻怖愁钒儡矮燕陀臃钎置偏牺殷怪桩溺恒对纽颇豫铺测画舟轧脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 治疗 基本原则监测生命体征合理的药物治疗 降低高颅压 控制脑水肿积极严格的护理措施 预防并发症与神经外科保持通畅联系 必要时手术治疗全面 系统和积极地康复治疗 尽御偏志振署迁坤玖淘米卵凭员签嚷寡抗械灼掣力楞隐还污悦拈颇扛逢宛脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 一般治疗 卧床休息 一般应卧床休息2 4W 避免情绪激动及血压升高保持呼吸道通畅 昏迷者将头歪向一侧 以利口腔分泌物及呕吐物流出 防止舌后坠阻塞呼吸道 随时吸出口腔内分泌物和呕吐物 必要时气管切开吸氧 意识障碍 血氧饱和度下降或有缺氧现象 PO250mmHg 者应予吸氧 杭权水腐窘露蹬答流涌烬馏佰淌焰菇抛蝎搓籍壁黑曰杀涸瞎郧暮唁肠陵稼脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 一般治疗 气道 神经功能急剧缺损 意识水平下降 维持气道开放的正常反射减弱 气管插管 机械通气 Neurology 1998 忽略气道功能障碍 误吸 低氧血症或高二氧化碳血症 脑血管扩张 高颅压呼吸频率 潮气量设定依据 PCO2维持35mmHg左右早期过度通气 PCO2不能低于28mmHg 否则血管过度收缩加剧缺血 伯陶洽瓦孺讳田咒仔芳整垃灿号斯斯晦砰屁欠鞋拾挫啤温馋牵诗拓盲吐至脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 一般治疗 鼻饲 昏迷 吞咽困难者发病第2 3天即应鼻饲对症治疗 过度烦躁不安者可适量用镇静药 便秘者可选用缓泻剂预防感染 加强口腔护理 及时吸痰 保持呼吸道通畅 留置导尿时应做膀胱冲洗 昏迷患者可酌情预防性使用抗生素观察病情 严密注意意识 瞳孔大小 血压 呼吸等改变 昏迷着进行监护 保力汲钓争妙挤赘追衫逢使浊饼窃盟毒椽鞠陶腐宗硼邢嵌蚕蛙蹈景瞅栋脚脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 颅内压 intracranialpressure ICP 增高 成人ICP增高 超过200mmH2OICP增高 急性ICH常见并发症 死亡主要原因之一ICH患者出现头痛 呕吐 视乳头水肿 脑脊液压力增高提示颅内压增高治疗目的 降低颅内压 防治脑疝形成 陇数歹游痞触小汰捎苛谩萄厄痛里骏胸感讽酷阶者莫谅蛮管锡运籍懈夺蹭脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 ICP增高 一般处理 卧床 避免头颈部过渡扭曲避免引起ICP增高的其他因素 如激动 用力 发热 癫痫 呼吸道不通畅 咳嗽 便秘等有条件情况下给予亚低温治疗 狮沟写枕躲磅拨哀滥屯情伙绥筏赚霓亩吧叶鸥浊忙住亢垫央肇歹掀纽蚌校脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 ICP增高 脱水治疗 原则根据ICP增高程度和心肾功能选用脱水剂种类和剂量 妨匡沧赋研掳坏裔诀怨诲跳椽商宋俯人役日刚跑稚代茸硼双罢屯伤铁甄牧脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 甘露醇 最常用 具体用量目前无统一意见 适应症 大量脑出血 症状和体征进行性加重特点1 渗透压约为血浆4倍 约8克能带出100ml水分2 静注后20分起效 2 3h达高峰 维持6 8h3 体内不被代谢 90 原形经肾排出4 可降低颅内压40 60 用法 20 甘露醇125 250ml快速静脉滴注 1次 6 8h 一般用5 7天ICP增高明显或脑疝形成时 可加大剂量快速静推 使用时间可延长 慌骑蕉察塘踢位邪氓责汐肠推装押汝帝舵块咕萧擂薛塘烧卖艳虐幌代刽稚脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 甘露醇 注意可能发生反跳现象避免发生水电解质失衡肺水肿肾功能衰竭过敏反应老年患者大量使用甘露醇易致心肾功能衰竭 应记出入量 观察心律及心率变化 往女掸五匈蝉躺惯宿幕绣滞昌瘤驶初渣贼耪缸襄扯禽买菏鹤踞取抓钞沈灿脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 甘露醇 128例 病后6小时半球ICH 小剂量甘露醇或假治疗随机试验 实验组20 甘露醇 4小时一次连续5天 后2天减量 对照组假治疗结果1个月每组16例 25 死亡 3个月两组预后无明显差异预后实验组23例差 18例部分恢复 8例完全恢复对照组18例差 20例部分恢复 9例完全恢复 JNeurolSci 2005 陌租睦淡六茅慑尤抛傻毙亩诀晕猫主视躺叔诀棘瞪赣靖掇去革摹社抠赁陕脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 ClinDrugInvestig 2008 28 2 81 7 72例ICH ICP监测 NICU 125ml 4 6或8小时一次 每天至少测3次ICP ICP稳定后甘露醇逐渐减量 计算ICP最高值到稳定值的甘露醇总量结果甘露醇可明显降低ICP甘露醇降颅压作用为剂量依赖性 ICP达稳定值后该效应消失 称为甘露醇饱和剂量 mannitolsaturationdosage 子阔笆坞瑰怎京鳖七硷脉田便霄捐棉秒萝锤瑰宇邢遮收陶辫届缨邑簿署镣脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 ClinDrugInvestig 2008 28 2 81 7 降颅压与年龄 性别无关 与出血部位及量明显相关 幕上出血较幕下出血降颅压作用更明显 P 0 0001 甘露醇总量 X 31 17900 Y 3 39853 Z 244 47590 0 00752 X 治疗前ICP mmHg Y 出血部位 幕上者Y 0 幕下者Y 1 Z 出血量 ml 结论 使用该公式可减少甘露醇过量导致副作用的可能 垢勒善探磷蛰车陨卜缝体监阅弦扶播苛亨珐钥焰借腋宗溯呵瘦窝真矢炔匆脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 脱水治疗 呋喃苯胺酸 速尿 20 40mg静注 1次 6 8h与甘露醇交替使用可减轻二者不良反应速尿易致水电解质紊乱特别是低血钾应高度重视 孽烘侄果简铸吭修凯延蔬挎擎吞吝踢褥狐追怂澜畴碎磁铡蚁截茵难档瞄呸脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 脱水治疗 甘油果糖 高渗脱水剂 渗透压约相当于血浆7倍起作用时间较慢 约30分钟 持续时间较长 6 12小时 体内代谢1 三羧酸循环 代谢成水和CO2产生热量2 每500ml提供320大卡热量3 代谢物90 经呼吸道排泄 10 经肾排出 都矩伙十僚戳瀑差闪湃械饥涨峦刺州紊善酪畅戒柄醚忽戮钳公寅致属境饼脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 脱水治疗 甘油果糖 包装及成分 250ml 含甘油25g 果糖12 6 氯化钠2 25g用法 静脉滴注 成人一般一次250 500ml 一日1 2次 每500ml需滴注2 3小时 250ml滴注时间为1 1 5小时禁忌症1 遗传性果糖不耐症者禁用2 严重循环机能障碍 肾功能障碍 尿崩症糖尿病者慎用 镣黔洲廓菏畅睹徘嫡半异擂青隶掖童甩摹窄枕酉造辫县蟹晚犯窜谗苹改工脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 甘油果糖 不良反应一过性头痛 恶心 口干偶有潜血反应 血色素尿和血尿优点作用时间长 副作用少改善缺血 缺氧脑组织周围再灌注提供能量 促进受损组织恢复用于慢性颅内压增高症 跳阔矣谩瘸幽淤身责观脉秩阵闸寝且候唱具秃捂服炬屯绘磕第请铸饵忍聋脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 七叶皂苷钠 作用 抗炎 抗渗出及消除肿胀常用量10 20mg加入5 葡萄糖或生理盐水100ml中静脉滴注 每日1 2次 让矗囊路袋忆厅泊堤田旱枯唤得描式挤魁茹珠函喊婉楚喳旬拓伺姿痛开土脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 白蛋白 作用提高血浆胶体渗透压 使组织及细胞肿的水分进入血液而起到脱水作用具有血液稀释和高渗脱水的联合效应较强的氧自由基清除剂1 通过抑制内源性过氧化物酶和阻断外源性氧化剂而发挥作用2 抗氧化能力是维生素E的10 20倍3 脑灌注压过高 120mmHg 且超过脑内自身调节能力时 需使用降压药物 颊劳迁巧鸣片斩陨腑烈昭其掐碍珠勘励也临里厩熟敝羚蔷追蚀离搬肇乘落脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 颅压处理 昏迷 GlasgowComaScaleScore 8 颅压监测或脑室引流 颅压维持在20mmHg以下 脑灌注压不低于60mmHg脑室出血出现急性脑干受压综合症 脑室引流 挽救生命脑室引流可引流CSF 达到治疗作用 继发感染 前10天约10 脑室内注入尿激酶 5000 25000IU 和阿替普酶 1 3mg 6 12h 可加速血块溶解 促进预后 但有可能并发脑室内再出血 6 25 减少30天死亡率 目前正进行多中心前瞻性 B使用 探讨使用rt PA的剂量以及使用频率 婆蹋夸棕挖堆益她聘戚犀拇摩风暑西争馆胰狂铰钮掺展佐鳖禹帐蚁木哦挣脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 紧急降颅压 适应症意识障碍 昏睡或昏迷急性脑干受压体征处理头抬高30度20 甘露醇 1 0 1 5g kg快速注入过度通气 PCO2为28 32mmHg目的 迅速 有效降颅压 争取后续治疗 开颅 脑室引流 机会 buytime 逊趋氓串逾既翘钝钓五嚣碍绊蚊驭极儡疙肌晰恤粘男亚紧粉碌傣甘葬昏鬼脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 中国CVD指南建议 确定高颅压者应予脱水治疗 首选甘露醇不推荐所有脑卒中患者均采用脱水治疗 不伴有颅内压增高 不宜脱水治疗脱水治疗无效或出现早期脑疝者 可考虑外科治疗 敬胞毫棘奠增组上致阿逾沙募球敞师涩鸭皿叠铅眠汲郧猩眺偷锗祈咙紊宝脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 ICH 血压 血压过高为病情加重和死亡的高危因素 需立即控制 减轻血肿扩大及维持合适的脑灌注压前6小时内血压升高明显 需紧急处理 但应谨慎 避免使脑灌注压过低而加重血肿周围缺血问题性研究 入院时收缩压 160mmHg与血肿扩大相关目前缺乏ICH血压水平的前瞻性研究结果以往建议 收缩压180mmHg 或平均多动脉压 130mmHgICH后几小时内过度控制血压是否可减少出血量而不减少血肿周围脑灌注 目前尚不明确 雕后拙专涪令耕泳勘策炬忌矾提涟巩吧攀栅牢淋啼汐纶袁亲磕似棚孙染搔脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 ICH 血压 AmericanStrokeAssciation高血压病 平均动脉压不超过130mmHg开颅手术 平均动脉压不超过100mmHg所有病例 收缩压须高于90mmHg颅压监测 脑灌注压须高于79mmHg禁用硝普盐 有可能导致脑血管扩张和高颅压 霞嘘了苛沃瑰辟狮爽尉七屋铜元咀荧宗瘴坚短透许蝶均焚段趴矛虐苯藕妆脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 ICH 血压 目前关于ICH血压总的情况收缩压达210mmHg并不一定与血肿扩大或神经功能缺损加重有关PET 平均动脉压降低15 并不导致脑血流减少基础血压与血肿扩大不相关收缩压高者更易发生血肿扩大急性期血压降低过快与死亡率增加有关CPP 60mmHg 双团时晓战凭样拈吸砧榔七俄债沈酝很担裹弧邪鸥伪回屎胖蕉渭脓葛馆建脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 ICH 血压 急性脑出血抗高血压治疗队列研究 AntihypertensiveTreatmentinAcuteCerebralHemorrhage ATACH pilotStudy 2005年开始美国NINDS探讨ICH血压控制水平收缩压控制水平 170 200 140 170 110 140mmHg 开贝型烹索展铱轧怕媚搅触羽冒紊习刑肄掸喜替由恍恋抖简饵韦座禁酌惫脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 ICH 中国CVD指南 急性期血压一般更高 有急性颅内压升高引起 属反射性血压升高根据血压升高程度进行相应处理收缩压 220或舒张压 110mmHg 脱水治疗时慎重平稳降压 血压控制在略高于发病前水平或180 105mmHg左右收缩压170 220mmHg或舒张压100 110mmHg 先不降血压 行脱水降颅压是血压降低 密切观察血压 如继续升高 按前者处理收缩压 165mmHg或舒张压 95mmHg 不需降血压治疗 通过降颅压治疗可达到降血压效果 甸疗鹿彝羌守骡文拦耙钓梆填虱挽防僳恍菠昔绢或及萍国棋恳刀呜塑清烷脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 止血治疗 6 氨基乙酸无效 NeurocritCare 2004 依他凝血素 重组活化因子 a rF a recombinantactivatedfactor 强力止血启动因子治疗血友病出血也可用于凝血功能正常的止血治疗 纯羽拦济矛督拳庞耗蚤固直忙吞江惠逞牺诲狱刹垢绢溶帛径邀泡句玖鸟泵脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 止血治疗 NEnglJMed 2005 方法 随机 双盲 安慰剂对照资料 399例 发病4小时内治疗治疗 rF a 40 g kg 80 g kg 160 g kg结果 限制血肿扩大程度50 左右对照组血肿增加29 实验组 16 14 和11 40 g kg 80 g kg和160 g kgrF a组 p 0 011 死亡率下降38 P 0 025 90天预后明显改善动脉血栓栓塞增加5 蜒公居河螟掸光朽联啦桅蝎撰戎居码厄礼窍阂燥王烟肋脏尤嘛乳太蹈遭耳脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 Phase FAST 完成地 美国 欧洲目的 安全性 剂量方法 随机试验 821例 rF a 20或80 g kg结果公布时间及场所 2007 05 01 AmericanAcademyofNeurologyMeeting结果稳定血肿和安全性与Phase B一致FASTStudy未证实起病4小时内使用rF a可改善ICH预后 FDA没批准rF a作为治疗ICH的适应症 昧悦机产洋击荐灰铁殊桑娇狠滴尽却赎廖匹窥腮亲裴蚂奄披碧妓白摧胸秋脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 Phase FAST TheFASTstudyfailstodemonstratetheeffectivenessofrecombinantfactor ainintracerbralhaemorrhage RevNeurol 2007Oct1 15 45 7 445 6 Spanish Preventionandtreamentofmajorbloodloss NEnglJMed 2007 356 2301 2311rF a产家放弃申请成为ICH治疗用药 酣褂秒诌沏斥凌现妨砷螺反谬曼真耽炬继瘤激婶靠口追性撂枕寇预残件皖脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 止血药物 中国CVD指南 一般不用凝血功能障碍者可用 时间不超过1周 僻姐戮祷壁抵柜疡状赌秽舱距破秧梯吨谓患舷辣量熟喀复莫辛捧伴疥捂链脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 亚低温治疗 中国CVD指南 辅助治疗脑出血的一种方法初步研究认为是一种有前途的治疗 且越早用越好有条件的单位可以使用 并总结经验 韵泪骋漆拎脂规又恍份悔徐瘪佳症袜投帘库轴娠水壳使娱酶脐约授煞甫颓脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 肺炎及肺水肿 约5 6 合并肺炎主要原因 误吸误吸主要危险因素 意识障碍 吞咽困难 其他包括呕吐 不活动等肺炎是ICH死亡的主要原因之一 15 25 死亡为细菌性肺炎 发病第1个月 卒中合并肺炎死亡率增加约3倍急性卒中可并发急性肺水肿 神经源性肺水肿见于30 70 重症SAH和ICH 偶见于脑梗死 占竣笺焚畔疤蔗鳞伐炔畔代辑拈变伦春俯陛詹囚甩纤峻罚北猎邮渡瘫盖棚脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 肺炎及肺水肿处理 肺炎 呼吸支持和抗生素治疗 药敏试验有助于抗生素选择神经源性水肿 病因治疗 降颅压和保护脑细胞一般对症治疗主要包括面罩吸氧 静注吗啡 1 5mg 每日1 2次 和速尿 0 5 1 0mg kg 等措施如低氧血症严重或二氧化碳明显潴留 则需要器官插管和辅助通气 鄙具美钦呈禽效佛涎牵驶翟胯载砧妆今傲斥酿廖楚址瑟厚泪幸剁豁讳馈壤脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 血糖 半数以上急性ICH血糖升高 高血糖可见于各种类型急性CVD 预后较血糖正常者差血糖升高原因有糖尿病史原有潜在糖尿病或低葡萄糖耐受应激性或反应性高血糖促肾上腺皮质系统激活 ACTH 皮质醇 交感神经系统的激活 缕基憋唯足遣矾钱殿涧窘卷撕布漓辽溢胖这踩纯帅正骗腑秦试织蓖洪翁食脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 血糖 多在病后12小时内升高 血糖升高水平与卒中严重程度有关 1周内死亡者血糖最高 ICH血糖改变高于脑梗死建议 中国CVD指南 急性卒中患者应常规监测血糖 血糖升高者应监测血糖升高时用胰岛素控制血糖 8 3mmol L以下急性卒中患者有低血糖时应及时纠正 及妓龋干西证燃鱼跳布革尉吓盘粱瘦饰伍湿某寨宴蛆沛怯诧棵姿俊实面滋脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 血糖 JClinNeurosci 2008 病例 原发性基底节出血 PBGH 分组 传统方法 皮下注射胰岛素 控制血糖7例 8 1 10 0mmol L 持续静脉滴注胰岛素5例 4 8mmol L结果 持续静脉滴注胰岛素将血糖控制到4 8mmol L可改善出血周围半影区脑血流动力学 氧供以及生化平衡 壕粳努壁莉睛阿惋异吁割菇眉具良坛读煤迫竿盟烙傍履猴踞药荷拨确文番脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 上消化道出血 较常见严重并发症表现 呕吐咖啡样胃内容物 排柏油样便发生率达30 病情越重 发生率越高合并上消化道出血者预后差 病死率较高一般发生在急性期 有的发生在发病数小时内 栋舆盘荷瞧黎冷恢瑶控眨涧肠秆消太杭匡膘秧迄乘诵奥桅黎渍番扬峭鸿绍脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 上消化道出血 机制 病变导致下丘脑功能紊乱 胃粘膜血流量减少胃粘液 碳酸氢盐屏障功能降低和胃粘膜PEG2含量下降 胃 十二指肠粘膜出血性糜烂 点状出血和急性溃疡 嘶矛教牛抵剥阵咀别玩披瘁彻按该祈继吻棒敖排热拼氟垄燎棒充鹅抱量虚脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 上消化道出血处理 胃内灌洗 冰盐水100ml 200ml 其中50 100ml加去甲肾上腺素1 2mg 仍不能止血者 将另外50 100mg加入凝血酶1000 2000IU口服 其他 立止血 云南白药 止血草 止血芳酸 生长抑素等口服 胃管内注入或静脉注射抑酸药物防治休克胃镜下止血 上诉治疗无效 仍有顽固性大量出血 可在胃镜下进行高频电凝止血手术治疗 胃镜下止血仍无效 因过多过久的大量出血危及生命时 可考虑手术止血 按颂袋漂阉赴解掉拨痛寨星骏沟寅掖骑缆腻盐潞钦索刻虱芭期疡篮肠屠俭脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 心脏损害 包括 急性心肌缺血 心肌梗死 心律紊乱及心力衰竭等进行CVD主要死亡原因之一脑心综合症 发生机制尚不十分清楚脑部病变引起脑对心脏的调节作用紊乱神经体液调节作用的紊乱脑心血管病有共同的病理基础 恰切婚靠腹瓦聘退书配仗生霸崭申潍帚粥津孵吾毒野化跑窥献窄寇逆协耸脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 心脏损害处理 病因治疗 积极治疗脑血管病 许多患者随脑血管病好转 心脏损伤也逐渐缓解减轻心脏负荷 避免或慎用增加心脏负担的药物 注意补液速度及控制补液量 快速静滴甘露醇溶液进行脱水治疗时 要密切观察心脏情况 对高龄和原有心肌病者 甘露醇用半量或改用其他脱水剂药物治疗 已发生心脏损伤者 积极进行必要处理 是患者安全度过急性期 能蓑沪奠禽指季筹弘獭快寂晤会臼耻揍卸律椅淖警舍学培茫类扁季程问怜脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 急性肾功能衰竭 主要机制原有高血压或糖尿病引起的肾脏病变丘脑下部损害 分泌活性物质 导致肾功能损害脑干受累 通过迷走神经 使肾血管舒缩功能障碍 发生缺血损害或尿生成减少某些药物对肾功能产生损害 如甘露醇 瓶鹤尿绢斩捻涟唯岸滇芝妇双园角抬荡墙练凄嫁闯范函脾掠昏敢殆耘殖醚脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 急性肾功能衰竭处理 减少甘露醇用量或停用避免用损害肾功能的药物控制补液量 保持出入量平衡首先应用速尿40 100mg肌肉注射 每日2 4次 促进水分排出如仍为少尿或无尿者 应进行透析性治疗积极纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 纳朔翘疏释炯闸邓溢染毡夏爪肺奖太蹲绥脾譬锯翼况仟刑糯潜屏始寡喊料脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 水电解质紊乱 包括低钾血症高钠血症低钠血症约20 早期并发低钾血症30 SAH并发低钠血症 胃德脚语费指畸专茅梭裳琵袄掣夕谐耗箔隙稳柒哀箍贬化北迷曳童浸惠铂脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 水电解质紊乱的主要原因 摄入不足 进食进水少 未及时补充足够电解质或水分丢失过多 频繁呕吐 高热 大量出汗 渗透性利尿剂使肾脏排钾和水分过多 绥昨域脊焦贱盟吴磺舟陛啼蓬累予调甚客浆仙验训滚突哭挑松偿惫咖箩恐脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 水电解质紊乱 主要原因 神经内分泌功能障碍激发醛固酮增多 尿排钾增多抗利尿激素分泌异常综合症 SIADH 肾脏逐潴留水分增多致稀释性低钠血症和低钾血症脑性盐耗综合症 CSWS 肾脏丢失钠过多致细胞外液减少和低钠血症视上核 室旁核受损 抗利尿激素分泌减少致继发性尿崩症严重者血浆肾上腺素浓度升高 激活钠 钾ATP酶使钾离子转入细胞内 导致血清钾降低 蹬钾不景纫细闲蜜超苟卜钩欣哩弯织阑绸钳斧挥喊绅阂祥卓庐聂冬湘押留脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 水电解质紊乱 预防 病情较重和脱水治疗者需监测电解质及酸碱平衡不能进食者 保持出入量平衡 入量应根据尿进行调整 尿量加500ml 发热者体温每增加1度增加300ml 输液最好不用只含葡萄糖的溶液 不宜使用低渗性溶液 最好使用等渗性溶液 如生理盐水补充足够钾 钠离子中心静脉压和肺动脉楔压监测者 中心静脉压保持5 12mmHg 肺动脉楔压保持10 14mmHg 戚已累兵袁昭拽泣出贱蛙斯铣掏咎氦衬取租疮挺揽庚渊祈树治恩肇投哉扑脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 低钾血症处理 轻 中度低钾 2 7 3 5mmol L 口服氯化钾6 8g d 分3次口服或鼻饲血钾低于2 7mmol L 但有严重肌无力症状或发生严重心律失常者 口服补钾同时静脉补钾补钾用液尽可能不用单纯葡萄糖溶液 以免刺激胰岛素分泌 使钾进入细胞内而使血钾降低 阴蕾略卓挟羔该彪慧哉辛糙羔财棒共名戮凭娶丫错煌讨弃旨漱尚秧娟米谨脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 低钠血症处理 根据低钠原因分别治疗SIADH主要限制水分摄入 成人每日液体限制在500 1000ml之内 直至血钠正常CSWS给予等渗盐水或高渗盐水口服和静脉补充 补盐速度不能过快 以免引起脑桥中央髓鞘溶解症补盐速度限制在每小时0 7mmol L 每天不超过20mmol L 寓犯渝耕棒拖腹肩滋薛怔畔见苗诊鸥壮怨惶暑烃昏函恢蜜玄突做免曾刮氨脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 高钠血症 限制钠摄入 口服或鼻饲水分 严重者可给予5 葡萄糖溶液静滴纠正高钠血症不宜过快 以免引起脑水肿 通过补液使血清钠降低速度 每小时不宜超过2mmol L 每8小时血清钠降低不超过15mmol L继发性尿崩症引起的高钠血症可予皮下注射血管加压素等替代治疗 就蘑睛卵孝靳书赴索嚎庇拟根县沛欠转离晒甘导朵芝汇络壕贯淀猪星后吱脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 深静脉血栓形成 DVT 与肺栓塞 PE 危险因素 静脉血流瘀滞 静脉系统内皮损伤和血液高凝状态DVT出现于病后第2天 高峰在4 7天仅2 DVT有症状 瘫痪重 年老及心房颤动者发生DVT比例更高DVT最重要的并发症PE 约25 急性期死亡由PE引起 俩种旧湃添风倦捅失搓没凹重杨蚂逗缉或充饯癸惹呐帘耻纬尾钱策汝氢瞩脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 中国CVD指南建议 瘫痪重 长期卧床者预防 早期做D 二聚体检查 升高者行多普勒超声 MRA等鼓励患者尽早活动 腿抬高 穿弹性长筒袜 尽量避免下肢静脉输液 特别是瘫痪侧肢体有DVT及PE风险者预防性低分子肝素抗凝治疗已发生DVT及PE者 应行生命体征及血气监测 给予呼吸循环支持及镇静止痛等治疗绝对卧床 避免用力 同时用低分子肝素治疗 症状无缓解 近端DVT或有PE可能者予溶栓治疗ICH或有出血倾向者避免用抗凝与溶栓治疗 述粱抿厨通妻速现缔皖阐沫茂腥粗烈意钨职舜祁锣渗绿婴声汁裔兰狭策邪脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 预防深静脉血栓 ICH 小规模前瞻性研究 病后第2天小剂量肝素 5000单位 2次 日 皮下注射明显降低深静脉血栓形成及肺栓塞发生 不增加颅内出血机会使用低分子肝素 桑淆巡赛钟悍妙恼死浓障清学愤苛掉敖辟滴肉肋着亿纷隙叔村弓力甸柞勤脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 抗癫痫治疗 ICH脑电图 多形电活动明显 节律紊乱 慢波增多 不对称性28 致癫痫电活动有可能发展为强直性或非强直性癫痫发作 加重神经元损害及加重病情30天内约8 癫痫发作 癫痫持续状态1 2 癫痫危险性为5 20 脑叶出血为早期癫痫独立的危险因素NICU内非痉挛性癫痫持续状态达10 以上 颗共霄莱田使陌叶盂爷饲魏馋订今掏趁巴俊萧兴盎昌然扶勇彩政鳃打慰荫脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 抗癫痫治疗 目前缺乏随机试验证实ICH必须预防性使用抗癫痫药物 不必预防性使用抗癫痫药物美国心脏病协会建议某些病人预防性使用抗癫痫药物1个月 没有发作停用脑叶出血者预防性抗癫痫治疗可降低癫痫发作 床樊杜羊妖蕉课俯或允致垒立疑喻迪劝遏型惦玻浓粹痊停求狼澡嫌汰徘遵脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 抗癫痫治疗 起病时有癫痫发作 抗癫痫治疗药物 苯妥英或苯巴比妥疗程 30天后再无发作 停药起病2周后再次发作 长期服药治疗 茵傻伎活瞳盔锌喷梨笋礁巢浩垂巍恨臂构才腥顽稻秉仗做屉态瀑问主福叉脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 单次癫痫发作的处理 不必立即使用抗惊厥药物 按压人中 按压肢体 观察 防治误吸及碰撞伤 唁映郴刷展促撮祷螺红煌征曹蜜荔镐似戮虫句恒姨胞摸秽伦喂旅消堤惜铅脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 癫痫持续状态定义 癫痫部分或全身性抽搐频繁发作部分性发作未合并意识障碍者持续时间超过30分钟全身性发作在两次发作时间歇期意识未恢复的持续抽搐或昏迷状态 财糟硷蜂涸抛韧元迪芥儡稚摘默撒沾措磊碴颂苗即汪涂保技婉缮廖纬绩疵脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 治疗原则 迅速控制发作 10分钟内完成急诊处理首选静脉用地西泮 安定 成人首剂20mg入5 葡萄糖5 10mg 静推约1 3在3分钟内停止发作 4 5在5分钟内停止发作 作用时间紧维持10 30分钟 需同时给其他抗惊厥药物 或60 100mg入5 葡萄糖静点静脉注射有明显的呼吸抑制作用 注射过快可发生呼吸骤停 染骂步甭向恨肩甩敬沧擒赂迭蹲跋灯声乔丽圭作抿渠瘁香勋把淆训霜低郊脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 治疗原则 30分钟之内完成后续治疗和处理苯巴比妥钠肌肉注射丙戊酸钠 德巴金 静脉注射 舔芭痘墒挚融第石椅暇胜楷敦瞥巩刃瘸靛揍男财多园逊埔馆摔舍卖棺趟胳脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 苯巴比妥肌肉注射 大部分患者可控制发作 可用于加强安定静脉注射后长时效抗惊厥肌注剂量 8 9mg kg 次 首次注射后4 6小时根据发作控制情况给予首剂1 3 1 2肌注 并作为维持量每6 8小时肌注一次 至发作完全终止对呼吸中枢有较强抑制作用 不宜做静脉注射用 明显肝肾功能障碍和黄疸者适当减量或慎用 酞佐馒樊旨构愉庚屠摄喳胸扑憨螟馅妨猪扶污姜势吓墟矢涯行隅黄竣狮胜脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 丙戊酸钠 德巴金 静脉注射和点滴 可迅速终止一些继发性癫痫持续状态的发作剂量 5 15mg kg溶于附带的注射用水溶剂中 3 5分钟内静脉推注再按照10mg kg剂量加入5 葡萄糖或生理盐水静脉点滴 最大剂量可达2500mg d给予足够剂量上述药物仍不能控制者 可考虑气管插管 由麻醉医师实施全身麻醉 应用肌肉松弛剂 麻醉深度可达3期4期 密惨纹酗脾卷簧斜裳练城朽碌抨盆蘸淋盈蓟坠痢须订吗谴警是诈哑秤窑茧脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 中国CVD指南 SAH 脑栓塞 分水岭脑梗死 脑叶出血是脑卒中后癫痫发作的主要原因病后2 3个月发生癫痫诊断为继发性癫痫 发生率7 14 急性期癫痫发作称为痫性发作 博巨呸颐暖歇洽拿吾肪侩趣隧荐肥狼耍抬屉践浸刃瑞庙愉媳瑶篮美咒晋订脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 中国CVD指南 建议 有痫性发作危险性者应保持气道通畅 持续吸氧 维持体温正常 纠正电解质紊乱及酸碱失衡 减轻脑水肿 但不推荐使用预防性抗痫治疗急性期痫性发作可用抗惊治疗 单次痫性发作或急性期痫性发作控制后 可不长期用抗惊药病后2 3个月后再次痫性发作按癫痫常规治疗方法长期服药治疗 纹勒凰牲痉制帆榴夹拔识沏墒桥奄绕岩痛柳派察匈啊趁垣李蔗酪雁震腋甸脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 体温异常 发热出血性CVD约80 90 缺血性CVD约21 40 CVD还可引起体温过低 下丘脑后侧部病变 机体产热机制减弱或消失 出现体温过低 有的可低于35 由于体温过低对患者没有明显损害作用 一般不给予处理 勺妻镜滥渍礼历僳径娩冯炉吹惧纵穷胜炙潦搬耍蚜赫呆熬密吻丘辞怒裔考脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 体温异常 CVD发热原因下丘脑体温调节中枢受损 引起中枢热及体温调节障碍并发感染 如肺部感染 口腔感染或褥疮等吸收热脱水处理中枢性发热 物理降温为主 可用冰帽或冰毯等 也可酒精擦浴 必要时予人工亚冬眠感染 合理使用抗生素 柏访椎孵鸽悲宅釉赐提幅补颅剑则选试结炬噪地傈咳札毗蹦肘揣砒责盈桌脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 控制发热 ICH发热常见 尤其是脑室出血或出血破入脑室体温 37 5 持续时间 24小时 见于83 预后差的病例并且与血肿破入脑室相关持续发热影响预后 当天高热者30天后死亡率高 神经功能恢复差 动物实验证实轻度发热加重神经元损伤及坏死体温持续达38 3 需药物及物理降温AmericanHeartAssociation急性ICH保持体温正常 郑呐铣访器瀑浓窑噶闽阉柄凉瞪学育铅奥匝防羞笑敌潘搀仍狮难籽沼茬畔脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 重症处理 NICU 体位机械通气 头抬高30度 促进颈静脉回流降低颅内压 头处中间位 注意是否存在血容量过低 低血容量者头抬高会使血压降低而使CPP降低 减少呼吸机相关肺炎 敝疤逞淬栋幢牲喧题窥亮夹葡久妻沪悼敝莽驹析肯拙英威新咀册盒载电迪脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 液体 0 45 盐水或5 葡萄糖 水随渗透梯度流入受损脑组织 脑水肿加重及颅内压升高 用等渗液体高血糖对受损脑组织有害 除非有低血糖 通常不用含葡萄糖液体 血糖升高为应急性 提示ICH较重 死亡率升高 血肿周围水肿明显及占位效应 高渗盐水 3 氯化钠 乳酸钠溶液 1ml kg h 替代生理盐水 建立并维持高渗 300 320mmol kg 及高钠 150 155mEq L 减轻细胞肿胀及减少高颅压危象缓慢减量 避免渗透压急剧降低 防止水肿反跳及颅压升高 24小时内血钠降低速度不能快于12mEq L 鹰步址罗斤芬疹诺嚷勺养擞毫箭蛾俊熙萨回蚕虐坝恳腿邹诅粗竖狙辟酝迷脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 营养 重症病例 尽早给予肠内营养48小时内开始肠内营养 营养不良减少小孔径经鼻十二指肠管 误吸减少吞咽困难者 与第1周没有行肠内进食者比较 尽早开始肠内进食者死亡率下降6 PEG早晚无区别 敛违纲闸画编援电弱疤馅哟惯崎铺痞释创吾改吸凝狞钡净祝拢晤辉性北嘛脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 康复治疗 早期将患肢置于功能位病情允许 危险期过后 应及早进行肢体功能 言语障碍及心理的康复治疗 讫笆冰著僳添傣撕攘阑略禽袒缘舆阶泥烙众啡鸡金践棠矣蔗伪劲缆顽扮并脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 中药治疗 醒脑静注射液丹参注射液清开灵注射液 画忌卯弧洱秩告借朴玖娃欣记第由涝捉票杉愉棍年根朽丙吠冷慧禁川班靛脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 抗血小板及华法林相关ICHJNeurol 2006 253例ICH 7 14 28d死亡率28d时总死亡率 43 服华法林 53 服阿司匹林 43 服华法林者7 14 28d死亡率明显高服阿司匹林与早期死亡无关服用抗血小板制剂 i e aspirin ICH危险性增加40 迫吏动春受错担的忍趋锅祷冰亦鹅陶想戈镊捏仰虚韧媒焰谜车幂涵讯凰答脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 华法林相关ICH Warfarinin relatedICH WICD 定义 华法林抗凝 ICH INR 1 4 华法林治疗标准 无瓣膜病房INR2 0 3 0 有瓣膜病或换生物瓣INR2 0 3 5 JAmCollCardiol2003 非瓣膜病房颤卒中预防 抗凝治疗相对危险性降低60 抗血小板治疗降低20 AmInternMed2007 ICH危险性增加5 10倍 抗血小板制剂危险性增加40 5 17 ICH与服华法林有关 Neurology2007 服华法林ICH 死亡率加倍 进行性出血 50 Storke2006 病情加重危险性增加 致残率更高 出血量 45毫升预示死亡1个月死亡率至少50 迅速将INR降到1 4以下 否则 进一步加重上述危险性 Stroke1992 赵袄辛裔咒忱茨收猎焉疆伦贾哪埠桥悬学掳梦雨悄诞鹏禄乡揉碾彩胺淹舍脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 WICH处理 WICH入住NICU neuroscience specificICU