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文档简介

受理编号：甘卫网申字（ ）第 号受理日期： 年 月 日受 理 人：甘肃省互联网医疗卫生信息服务申请审核表网 站 名 称： 网站开办机构名称： （盖章）联 系 人（电话）： 申 请 日 期： 网站名称域 名IP网站设置地址开办网站机构名称开办网站机构地址预定开始服务日期年 月 日是否补办：1、是 2、否服务性质1、经营性 2、非经营性单位性质1、外企 2、国企 3、私企 4、事业单位 5、其他网站法定代表人姓名身份证号码 通讯地址电 话传真邮编注册资金（单位：万元）注册地点申请审核材料目录：医疗卫生信息服务内容： 1、医疗 2、预防 3、保健 4、康复 5、健康教育网站主要栏目：省级卫生行政部门审核意见： 年 月 日办理须知一、填写要求请用钢笔填写，字迹清楚，不得涂改、空项。申请审核表中各项内容要实事求是，填报有虚假者，责任自负。二、材料要求申请医疗卫生信息服务，除填写申请表外，还应当提交下列材料： 1、医疗机构执业许可证副本原件及复印件；2、营业执照副本及复印件；3、申办机构法定代表人资格证及复印件；4、申办机构主要业务及技术支持人员资质证明；5、域名证书复印件；6、信息安全保障措施，包括网站安全保障措施、信息安全保密管理制度
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