膝关节构的解剖结构.doc

1.膝关节的解剖结构有哪些？膝关节是人体内最大、结构最复杂的关节，主要由股骨下端、胫骨上端和前方的髌骨组成，它们共同构成的椭圆形屈戊关节，就像机械轴承一样活动。股骨远端和胫骨近端是关节面，关节面上有软骨覆盖。正常关节软骨是自然界中所能找到摩擦系数最低的物质，并且它本身有弹性，像弹簧一样吸收作用于膝关节的局部应力。关节囊和软骨都可以分泌具有润滑作用的关节液，软骨和关节液可以保证膝关节这个“轴承”能在最低磨损下活动，以期达到“最大使用寿命”。膝关节囊附着在关节面周围骨膜及软骨膜上，使关节腔处于密封状态。膝关节之所以能活动自如又不会发生脱位主要是膝关节囊周围有韧带起着加强稳定作用。其前下方为髌韧带，是股四头肌的腱性部分延续，止于胫骨结节，它的作用是伸直膝关节。膝关节内侧有内侧副韧带，起自股骨内上髁，止于胫骨内侧髁的内侧缘，宽而扁，其纤维与关节囊融合在一起。膝关节外侧有外侧副韧带，起于股骨外上髁，止于腓骨小头，呈圆索状，它和关节囊之间被脂肪组织隔开。这两条侧副韧带的主要功能是加强膝关节侧方的稳定性，屈膝时韧带松弛，伸膝时韧带拉紧。正常膝关节具有屈曲135到过伸5-10的活动范围，在水平面上向内、外各有约3的旋转活动范围。脂肪垫，又叫髌下脂肪垫，是一团局限于髌骨下方、髌韧带后方、胫骨近端前方之间的脂肪组织，起着营养髌韧带和局部缓冲压力等多种作用。膝关节内有前后交叉韧带，前后交叉韧带分别附着于股骨髁间窝内、外侧壁和胫骨髁间隆起，连接股骨远端和胫骨近端，限制胫骨的前后移位，维持膝关节稳定。交叉韧带断裂的患者由于膝关节稳定性减弱，无法顺利完成跑、跳、急转弯等对膝关节稳定性要求较高的动作。关节腔内，股骨与胫骨关节面之间有两块纤维软骨板，分别称为内侧和外侧半月板。半月板外缘厚，与关节囊相连；内缘薄，游离于关节腔内。半月板底部平坦，表面凹陷，分别与胫骨、股骨关节面形状相适应。内侧半月板体积较大，呈“C”形，前窄后宽，外缘中部与关节囊纤维层及胫侧副韧带相连；外侧半月板体积较小，呈“O”形，其外缘后部与腘绳肌腱相连。半月板的主要作用类似于弹性垫，缓冲并吸收膝关节承受的部分负重以及足底由下至上传导给膝关节的应力。此外，半月板还起着增加关节软骨之间接触面积、维持膝关节稳定性、防止软骨损伤等作用。2.膝关节常见的疾病有哪些？膝关节常见的疾病大致可以分为外伤、骨病两大类。外伤又可细分为骨性损伤、软骨损伤和软组织损伤，骨性损伤包括我们常说的骨折，如股骨髁、胫骨平台、髁间棘及髌骨等部位的骨折，以及骨挫伤等；软组织损伤范围较广，包括前、后交叉韧带、半月板和侧副韧带等组织的损伤。 膝关节的常见骨病，主要是关节滑膜组织的感染性和非感染性炎症病变。通常表现为膝关节的肿胀（关节囊积液）、疼痛和关节活动障碍。常见的非感染性炎症病变包括骨性关节炎、创伤后关节炎和类风湿性关节炎等。感染性病变主要包括结核性关节炎、非特异性感染性关节炎等。在全身所有关节中，膝关节囊内的滑膜层面积最大结构最复杂，关节内病变往往会伴有滑膜组织的炎症反应，病变持续时如果膝关节活动过多，就会导致滑膜增生，关节液分泌增多，临床表现为关节外观肿胀。3.什么是骨性关节炎？骨性关节炎是一种常见的慢性关节疾病，其发病率很高，主要病理改变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生。它可以发生在人体任何关节，但以膝关节最为常见。常说的老年性关节炎、变形性关节炎、退行性关节炎、关节内骨刺、老寒腿等都是指的这种病，也叫做骨关节病。在膝关节内，股骨和胫骨健康的软骨面之间可以很顺畅地滑动，并能够缓冲身体活动时产生的局部压力。软骨自身没有神经末梢支配。在骨性关节炎患者中，膝关节的表层软骨破损、脱落，导致软骨下骨质在膝关节活动时相互接触、摩擦，但软骨下骨内部有神经末梢分配，在摩擦过程中可引起膝关节疼痛，膝关节内部滑膜增生导致关节肿胀。活动时的疼痛、肿胀使患者不得不减少膝关节活动量，而活动量的减少更加容易导致膝关节僵直，就像汽车轴承“生锈”一样，由此衍生出一个恶性循环，最终发展为膝关节活动性的完全丧失。随着时间的推移，关节会出现间隙狭窄，并且发生变形发生内、外翻，外观表现为罗圈腿、X形腿。除此之外，关节边缘会长出骨刺，这是由于关节磨损后骨质过度增生的结果。同时还会有小块的骨或软骨脱落，并飘浮在关节腔中，称为“游离体”，由于它像老鼠一样行踪不定，又有很形象的外号叫“关节鼠”。游离体在膝关节活动过程时会卡在关节间隙，这会导致更严重的疼痛和损伤，给患者的生活带来很大的不便。骨性关节炎以关节疼痛为主要特征，伴有急性或慢性滑膜炎时会有关节肿胀，甚至出现关节活动功能障碍。与其它关节炎不同的是，骨性关节炎仅影响关节而不会累及体内的其它脏器。在发达国家，骨关节炎已成为最常见的致残病因。仅在美国，每年由骨关节炎造成的经济损失（包括误工费、医疗费等）就高达550 亿美元，几乎占该国国民生产总值的。尽管如此，实践证明通过综合治疗及科学的关节保养，多数骨性关节炎患者的症状及病程能够得到有效控制。因此，骨性关节炎患者需要积极接受科学、规范的治疗。此外，更重要的是要了解本病的病理、生理等医学常识，懂得如何科学地保养关节。这样，患者不仅能积极配合医生治疗，还能充分发挥主观能动性，改善关节功能，增强关节软骨营养，延缓关节进一步退变。4引起骨性关节炎的常见原因有哪些？目前骨性关节炎的病因及发病机制尚不清楚，可能是环境和体内因素共同作用的结果。一般来说，较常见的因素是高龄及关节的过度使用。据统计， 60 岁以上老人有66%的人会出现不同程度的骨关节炎症状。这是因为随着年龄老化，软骨中的粘多蛋白成分所占比例逐渐减少，软骨厚度变薄，容易损伤。很多年轻的运动员、舞蹈演员易患骨关节炎，是因为他们的膝、踝等关节往往使用过度并常受损伤。在一些特殊职业人群中，由于工作中某个关节反复、过度的使用，如电钻操作工、搬运工和建筑工等，他们患骨关节炎的机率就比较大。此外，其它一些因素也开始引起人们的注意，如饮食不当、体重过大、关节损伤、肌肉无力、关节局部神经损伤、滑膜疾病和某些遗传病。另外还有一些因素，如关节手术、病毒或细菌感染、免疫系统疾病等，关节局部血运不畅会妨碍营养的运输，使滑膜液和软骨失去营养，也会导致发病。5.人体哪些部位好发骨性关节炎？ 骨关节炎可以发生在全身任何关节，但是最常见的部位是手、膝、髋及脊柱。6骨性关节炎的发病率和年龄关系大吗？骨性关节炎最早可以从20岁开始出现，但大多数无明显症状，一般不易发现。其患病率随着年龄而增加，女性比男性多发，在老年人中最常见，但有关节外伤的年轻人也属于高发人群。美国的两项调查结果表明，在美国大约有超过2千万人患有此病。37的成年人手、足x线片显示有骨性关节炎表现，38的成人患有膝关节骨性关节炎。患病率随年龄增长而增加，65岁以上的人群中超过70有骨关节炎。还有调查指出，有明显骨关节炎X线表现者，在45-64岁年龄组中，男性占25%，女性占30%；而在65岁以上年龄组中，男性上升为58%，女性上升为65%。通过临床调查也证实，骨关节炎的发生率在59-69岁之间占29%，而在75岁以上人群中则升至70%。其中女性患者明显多于男性，随着年龄的增长这种差异进一步加大，研究者认为这种差异可能与性激素有关。种族不同，骨性关节炎的患病率也存在一定差异。如白人骨关节炎患病率为17一25，黑人则为1一4；而黑人妇女膝关节骨关节炎的患病率明显高于白人妇女。在我国对个别地区的调查结果显示，膝骨关节炎患病率约为255。实际上，在65岁以下的人群中，超过50%的人至少有一个关节已有骨性关节炎的X线表现。据统计，到2020年，我国老龄人口将达2.48亿，按国外调查研究的发病率粗算，我国仅在老年人中的骨关节炎患者就将达1.2亿！7为什么中老年人容易发生骨性关节炎？人体在40岁以后,肌肉功能逐渐减退,并且外周神经功能开始下降,反射减弱,神经传导时间延长。导致运动时神经和肌肉协调性下降,容易造成关节损伤。同时,随着年龄增长,骨、关节软骨无机物含量增多, 粘多糖等有机质含量减少，纤维成分增加，软骨的弹性和韧性变差。并且随着年龄增长,关节的血液供应逐渐减少,直接导致软骨失营养。软骨因“营养不良”变薄、软骨基质减少发生纤维化,而纤维化的软骨更容易损伤。另一方面，随着年龄的增长，关节软骨在日常生活中受到的损伤开始呈现累积效应，膝关节退变在所难免。8.哪些人易患骨关节炎？骨性关节炎是一种退行性病变 ,即关节的老化。骨性关节炎随年龄增长发病率增加，多数是50岁以上的病人。好发于绝经后雌激素减少的老年女性、年轻时运动量大或曾有关节损伤病史的患者，属于严重危害中老年人健康的慢性进行性疾病。此外有家族病史者也易发生骨性关节炎。9为什么肥胖人群易患骨关节炎？肥胖患者属骨关节炎的高发人群，尤其在女性中更为明显。早在 20世纪 30年代，医学工作者就已注意到肥胖者更容易发生骨性关节炎。有人收集了骨性关节炎患者病变前 30年以上的资料发现 ,37岁时超过标准体重 20%的男性,患骨性关节炎的危险比标准体重者高 2.1倍。横向调查结果显示，肥胖女性如果在10年内体重减轻5kg，发生骨性关节炎的危险性则减少50，而且可以预防症状性骨关节炎的发展。肥胖引起骨性关节炎的原因 ,除了因体重增加关节的负担导致软骨退变外 ,还与肥胖引起的姿势、步态及运动习惯的改变有关。虽然髋关节也是负重关节 ,但肥胖者髋关节骨性关节炎的发生率并不高，手远端指间关节并非负重关节 ,可是指骨性关节炎却随体重的增加而增多,因而推测这些可能与肥胖人群并存的脂类 ,嘌呤和糖类代谢异常有关。肥胖患者为保持重心，很容易发生膝关节内翻畸形，这时体重负荷主要集中于膝关节内侧软骨 ,这正好是大多数肥胖者膝关节发生骨性关节炎的常见部位。10为什么运动量大的人群易患骨关节炎？运动量大的人群经常造成关节的过度使用和损伤，剧烈运动、损伤 ,可造成关节内压力过度增高,这极易促使软骨细胞发生退变,而退变的软骨细胞基质合成减少 ,更加剧了软骨细胞的破坏 ,形成恶性循环。即使不进行剧烈运动，有时看起来很轻微的损伤，例如在身体毫无准备的情况下失足踏空、关节扭伤等也可成为骨性关节炎的致病原因。一般来说，退役职业运动员的骨关节炎患病率较高。船坞工人由于机械重复使用某一关节，膝和手部关节的骨性关节炎较常见，纺织工人则易患手骨性关节炎，而煤矿工人膝和脊柱骨关节炎的发生率较高。 11.骨性关节炎的早期有哪些病理改变？目前大多数学者认为骨性关节炎最初的病理变化为软骨基质内缺乏蛋白糖原和胶原，随后浅层软骨细胞绝对数量减少，关节软骨局部质地疏松，就像水土流失严重的土壤一样，很容易在应力下出现损伤甚至剥脱。软骨的生化成分改变随之出现，骨性关节炎患者软骨中水份减少，软骨所含硫酸软骨素-6与硫酸软骨素-4的比例增高，各种促使软骨裂解的酶也相继出现并增高，这些都直接导致软骨的质量下降。总体来说，骨性关节炎是关节内结构的广泛性退变，除软骨的退变外，骨赘形成，软骨下骨质硬化、囊性变、骨质塌陷，半月板退变，韧带松驰、磨损，以及关节滑膜受到刺激后继发的滑膜增生、渗出等共同构成了骨性关节炎的病理改变。12.骨性关节炎患者的软骨病变分几期？正常情况下，膝关节软骨之间摩擦力很小，正常活动时不会造成软骨磨损，除非过度使用或运动损伤。造成骨关节炎患者软骨病变的因素很多，目前公认最主要的原因是软骨成分的改变，如胶原（一种存在于结缔组织中的纤维蛋白）和粘蛋白（一种决定软骨弹性的物质，它决定软骨弹性）。软骨的成分改变使其表面很容易因为退变而发生破裂，软骨退变后临床上X线改变主要表现为关节内韧带附着处局部骨质反应性增生形成骨赘及软骨下骨质密度增高。学术上，骨性关节炎的软骨病变一般按Outerbridge方法分为以下几级： 0级：正常关节软骨；级：软骨软化水肿、表面出现泡状结构；级：软骨变薄呈现轻中度纤维化；级：软骨重度纤维化,呈现类似蟹肉样改变；级：软骨病变深达骨皮质,全层软骨缺损、软骨下骨质裸露。 13.骨性关节炎的实验室检查会有哪些变化？实验室检查并不能单独诊断骨性关节炎，骨性关节炎的确诊主要依靠病史、临床表现、X线片表现、以及关节液检查。实验室检查主要用来排除其他临床症状类似的疾病，如：类风湿因子（RF）检查主要用于排除类风湿疾病；血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）用来排除患者有无炎症反应，HLA-B27主要用来筛除强直性脊椎炎。类风湿患者活动期一般会有血沉增快、C反应蛋白水平增高，而大部分骨性关节炎患者血沉、C反应蛋白均正常。14.骨关节炎早期的临床表现有哪些?不同的人之间骨性关节炎症状表现差异很大，因此目前还没有明确的早期临床表现。同样病变，有些人仅仅表现为轻微的暂时性关节不适，但对于另一部分人则可能已经非常严重，可能出现关节疼痛、肿胀，甚至影响正常的工作生活。因此如果您的关节有任何不适，如：行走、上下楼梯、下蹲起立时疼痛加重，经常打软腿、跌跤等，应及早来医院咨询专科医生，选择最佳的治疗方法。此外坚持定期体检，时刻了解自己关节的健康状况也十分有必要。15.骨性关节炎有那些临床症状？ 骨性关节炎一般没有全身症状，只会有局部体征：（1）疼痛 早期的疼痛，一般在休息一夜后出现，关节稍活动后消失，活动增加后再次出现疼痛。疾病发展表现在随时间的推移而逐渐加重，严重时甚至影响睡眠。（2）关节僵硬 这是重要体征，早期偶尔会出现，以后随病程进展发作频率增加且程度加重。（3）关节畸形 由于疼痛导致关节活动减少，关节囊挛缩产生关节畸形。发生在髋关节时，因为髋关节屈曲及内收畸形，患者会发现患侧肢体逐渐变短。 （4）跛行 因疼痛及畸形所致，但注意需要和下肢血管病变相鉴别。（5）肿胀 肿胀只在表浅关节可以见到如膝关节、肘关节等。全身情况：大部分患者体型较肥胖，多在50岁以后出现体征，多数为单关节受累，偶尔会累及2-3个关节，但一般不会有类风湿性关节炎的多关节受累表现。16.骨性关节炎的X线表现有哪些？骨性关节炎的X线检查可以提供影像学方面资料，至今仍是骨性关节炎的诊断、分类、分期的基础。然而， X线检查并不能显示骨性关节炎的早期病理改变，如局限的软骨病变、半月板损伤等，其早期临床诊断价值有限。早期应考虑进行MRI检查，这样可清楚显示软骨、半月板、交叉韧带以及关节周围软组织病变情况。较严重的骨性关节炎X线片可清楚显示关节大小和形状改变，是否存在骨质增生、骨囊肿和骨质塌陷，这些均有助于专科医师制定合适的治疗方案。严重骨关节炎患者如果需要行关节置换手术，此时X线片还可以为关节假体的大小及放置位置提供参考。 17.骨关节炎的治疗方法有哪些？ 骨性关节炎根据不同时期可采取不同的治疗方法，属于一种阶梯性的治疗，早期可通过非手术的方法治疗进行保守治疗。经保守治疗无效，X线片显示关节间隙无明显狭窄，患者年龄较轻时可采取关节镜下的微创清理、冲洗治疗。骨性关节炎病情较严重时，采用人工关节置换手术以获得满意、无痛的活动功能，是一种终极治疗手段。18.骨性关节炎有那些非手术疗法？骨性关节炎的保守治疗包括以下一些非手术疗法：控制体重，体重超重会增加髋关节、膝关节负荷，导致疼痛加重，加速关节软骨的退变。为了减轻关节负重，需要将体重控制在合适的范围内。物理治疗（图24）：物理治疗包括运动和热疗，这些都有助于减轻疼痛症状，通过增加关节活动度，增强关节周围肌肉和韧带的力量保持关节功能。热疗可以缓解肌肉痉挛症状，。超声、热水袋或将关节浸入热水中也同样能达到热疗目的。运动疗法是在医师指导下进行适当功能锻炼，锻炼能够保持和增加关节的活动度、增强肌肉力量和改善耐受能力，提高关节稳定性，使关节能获得日常生活中满意的活动度。药物治疗19.爬山爬楼锻炼适合骨性关节炎患者吗?目前大多数研究显示进行适当锻炼对骨性关节炎患者非常有益，锻炼的目的主要是保持及增加关节活动度、增强肌肉力量和改善关节耐受能力。但不适宜的锻炼方式反而会加重骨性关节炎的病情，人体膝关节在正常步行中关节内压力大约是人体体重的一半，上楼梯或爬山时，膝关节内压力大约是人体体重的2.5-3.3倍，极度屈膝时，关节内压力是体重的7-8倍。所以对于骨性关节炎的患者，应特别注意锻炼的科学性，尽量避免进行爬楼、爬山等类似运动，以免加速病程的发展。20.骨性关节炎患者进行功能锻炼应注意那些问题？功能锻炼对治疗骨关节炎有重要作用，可维持并改善关节功能，锻炼计划应根据骨性关节炎的情况而定。正确的锻炼原则是：在最大程度减小关节负荷的情况下加强肌肉和韧带的强度及韧性。参加体育锻炼应具体注意以下几点：1、不要增加关节负担，避免举重、哑铃等负重锻炼;2、坚持循序渐进原则;3、坚持不懈，持之以恒。内容除了全身性运动如步行、太极拳、舞剑等外，还要增加关节活动度练习如甩手、抬腿、活动全身关节等局部运动项目。如果条件允许，患者不妨经常游泳，因为在水中，人体各个关节负荷都很小，但肌肉、韧带、骨骼却能够得到充分的锻炼。21.骨性关节炎的常用药物有哪些? 1996年，美国骨性关节炎研究协会将治疗骨性关节炎的药物分为改善症状和改善结构药2大类。 非甾体类抗炎药物（图25）：即NSAIDs，属于改善症状药物。它具有抗炎、止痛、解热作用，最为常用。这类药物不含类固醇类激素，不会产生激素类药物的副作用。它最大的副反应是对胃的刺激作用，特别是对于既往有胃病的患者应用需谨慎，普通患者也不宜长期服用。氨基葡萄糖：它是一种氨基单糖，属于改善结构类药物。它选择性作用于关节软骨，刺激软骨细胞产生有正常多聚体结构的蛋白多糖，促进软骨细胞再生。同时，也可抑制损伤软骨的酶，如胶原酶和磷脂酶A2，并可阻止损伤细胞的超氧化物自由基的产生，恢复某些损伤的软骨细胞的功能。被认为是第一个可以延缓骨性关节炎病程的药物，目前还未发现有明显副作用，可以长期使用。 透明质酸类药物（图26）：经关节腔注射透明质酸可以起到润滑关节，营养软骨的作用，它属于改善结构类药物。透明质酸（HA）是关节液的主要成分，发生骨性关节炎时，HA在关节内的产生和代谢发生异常，滑液中HA的浓度和相对分子质量(Mr)明显降低，使软骨发生降解和破坏。关节腔内注射HA有利于恢复关节液的流变性、黏弹性，保持对关节的屏障保护及润滑、减震等作用，同时抑制滑膜炎症，降低痛觉敏感性，从而缓解疼痛，改善关节功能。图25 图2622.骨性关节炎的外科治疗有哪些？ 骨性关节炎的疼痛、活动障碍症状经3-6个月的规范保守治疗无效后，可能就需要外科手术干预。对于早、中期患者而言，微创关节镜手术不失为一种很好的方法。术中医师可以通过关节镜观察关节腔内情况，冲洗腔内炎性介质，清理损伤的软骨及增生的滑膜组织，咬除部分增生骨赘，取出关节游离体。这类手术通常只需住院2-3天，术后患者恢复较快，但对晚期患者而言，关节镜手术收效甚微。对于晚期骨性关节炎患者，可能需要接受人工关节假体置换手术。关节置换手术使用特制的人工关节假体替换病废关节，道理就像皮鞋脚跟磨破后在其表面换上的铁鞋掌一样，虽然是“假关节”，但完全可以满足患者术后日常的无痛活动功能要求，大大提高患者生活质量。关节置换术最早出现于19世纪中叶，随着医学和材料学的发展，目前不管是手术技术还是假体设计都已趋于完善，在美国和欧洲，每年仅膝关节置换数量就达到30万例，15年临床优良率已达90%以上。23.骨性关节炎行关节镜治疗的指征有哪些？一般来说早、中期骨性关节炎患者适合进行关节镜治疗，具体指征有以下几点：反复发作的局限性疼痛，关节肿胀、积液，髌股关节磨擦感，反复的交锁、打软腿等，经规范保守治疗3-6个月无效。如果同时X线片显示关节内有游离体影且随关节活动改变位置，股骨髁间窝骨赘增生、狭窄，则属于关节镜手术的绝对指征。如果关节间隙明显变窄，关节活动屈曲小于90，伸直受限大于20，X显示无明显骨性阻挡，且患者年龄大于70岁，此时慎行关节镜治疗，因为术后效果欠佳。对于关节力线不正，有明显的内、外翻畸形且合并严重骨质疏松或下肢肌力减退的患者同样不宜采用关节镜微创治疗。24.为什么关节镜清理可以治疗骨性关节炎？ 骨性关节炎的病理基础包括关节内滑膜绒毛增生肥厚， 关节软骨退行性改变，半月板退变， 骨赘形成等。由于软骨的退变和碎裂、关节腔内常积存大量坏死组织碎屑，刺激滑膜组织增生、变性，导致滑液分泌异常，产生炎性因子，引起关节疼痛。通过关节镜下冲洗，可以冲洗出这些关节内的积存物（图27），消除其继发损害。如果同时发现增生骨赘形成骨性阻挡，影响膝关节活动，可行磨削切除。在关节镜直视下清除剥脱的软骨片（图28），切除破裂半月板（图29），解除膝关节功能紊乱，对大多数患者可明显减轻症状、改善功能。术中大量液体灌洗可稀释和清除关节内致痛物质及炎性介质，阻断炎症过程的恶性循环。同时，关节镜清理术具有创伤小、操作方便安全、对关节内环境干扰轻、疗效确切，对患者影响小及术后恢复快等优点。图27 图28 图2925.骨性关节炎的关节镜下有何表现？骨性关节炎患者关节镜下可见关节腔内关节液混浊，呈淡黄色。其中充斥大量悬浮颗粒、软骨及组织碎屑。大量滑膜组织增生，特别在髁间窝、内外侧间室内及髌股关节中，滑膜组织增生肥厚，呈淡黄色纤维绒毛状。有时可见滑膜血管充血、水肿，类似海藻状（图30）。股骨髁间有时可见骨赘增生，导致髁间窝狭窄。前后交叉韧带不同程度退变，镜下可见韧带表面固有的银白色光泽减弱或消失，术中使用探钩牵拉韧带可发现其强度及韧性明显差于年轻人。关节镜下最明显的改变之一为关节内软骨的退变，以髌骨、股骨内外髁、胫骨平台负重区为甚。镜下可见软骨色泽变为淡黄，不再呈现健康软骨的白色，局部可见裂纹，严重者呈斑片状剥脱，大量软骨下骨外露（图31）。半月板边缘变毛糙，游离缘呈锯齿样改变，局部甚至可见纤维组织缺损或撕裂（图32）。髁间窝或髌上囊等处经常可见形态不一的白色游离体，是造成关节绞锁的常见原因之一。 图30 图31 图3226.关节镜清理术治疗骨性关节炎有哪些手术操作？ 关节镜清理术治疗骨性关节炎包括刨削、射频汽化清除增生肥厚的滑膜组织；磨削股骨髁间窝和胫骨髁间棘增生骨赘，解除髁间窝狭窄及影响关节活动的骨性阻挡；修整磨损的半月（图33）板和台阶状软骨损伤区（图34），清除关节内剥脱分离、不稳定的软骨碎片，取出游离体（图35）。对于患者关节内全层关节软骨剥脱者，如患者年龄较轻，软骨剥脱面比较局限，可结合关节清理术进行软骨下骨钻孔，在缺损区局部使软骨下骨出血形成血凝块，远期局部可生成纤维软骨，修复软骨组织缺损。骨性关节炎关节镜清理术的疗效与患者年龄、病变程度、手术技巧等诸多因素有关。特别是手术中创伤的大小和疗效有直接关系，原则是不要过多的干扰关节内组织结构，因为手术创伤越大疗效越差，在治疗主要病变的前提下创伤越小越有利于功能康复。图33 图34 图3527.骨关节炎患者关节镜清理术后疗效如何？文献报道骨性关节炎的关节镜清理术后疗效，认为60左右（50-76）患者和术前相比可以获得明显功能改善，术后完全康复时间一般为3月-1年左右。需要注意的是，骨性关节炎是一种老年性、退行性改变，任何一种方法均无法完全阻止老化的进程。关节镜清理术目的主要是清理和修整不稳定的软骨创面；解除膝关节运动轨迹的阻挡和撞击；清除关节内致炎因子、炎性因子和致痛物质等，以利于关节功能的恢复。关节镜清理术只是相对而言，不可能完全彻底改变已经形成的关节退变。28.影响骨性关节炎患者术后疗效的因素有哪些？ 影响骨性关节炎关节镜疗效的因素主要有年龄及关节炎的病理分期。一般来说，年龄越大，疗效越不理想。40岁以下的患者有86可获得明显改善，而40岁以上的患者仅有53左右可获得改善，而70以上的患者改善率仅为30左右。骨性关节炎分期进入。当OA病理改变进展到3、4期时,关节软骨退变已导致软骨下骨结构和正常肢体力学传导的改变,继发关节周围关节囊和韧带等结构的退变。此时,滑液中OA生物学致病因子和关节腔内环境紊乱已不再是产生膝关节疼痛和活动受限的主要因素，关节镜下清理已很难达到理想的效果。文献报道0期骨性关节炎关节镜术后的临床症状缓解持续时间为3年左右, 1期为2.5年左右, 2 期为1.8年左右, 3 期为1.1年左右, 4期为0.6年左右，膝关节骨性关节炎病理各期临床症状缓解持续时间比较差异非常明显。此外，手术创伤也是影响术后疗效的一个重要原因，手术创伤越大疗效越差。因此，我们提倡局麻关节镜下选择性、有限化的微创清理，不要过度干预关节内环境（图36、37、38）。图36清理增生滑膜 图37修整软骨损伤面图38修整半月板损伤面29. 什么是半月板？膝关节半月板由纤维软骨组织构成，周缘厚，内缘薄，从平面上看呈半月形，故称为半月板（图39、40）；它充填于股骨髁与胫骨髁之间，有增强膝关节稳定性的作用。半月板外缘较厚，内缘薄而游离；上面略凹陷，对向股骨髁，下面平坦，朝向胫骨髁。内侧半月板大而较薄，呈“C”形，前端狭窄而后份较宽。前端起于胫骨髁间前窝的前份，位于前交叉韧带的前方，后端附着于髁间后窝，位于外侧半月板与后交叉韧带附着点之间，边缘与关节囊纤维层及胫侧副韧带紧密愈着。外侧半月板较小，呈环形，中部宽阔，前、后部均较狭窄。前端附着于髁间前窝，位于前交叉韧带的后外侧，后端止于髁间后窝，位于内侧半月板后端的前方，外缘附着于关节囊，但不与腓侧副韧带相连。半月板具有一定的弹性，能缓冲重力，起着保护关节软骨面的作用。由于半月板的存在，将膝关节腔分为不完全分隔的上、下两腔，除使关节头和关节窝更加适应外，也增加了运动的灵活性，如屈伸运动主要在上关节腔进行，而屈膝时的轻度的回旋运动则主要在下腔完成。此外，半月板还具有一定的活动性，屈膝时，半月板向后移，伸膝时则向前移。在强力骤然运动时，易造成损伤，甚至撕裂。当膝关节处于屈曲位而胫骨固定时，股骨下端由于外力出现骤然过度内旋、伸直，可导致内侧半月板撕裂；同理，如该时股骨下端骤然外旋、伸直，外侧半月板也可发生破裂。图39 图4030.半月板有哪些作用和功能？从半月板的形状及解剖结构来看，简单的说，半月板的功能即在于三个方面：稳定膝关节、传导膝关节负载、营养关节。正是由于半月板所起到的这些作用，才保证了膝关节长时间负重运动而不致损伤。具体表现在：承重：在不负重时，胫骨与股骨相分离，半月板衬垫于两者之间。负重时，半月板约70%的部分属于负重区域，这就大大降低了作用于胫骨平台上的应力，从而保护了关节软骨面。如果切除半月板，则胫骨平台上的局部峰压力值可上升两倍，如此高的局部应力将引起软骨的迅速退变。负重时，轴向应力作用于半月板，由于半月板前、后角附着的韧带限制半月板向侧方膨出，使得轴向应力转化为其内部的扩张应力。如果这两根韧带断裂，则其负重能力将基本上完全丧失。将半月板前、后角附着韧带切断所引起的软骨退变模型与半月板全切除所引起的软骨退变非常类似，可以推断在半月板出现横裂损伤时，半月板的承重功能将大打折扣。半月板切除的面积大小与胫骨平台上的局部峰应力值呈正比，与胫骨平台软骨的退变速度同样呈正比，这就要求我们在行半月板部分切除时要尽量“手下留情”。 协调膝关节运动：膝关节活动时，半月板随胫骨一起运动，内侧半月板较外侧半月板移位小的多，且半月板在膝关节屈伸过程中可以自由变形以适应膝关节的解剖形态。这样在运动中维持了膝关节生物力学传导的协调性，从而维持膝关节运动协调。 维持膝关节稳定：前交叉韧带完整时行半月板切除术，不会引起胫骨的过度前移；而在前交叉韧带断裂时切除半月板，则会引起更大程度的胫骨前移。此外半月板还有润滑关节等功能，半月板可将关节液均匀分布于关节表面，使关节的摩擦系数大大减小。31.如何诊断半月板损伤？诊断半月板损伤一般需从以下几方面着手：1)病史：患者的损伤多在屈曲位时突然旋转膝关节，伤后立即出现疼痛，伴有膝关节肿胀。休息后疼痛、肿胀可以缓解，但如果未采取适当的制动措施，膝关节疼痛、肿胀可持续3-4周，甚至更久。少部分患者不能回忆出损伤史，但膝关节持续疼痛、肿胀，休息后缓解，运动后加重。诊断时应注意了解患者职业、爱好等其他因素，是否长期蹲位或半蹲位工作，有无关节不稳定或韧带损伤史。也有部分患者膝关节疼痛、肿胀症状不明显，多自诉有膝关节活动时弹响，甚至绞锁。膝关节绞锁时可出现疼痛、活动障碍，常需晃动或牵引关节才能解除绞锁。 2)症状：疼痛是最典型的临床症状，尤其是上下楼梯时，症状明显。膝关节半月板无感觉神经末梢，疼痛症状来自半月板撕裂部关节囊的刺激，或者因半月板撕裂后，股骨髁部滑过撕裂部，产生异常活动，牵拉刺激滑膜，引起滑膜炎性改变。半月板撕裂后疼痛的位置较固定，有时在膝关节伸屈活动到某一位置时出现。一般来说，半月板滑膜缘撕裂，疼痛症状明显，位置固定；半月板体部撕裂，疼痛症状不典型。打软腿是半月板损伤的另一个典型症状，患者膝关节活动时，突感无力，不能控制关节活动，甚至几乎跪倒在地。其原因为股四头肌力减弱，不能稳定膝关节；也有部分学者认为是股四头肌的收缩反射和肌力不能适应半月板损伤后稳定膝关节的要求所致。少数患者半月板体部撕裂，但无明显临床症状，在因其他问题行关节镜手术时偶然发现。3)半月板损伤的体征：间隙压痛：半月板损伤的压痛点固定，局限于膝关节间隙的某一部位。关节间隙压痛部位常可触及局部凹陷或张力减低。触诊时，随着膝关节的屈曲活动，可以感觉到半月板边缘突出、缩进。如果半月板的边缘突出时患者感觉疼痛，即“疼痛再现”，则该部分半月板损伤的可能性极大。股四头肌萎缩：通常最早出现股内侧肌萎缩，病程长者，大腿周径变细。麦氏征(旋转挤压试验)阳性：检查方法是令患者仰卧，检查者一手握足跟，使膝关节达到最大屈曲位，然后外旋外展小腿，将膝关节伸直；同法再内旋内收小腿并逐渐伸直膝关节。如果出现疼痛或者弹响者为阳性。单腿下蹲试验阳性。令患者站立，先抬起患腿，以健腿站立，逐渐屈膝下蹲。健腿完成单腿下蹲试验后，再嘱患者以同样方式用患腿站立，逐渐屈膝下蹲。患者多因疼痛或者患腿无力不能顺利完成单腿下蹲试验。必要时，还可以在小腿内旋和外旋位检查单腿下蹲试验。在其他症状、体征有疑问时，单腿下蹲试验对诊断半月板损伤具有重要的参考价值。过伸和极屈试验。对膝关节施压下做膝关节过伸和过屈试验，检查是否引起疼痛。过伸时，不要对髌骨施压，以免与髌骨压痛相混淆。过伸和过屈试验有助于确定膝关节半月板前角或者后角的损伤。4)半月板损伤的辅助诊断：半月板损伤的X线辅助诊断：膝关节正侧位X线片、髌骨切线位片对鉴别诊断有参考价值，如骨、软骨损伤，骨性关节炎，骨结核，骨肿瘤，髌骨软化，髌股关节炎等。拟行半月板手术的患者都应有术前膝关节X线资料。超声辅助诊断：诊断半月板损伤的超声声像指征为均匀的半月板回声区内出现强回声区(包括光点、光斑、光条及光团)和强回声带间有暗区。超声诊断阳性率一般在80%一90%，Heuchmer等用7.5 MHz探头对200例患者检测，提示纵裂、横裂、桶柄样裂可被超声显示。Selby临床应用的结果发现，纵裂2mm,水平裂4mm，放射状裂5mm以上的损伤可被超声显示。超声诊断国内较普及，为非创伤性检查，患者易于接受，对半月板损伤有一定临床应用价值。但由于假阴性及假阳性率较高，所以目前临床应用较少。膝关节造影：由于属于有创检查，膝关节造影不应作为诊断半月板损伤的常规检查。气一碘水双对比造影法在MRI检查普及以前临床应用较多，关节内注入空气后与薄层造影剂形成强烈的对比，可充分显示出软骨、半月板损伤。空气一碘水双对比造影法从股骨外侧髁穿刺，注入5ml造影剂(60%泛影葡胺)再注入30一40m1无菌过滤空气。注入空气、碘水后，膝关节伸屈活动两三次，使其分布均匀。膝关节半月板损伤膝关节空气一碘水双对比造影的异常表现是膝关节半月板内或边缘有造影剂存留；半月板变短，变钝或者形态异常。MRI检查：MRI是诊断膝关节半月板损伤的可靠影像技术，具有准确度高，假阳性、假阴性率低，无创等优点。MIR的缺点是价格较贵，很难全面普及。半月板的MRI形态学特征：在矢状面上，内侧半月板后角大于前角，外侧半月板的前、后角接近一致。在冠状面上，半月板的体部显示最清晰，直径约15mm。在矢状面上，内侧半月板后角的关节囊距胫骨后方关节软骨边缘应5 mm。半月板撕裂的MRI表现通常是半月板内出现异常高信号区。异常高信号分为局限性(线性)异常高信号和普遍性异常高信号。普遍性异常高信号提示半月板变性。半月板损伤的MRI表现分级如下：I级：半月板内球形或不规则信号，没有波及膝关节半月板关节面。组织学显示膝关节半月板粘液样变性。II级：半月板内线状信号，没有波及半月板关节面，但可延伸到半月板关节囊结合部。显微镜下显示有纤维软骨的破碎和分离。级：半月板内信号波及半月板关节面，提示半月板撕裂。半月板桶柄状撕裂在矢状面上不易显示，在冠状面上表现为半月板的游离缘变钝，撕裂部分进入髁间窝。半月板变形(分离、折断和边缘膨隆)，形态不规整或信号大部分消失，也是半月板损伤的MRI表现。以下表现提示有盘状半月板：与健侧比较，冠状面上半月板体部增厚(正常半月板体部边缘与中央相差2mm)；矢状面上半月板体部在5mm扫描层厚时，有3个以上扫描断层出现体部高度增加；横断面上半月板不对称，一侧体部增厚。半月板损伤的关节镜检查：只有在临床上高度怀疑而且经查体、MRI等均无法肯定或排除膝关节半月板损伤，或不能肯定何侧半月板损伤，以及半月板切除后长期原因不明疼痛或遗留其他症状时，才需要关节镜检查（图41）。近年，关节镜下修复、重建手术普及应用，膝关节镜检查与修复、重建同时进行，解决了许多关节内损伤的疑难病症。拓宽了关节镜的应用范围。图4132.半月板损伤如何治疗？ 急性半月板损伤时一般使用长腿石膏固定4周，积血过多者可于局麻下抽尽后加压包扎。4周后急性期的疼痛肿胀症状缓解后，可以开始股四头肌功能锻炼以免发生肌肉萎缩。以前关节镜技术尚未成熟时，膝关节半月板损伤诊断明确的患者均予以半月板切除术。虽然术后患者疼痛、绞索等症状很快改善，并且术后3个月左右在原半月板处会再生出一个三角形纤维软骨板，但是由于再生出的纤维软骨板基本不具有健康半月板的各种生物力学性质及功能，所以膝关节很容易出现创伤性骨性关节炎。因此目前所有学者都不主张轻易行半月板全切术，如果半月板损伤诊断明确，主张在关节镜下进行手术探查，对边缘撕裂的半月板进行缝合；局部切除破裂的半月板瓣以避免关节绞锁；只有完全破碎的半月板予以镜下全部切除。关节镜下手术切口很小，对关节内环境干扰小，术后恢复快，可以早期下床活动，目前已成为治疗半月板损伤的常规处理方法。33.半月板损伤如不治疗会有些什么问题？ 半月板损伤以后，疼痛是最常见的表现，并常伴有膝关节的肿胀和功能障碍。疼痛常局限于半月板损伤侧，损伤初期肿胀严重，随着时间的推移，肿胀逐渐消退。有些患者因半月板嵌夹和突然疼痛，引起股四头肌反射性抑制，发生“打软腿”现象；有些患者，下楼时膝关节屈曲位负荷增加时，半月板后角嵌夹而出现“弹跳”现象；有些患者，半月板因撕裂后桶柄部分夹在股骨髁前，膝关节突然不能伸直而出现关节“绞锁”现象。半月板损伤后长时间不治疗者，患者肌肉特别是股四头肌逐渐萎缩。半月板撕裂瓣可被卷入股骨髁的侧沟内，而具有游离体的一些症状。膝关节在这些不正常的生物力学状态下长期“带病”活动，会导致膝关节内环境紊乱。关节腔内出现滑膜增生、半月板磨损加重、交叉韧带损伤、软骨损伤等并发症，呈恶性循环发展，长久以往，膝关节不可避免出现创伤性骨性关节炎。34.膝关节有绞锁症状就是半月板损伤吗？膝关节绞锁不一定就是半月板损伤。首先让我们来了解一下什么膝关节绞锁，膝关节绞锁一般是因为有异物卡在股骨髁间前面，膝关节突然无法伸直，但常可以屈曲，自行或他人协助将患肢牵引或摇摆后，突然出现弹响或弹跳，然后膝关节恢复正常的屈伸活动。可能引起膝关节绞索的常见原因有半月板损伤、滑膜嵌顿、关节内游离体、以及关节面的大块软骨损伤。35.半月板损伤缝合的具体指征有那些？ 半月板的功能对膝关节活动影响很大，应最大限度的保留半月板。对形状较完整，走行弧度较符合生理要求，甚至对部分残余半月板亦应尽可能进行缝合修复。而对半月板“红区”撕裂，无论新鲜或陈旧性撕裂均应缝合修复（图42）；处在“红-白区”的半月板撕裂是否缝合主要取决于撕裂程度及形状；对于白区内侧缘3mm内的损伤一般不主张缝合，可行部分切除修复；半月板后角部分考虑到损伤位于半月板起止点，易造成弹响、绞锁等症状，在技术条件允许的情况下一般应尽可能进行缝合修复。图4236.局麻下可以进行半月板缝合吗？ 局麻下完全可以进行半月板缝合，并且在局麻下手术具有一些硬膜外麻醉及全麻所不具有的优点。麻醉效果确切，麻醉持续时间可达90120min ，完全可以满足手术的需要；麻醉简单、安全，患者容易接受，尤其适合心肺功能不全或其它原因不宜行硬膜外、全麻的患者；局麻药配方中的肾上腺素可以有效减少术中关节腔内出血，完全可以摒弃止血带，避免了止血带的时间限制，大大降低术后发生静脉血栓和筋膜间室综合征的风险，同时在射频汽化止血的辅助下还可有效减少术后关节腔积血；麻醉过程耗时短，仅510min ，大大缩短了手术时间；全身影响小，术后恢复快，可尽早开始功能锻炼，住院时间短，使关节镜手术逐步过度为门诊手术成为可能；局麻下手术时患肢感觉、运动良好，加之未用止血带可以触及血管搏动，可随时了解血管、神经情况，避免在缝合、打结时发生神经（特别是腓总神经）、血管损伤。但局麻手术修复损伤半月板并非适于所有患者，下述情况下应考虑施行硬膜外或全身麻醉： 肌肉特别发达的患者，如运动员、搬运工等特殊职业者，硬膜外或全身麻醉可使其肌肉完全放松，有利于术者操作；可能合并有前、后交叉韧带损伤并且需要重建的患者; 不配合手术的儿童或情绪不稳定的患者; 对于初学关节镜手术的医师，硬膜外麻醉可尽量减少术中一些不可控制因素的限制。37.半月板缝合术后如何进行康复训练？术后康复训练计划的制定是根据患者不同的伤病情况和治疗阶段而采取相应的康复、物理治疗等一系列有效措施，并要求病人密切合作，进行主动、被动、强化训练，达到功能恢复的最终目的。半月板缝合术后的康复训练，是为了改善关节滑液循环、代谢，进而提供缝合后半月板的营养，促进愈合，恢复关节正常活动度，增加膝关节活动强度、力量和耐力。训练的主要目的是希望能保证缝合半月板的正常愈合，防止关节僵直。因此,康复训练在半月板修复术后占有非常重要的地位。术后第1 天即开始康复训练。训练时必须配戴支具，支具型号必须合适，支具的膝关节活动度调节中心置于内、外侧膝关节间隙。训练前，将支具屈伸活动度调至为0-30，相对制动，避免活动时挤压缝合后的半月板影响愈合。身体平躺，自然放松，以下所有动作均在床上完成。1，踝泵活动：术肢自然伸直，足极度跖屈维持2-3秒后放松3-5秒，然后极度背屈维持2-3秒，这样下肢肌肉可以起到类似泵的作用，促进下肢血液循环，防止下肢深静脉血栓形成。2，髌骨活动：术肢伸直放松，用手缓慢推动髌骨上下左右移动，避开刀口，正常情况下患者可感到局部稍有酸胀、发热感。3，压膝运动：患肢踝后垫圆枕, 直径约5cm。膝关节向上抬约3cm ，随后下压，足跟固定，牵拉后关节囊，防止术后粘连。4，抬小腿：膝下垫68cm 厚的圆柱形垫,以膝关节为轴心，大腿固定，抬小腿及足踝部，足跟离床约5cm 左右，小腿伸肌群收缩。5，直腿抬高：身体平卧，收腹，股四头肌用紧张，大腿直腿抬高与床成60角左右。术后第一天可辅助患者上抬落下，如果患者用力过大，出现膝关节胀痛或牵拉伤口疼痛，可将支具屈伸活动度调至0，这样可以相对固定膝关节。6，下地行走：术后4周内患肢不能负重，下地患者双手使用拐杖或助行器，拐杖高度以平乳晕处为宜，避免使用带滑轮的助行器。持拐站立时，用手腕力量支撑行走，切忌腋下用力，防止腋下皮肤、周围软组织、神经丛损伤。第一次下地时，患者会感到身体大量血液涌向小腿，局部有发沉、充血、麻木的感觉，少数病人足部皮肤呈紫色，患肢放平后以上症状消失，多次下地后以上情况会明显好转。术后第5周患肢开始部分负重，负重大约占身体重量的25 %(足尖点地) 。第6周患肢负重约占身体重量的50%(前足踏地)，站立时，双腿可以各负重50%。第7周占身体重量的75% 。第8周开始可以完全负重。此时患肢仍需要扶单拐予以保护，第9周时可完全弃拐行走，第10周去支具正常行走。上述负重行走时,关节部位甚至整个患肢可出现酸胀、麻木感。如出现不适，酌情推迟负重时间或向专科医师咨询。38.什么是盘状半月板？顾名思义，盘状半月板是指半月板的形态异常，和正常月牙状的半月板不同，盘状半月板的外形类似于盘子一样。不同地区和种族之间发病率差异很大，发病多为青壮年，男性多于女性，双膝发病率相近，也可同时发病，多见于外侧，内侧罕见。究其原因要追溯到胚胎期，那时半月板是一个完整的软骨盘，充填于胫骨和股骨之间的间隙内。随着交叉韧带的发育，半月板分为内外两侧。在出生时其中心部分已经被吸收，成为O型或C型。如果中央部分没有被吸收而发生椭圆形盘状畸形即成为所谓的“盘状半月板”。盘状软骨可以有圆形、方型、盘形、肾形等多种形状，根据外形大致可以分为三型，I型：圆盘状或方型，厚而大，内侧部分存在，有时厚达8毫米，盘的外缘和内侧厚度相差很少。整个股骨髁和胫骨平台被完全隔开。II型：边缘肥厚，内侧较薄，内侧游离缘有双凹陷的切迹，两凹陷之间有一个突出并朝向关节中心，III型：在外形上前后宽窄与正常半月板相似，只是中央部分较正常半月板明显增宽。39.盘状半月板如何治疗？盘状半月板诊断明确以后唯一可靠的治疗方法是早期手术，实行部分切除或半月板成形术以解除关节活动障碍，预防和减少创伤性关节炎的发生。手术可通过切开或在关节镜下进行，手术步骤及术前术后的处理与半月板切除基本相同。二十世纪八十年代以来，随着关节镜技术的逐渐成熟，盘状半月板成形术已经逐渐推广普及，即将盘状半月板修整