穿刺术,气管插管操作规范

1 101 操作规范 气管插管术气管插管术 适应证 各种原因所致的呼吸衰竭 需心肺复苏以及气管内 麻醉者 加压给氧 防止呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物 气道堵塞的抢救 复苏术中及抢救新生儿窒息等 禁忌证 明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者 急性呼吸道 感染者 用 品 麻醉喉镜 气管导管 气管导管衔接管 牙垫 导 管管芯 吸痰管 注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等 方 法 1 患者仰卧 头垫高 10cm 后仰 术者右手拇 食 中指拨 开上 下唇 提起下颌并启开口腔 左手持喉镜沿右口角置入口腔 将舌体稍向左推开 使喉镜片移至正中位 此时可见腭垂 悬雍垂 2 沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根 稍上提喉镜 可 见会厌的边缘 继续推进喉镜片 使其顶端达舌根与会厌交界处 然后上提喉镜 以撬起会厌而显露声门 3 右手以握笔式手势持气管导管 斜口端对准声门裂 轻柔地 插过声门而进入气管内 放入牙垫于上 下齿之间 退出喉镜 听 诊两肺有呼吸音 确定气管导管在气管内 且位置适当后 妥善固 定导管与牙垫 4 气管导管套囊注入适量空气 3 5ml 使导管与气管壁密闭 2 102 便于辅助呼吸或控制呼吸 并可防止呕吐物 口腔分泌物或血液流 入气管 注意事项 1 插管前 检查插管用具是否齐全合用 特别是喉镜是否明亮 2 气管插管时患者应呈中度或深昏迷 咽喉反射消失或迟钝 如嗜睡或浅昏迷 咽喉反应灵敏 应行咽喉部表面麻醉 然后插管 3 喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端 并采用上提喉镜的 方法 声门显露困难时 可请助手按压喉结部位 可能有助于声门 显露 或利用导管管芯将导管弯成 L 形 用导管前端挑起会厌 施行盲探插管 必要时 可施行经鼻腔插管 逆行导管引导插管或 纤维支气管镜引导插管 4 插管动作要轻柔 操作迅速准确 勿使缺氧时间过长 以免 引起反射性心搏 呼吸骤停 5 插管后吸痰时 必须严格无菌操作 吸痰持续时间一次不应 超过 30s 必要时于吸氧后再吸引 经导管吸入气体必须注意湿化 防止气管内分泌物稠厚结痂 影响呼吸道通畅 6 目前所用套囊多为高容低压 导管留置时间一般不宜超过 72h 72h 后病情不见改善 可考虑气管切开术 导管留置期间每 2 3h 放气 1 次 3 103 胸腔穿刺术胸腔穿刺术 适应症 胸腔积液性质不明者 做诊断性穿刺 大量胸腔积 液压迫 导致呼吸循环障碍者 结核性胸膜炎化学疗法后中毒症状 减轻仍有较多积液者 脓胸 脓气胸患者 肺炎并发胸膜炎胸腔积 液较多者 外伤性血气胸 脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者 禁忌症 病情危重 有严重出血倾向 大咯血 穿刺部位有 炎症病灶 对麻醉药过敏 用 品 胸腔穿刺包一件 内有 12 或 16 号带有乳胶管的胸 腔穿刺针 小镊子 止血钳 5ml 注射器及针头 50ml 注射器 纱 布 孔巾和换药碗 无菌试管数只 留送常规 生化 细菌 病理 标本等 必要时加抗凝剂 方 法 1 患者反向坐于靠背椅上 双手臂平置于椅背上缘 头伏于前 臂 重症患者可在病床上取斜卧位 病侧手上举 枕于头下 或伸 过头顶 以张大肋间 2 穿刺部位宜取胸前叩诊实音处 一般在肩胛下角线 7 8 肋间 或腋中线第 6 7 肋间 或腋前线第 5 肋间穿刺 包裹性积液 宜根 据 X 线或超声检查所见决定穿刺部位 3 术者戴口罩和无菌手套 助手协助打开胸穿包 穿刺部位依 常规消毒 铺巾 局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜 4 104 4 检查穿刺针是否通畅 如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧 左手食指与中指固定穿刺处皮肤 右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘 垂直缓慢刺入 当穿过壁层胸膜时 针尖抵抗感突然消失 然后接 注射器 放开钳子即可抽液 助手用止血钳协助固定穿刺针 并随 时夹闭乳胶管 以防止空气进入胸腔 5 抽液完毕 拔出穿刺针 盖以无菌纱布 胶布固定 瞩患者 卧床休息 注意事项 1 术前经卧位胸部 X 线 超声波和 或 CT 检查 B 超定位 应向患者阐明穿刺的目的和大致过程 以消除其顾虑 取得配合 2 穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针 不可斜向上方 以免损伤肋 骨下缘处的神经和血管 3 抽液量 抽液不可过多过快 严防负压性肺水肿发生 以诊 断为目的的者抽液 50 100ml 以减压为目的者 第一次不超过 600ml 以后每次不超过 1000ml 4 穿刺中患者应避免咳嗽及转动 必要时可事先服用可待因 术中如发生连续咳嗽或出现头晕 胸闷 面色苍白 出汗 甚至晕 厥等胸膜反应 应即停止抽液 拔出穿刺针 让患者平卧 必要时 皮下注射 1 1000 肾上腺素 0 3 0 5ml 5 需要向胸腔内注入药物时 抽液后接上备好盛有药液的注射 器 将药液注入 6 严重肺气肿 广泛肺大泡者 或病变邻近心脏 大血管者以 5 105 及胸腔积液量甚少者 胸腔穿刺宜慎重 7 抽液后患者应卧床休息 必要时复查胸透 观察有无气胸并 发症 腹腔穿刺术腹腔穿刺术 适应证 诊断方面 了解腹水性质 送检常规 生化 细菌 及病理学检查 治疗方面 缓解压迫症状 腹腔内注射药物及腹水 浓缩回输术 禁忌证 疑有巨大卵巢囊肿 腹腔内广泛粘连及肝昏迷前期 用 品 清洁盘 腹腔穿刺包 腹带 安全针 塑料围裙及 中单 水桶 无菌试管 4 6 只 留送常规 生化 细菌 酶学及病 理细胞学检查标本 备好急救药品如肾上腺素及苯甲酸钠咖啡因等 方 法 1 瞩患者先排空尿液 扶患者坐在靠背椅上 或取斜坡位 背 部铺好腹带 腹下部系塑料围裙及中单 腹水量少者 则采取侧卧 位 2 穿刺点可选脐与耻骨联合中点 宜避开白线 或脐与髂前 上棘联线的外 1 3 处 通常选择左侧 3 常规皮肤消毒 术者戴无菌手套 铺无菌洞巾 局部麻醉达 壁层腹膜 用穿刺针逐步刺入腹壁 待进入腹腔后 可先用注射器 6 106 抽吸少量腹水置无菌试管中 以备送检 然后于针栓接一乳胶管 引腹水入容器中 4 放液速度不宜过快 放液量不宜过多 放液中应由助手逐渐收紧腹带 不可突然放松 并密切观察患者面色 血压 脉搏 呼吸等 如发生晕厥 休 克 应停止放液 安静平卧 并予输液 扩容等紧急处理 5 放液完毕 取出穿刺针 局部涂以碘酊及乙醇 覆盖无菌纱布 以胶布 固定 再缚腹带 缚腹带前宜仔细检查腹部 如肝脾肿大情形及包块等 如针 孔有腹水渗出 可涂火棉胶封闭 6 如系诊断用腹腔穿刺 可用静脉注射针直接进行穿刺抽液 选择穿刺部 位同前 无需腹带 注意点 1 大量放腹水可能引起晕厥或休克 水与电解质紊乱 血浆蛋白丢失等严 重并发症 故除特殊情况外 一般不予放液 初次放腹水不宜超过 3000ml 但 有腹水浓缩回输设备者不在此限 2 腹水为血性者于取得标本后 应停止抽吸或放液 3 腹腔穿刺放液术后 患者应卧床休息至少 1 2h 骨髓穿刺术骨髓穿刺术 适应证 各类血液病的诊断 血友病等禁忌 败血症 或某些传染病需 行骨髓细菌培养者 某些寄生虫病需骨髓涂片寻找原虫者 恶性肿瘤疑是骨髓 转移者 用 品 清洁盘 骨髓穿刺包 洁净玻片 6 8 张 推片 1 张 细菌培养 盘 按需要准备 方 法 1 穿刺部位选择 髂前上棘 常取髂前上棘后上方 1 2cm 处作为穿刺点 此处 骨面较平 容易固定 操作方便安全 髂后上棘 位于骶椎两侧 臀部上方骨性 突出部位 胸骨柄 此处骨髓含量丰富 当上述部位穿刺失败时 可作胸骨柄穿 刺 但此处骨质较薄 其后有心房及大血管 严防穿透发生危险 较少选用 腰椎棘突 位于腰椎棘突突出处 极少选用 2 岁以下婴幼儿选择胫骨粗隆前 下方 选胫骨结节平面下约 1cm 或胫骨上中 1 3 交界处 之前内侧面胫骨为 穿刺点 2 体位 胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位 髂后上棘穿刺时应取侧卧位 腰 椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位 3 常规消毒皮肤 戴无菌手套 铺消毒洞巾 用 2 利多卡因作局部浸润麻 醉直至骨膜 做 品 字形多点麻醉 等待 2min 左右 使骨膜得到充分的浸润和 麻醉 4 将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上 髂骨穿刺约 1 5cm 肥胖者可 适当放长 胸骨柄穿刺约 1 0cm 以左手拇 食指固定穿刺部位皮肤 右手持 针于骨面垂直刺入 若为胸骨柄穿刺 穿刺针与骨面成 30 40 角斜行刺入 7 107 当穿刺针接触到骨质后则左右旋转 缓缓钻刺骨质 当感到阻力消失 且穿刺 针已固定在骨内时 表示已进入骨髓腔 5 用干燥的 20ml 注射器 将内栓退出 1cm 拔出针芯 接上注射器 用 适当力度缓慢抽吸 可见少量红色骨髓液进入注射器内 骨髓液抽吸量以 0 1 0 2ml 为宜 取下注射器 将骨髓液推于玻片上 由助手迅速制作涂片 5 6 张 送检细胞形态学及细胞化学染色检查 6 如需作骨髓培养 再接上注射器 抽吸骨髓液 2 3ml 注入培养液内 7 如未能抽得骨髓液 可能是针腔被皮肤 皮下组织或骨片填塞 也可能 是进针太深或太浅 针尖未在髓腔内 此时应重新插上针芯 稍加旋转或再钻 入少许或再退出少许 拔出针芯 如见针芯上带有血迹 再行抽吸可望获得骨 髓液 8 抽吸完毕 插入针芯 轻微转动拔出穿刺针 随将消毒纱布盖在针孔上 稍加按压 用胶布加压固定 注意点 1 穿刺针进入骨质后避免摆动过大 以免折断 2 胸骨柄穿刺不可垂直进针 不可用力过猛 以防穿透内侧骨板 3 抽吸骨髓液时 逐渐加大负压 作细胞形态学检查时 抽吸量不宜过多 否则使骨髓液稀释 但也不宜过少 取下注射器时 应迅速插回针芯 以防骨 髓外溢 4 骨髓液抽取后应立即涂片 5 多次干抽时应进行骨髓活检 腰椎穿刺术腰椎穿刺术 适应证 1 诊断方面 需采取脑脊液进行常规 生化 免疫学 细胞学 及细菌学检查 协助诊断者 测定脑脊液压力 了解蛛网膜下有 无阻塞 做脑或脊液造影检查 2 治疗方面 腰麻 鞘内注射药物 颅内压过低患者椎管 内注射生理盐水 8 108 禁忌证 颅内压增高已发生脑疝者 颅后窝病变伴有严重颅 内压增高者 穿刺部位近期有感染病灶 败血症或全身感染 休克 衰弱 病危者 用 品 清洁盘 腰穿穿刺包 清洁试管 3 6 支 注射用药 按需要准备 无菌试管 酒精灯 火柴 方 法 1 患者侧卧硬板床上 背部与床边垂直 头向胸前弯曲 腰向 后弓起 双膝向腹部屈曲 2 常选第 3 4 腰椎间隙为穿刺点 两侧髂嵴连线和脊棘线交 点为第 3 腰椎间隙 局部常规皮肤消毒 铺无菌洞巾 局部麻醉 深达韧带 3 左手固定穿刺点皮肤 右手持针 从棘间隙与脊柱呈垂直方 向 针头斜面向上慢慢刺入 切忌左右偏斜 4 中途如触及骨质 可将针头稍稍退出 然后稍偏头部方向前 进 穿过黄韧带及硬棘膜时 常有落空感 此时拔出针芯 即可见 脑脊液流出 5 立即接上测压管 让患者放松身体 可见脑脊液在测压管内逐渐上升到 一定水平后液面随呼吸轻微波动 记录此时脑脊液的静水压 即为初压 正常 压力为 0 9 1 7kPa 70 180mmH2O 40 50 滴 分 儿童脑脊液压力 侧卧位穿刺 的正常压力为 50 100mmH2O 毫米水柱 奎肯试验 Queckenstedt 又称压颈试验 指腰穿时压迫颈部观察脑脊液压力 的变化 压迫颈静脉可使颅内静脉压升高 而脑脊液回流受阻 导致颅内压升 高 仅适用于脊髓病变或疑有横窦阻塞者 由助手先压迫一侧颈静脉约 10s 然后再压另一侧 最后同时按压双侧颈 静脉 正常时压迫颈静脉后 脑脊液压力立即迅速升高一倍左右 解除压迫后 10 20s 迅速降至原来水平 称为梗阻试验阴性 示蛛网膜下腔通畅 若压迫 颈静脉后 不能使脑脊液压力升高 则为梗阴试验阳性 示蛛网膜下腔完全阻 塞 若施压后压力缓慢上升 放松后又缓慢下降 示有不完全阻塞 凡颅内压 9 109 增高者 禁作此试验 6 移去测压管 收集脑脊液 2 5ml 分别送检常规 生化 免 疫学检查 必要时送细胞培养 真菌检验及细胞学检查 7 采集脑脊液后 再接上测压管 测试脑脊液终压 然后插入 针芯 拔出穿刺针 涂上碘酊 缚以无菌纱布 注意点 1 疑有颅内压增高迹象 除急性脑膜炎或蛛网膜下腔出血外 腰穿之前需做必要的检查 如颅脑 CT MRI 扫描等 2 不安 躁动和不能合作的患者可在镇静剂或基础麻醉下进行 幼儿和精神紧张患者应妥为扶持 3 颅内压增高疑为炎性脑水肿所致者 可在腰穿前静脉快速滴 注 20 甘露醇 250ml 以减轻脑水肿 降低颅内压 然后再穿刺 4 颅内压增高疑为颅内占位病变者 腰穿应用细针 7 号针 使用细的测压管 内径不超过 1mm 缓慢放液 并取少量 2 3ml 脑脊液 检查细胞计数和蛋白定量即可 5 穿刺过程中如出现脑疝症状时 如瞳孔散大 意识不清 呼 吸节律改变 应立即停止放液 可想椎管内注入空气或生理盐水 10 20ml 或静脉快速滴注 20 甘露醇 250ml 如脑疝不能复位 迅 速行脑室穿刺引流及立即手术 6 腰穿后 尤对颅内压增高者 术后 12 24h 应注意观察意 识情况 呼吸 脉搏 血压 瞳孔和肢体运动等变化 7 术后患者去枕俯卧 如有困难则平卧 4 6h 严重颅内压增高者需