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临床典型病例分析 ICU王月华 案例1 患者 男性 78岁 反复咳嗽 咳痰伴气喘9年 1周前感咳嗽 咳痰 气喘加重 咳白色粘痰 近2日来气喘明显时需坐起 无发热 于9 30平车入科 护理查体 T36 5 脉搏77次 分 呼吸20次 分 血压138 93mmHg 口唇轻度发绀 咽部充血 桶状胸 肋间隙增宽 双肺语颤对称 减弱 叩诊呈过清音 呼吸音弱 两肺底可闻及湿罗音 左侧肺部可闻及散在哮鸣音 未闻及胸膜摩擦音 血气分析 PH7 31 PCO253 6mmHg PO262mmHg HCO334 9mmol L SaO291 诊断为 COPD急性加重期 问题 1 此病人应采取什么体位 2 护理要点是什么 体位 采取半坐卧位或半卧位 头部垫高 床头抬高 也可取端坐位 用桌子支撑 让患者伏案休息 案例1 护理要点1 维持呼吸道通畅 特别是危重 意识不清的患者 鼓励患者有效咳嗽 排痰 必要时建立人工气道 2 协助患者取舒适卧位3 心理护理 缓解紧张情绪4 保持环境安静 温度湿度适宜5 正确吸氧 低流量吸氧 1 2L min 6 监测生命体征 病情变化 必要时准备气管插管及呼吸机7 预防便秘发生 给予流食及半流食 维持水 电解质平衡8 监测血气分析结果 病例2 患者 男性 64岁 四肢抽搐反复发作伴意识不清 牙关紧闭 口吐白沫 小便失禁加重4h于18 24急诊平车入院护理查体 意识不清 双侧瞳孔等大 等圆 直径3mm 对光反射迟钝 体温38 2 脉搏110次 分 呼吸22次 分 血压182 98mmHg 既往有脑梗死病史5年 癫痫发作史2年 问题 1 护士应如何接诊及处理此类急症患者 2 你作为值班护士应该如何观察病情 病例2 问题1 护士应如何接诊及处理此类急症患者 1 尽快控制发作 迅速建立静脉通路 遵医嘱用药 如地西泮 苯巴比妥钠等 2 保持呼吸道通畅 应用头低侧卧或平卧头侧位 下颌稍向前 解开衣扣和裤带 取下活动性义齿 防止舌后坠堵塞呼吸道 及时清理口鼻腔分泌物 以利于呼吸道通畅 备床旁压舌板 口咽通气道 吸引器和气管切开包 必要时行气管切开和人工辅助呼吸3 纠正缺氧 立即给予高流量吸氧 防止脑水肿 病例2 4 预防和控制并发症 抽搐发作时切勿强行按压肢体 以免发生骨折或脱位 加床档防坠床 必要时给予约束带约束 有牙关紧闭着口腔内放置牙垫 防止舌咬伤 不可强行喂水 喂药 以免引起窒息或吸入性肺炎 高热的做好降温和皮肤 口腔护理 5 病情观察 严密观察神志 瞳孔及生命体征的变化 观察抽搐发作的持续时间和频率 观察发作停止后患者意识恢复情况 观察酸碱平衡 电解质变化以及抗癫痫药物的血药浓度 6 保持病室安静 舒适 避免声 光等不良刺激 一切治疗 护理操作应相对集中进行 病例2 问题2 你作为值班护士应该如何观察病情 1 严密观察生命体征及神志 瞳孔变化 注意发作过程中有无心率加快 血压升高 呼吸减慢或暂停 瞳孔散大 牙关紧闭 大小便失禁等 2 观察大发作前驱症状 如口角 面肌不自主抽动 发作时注意观察有无窒息 有无自伤 如有舌咬伤及坠床可能时 用缠纱布的压舌板垫在臼齿间及加床档保护 3 记录癫痫发作的持续发作时间与频率 4 观察患者有无意识改变 发作停止后询问患者对发作有无记忆 5 观察癫痫发作的症状表现 运动症状 肢体是否出现强直 阵挛 偏转 简单重复动作 是否有舌咬伤 尿失禁 发作后表现 有无异常行为 意识是否很快恢复 病例3 患者 男性 50岁 诊断为左侧硬膜下血肿 脑挫裂伤入院 入科时患者神志清楚 双侧瞳孔等大 等圆 直径2 5mm 对光反应灵敏 体温37 脉搏 78次 分 呼吸16次 分 血压110 89mmHg 次日晨 患者突然出现头痛加重 继而出现喷射状呕吐 意识由清醒转为朦胧 测瞳孔直径左侧增大为5 0mm 对光反应消失 视神经乳头明显水肿 右侧瞳孔正常 右侧肢体活动障碍 测血压130 80mmHg 脉搏58次 分 呼吸12次 分 问题 1 该患者出现什么病情变化 依据是什么 2 护士应如何实施救治 3 如何早期发现病情 病例3 问题1 该患者出现什么病情变化 依据是什么 1 根据以上情况 该患者出现颅内压增高继发小脑幕切迹疝 2 判断依据 1 患者出现 两慢一高 心率慢 呼吸慢 血压高 头痛加剧 喷射状呕吐 视神经乳头水肿是颅内压增高的表现 2 患者意识障碍加重 左侧瞳孔增大 对光反射消失 右侧肢体活动障碍是小脑幕切迹疝的表现 病例3 解析 成人正常颅内压为5 13mmHg 超过15mmHg为颅内高压症 颅内压轻度升高 压力为15 20mmHg 中度升高压力为21 40mmHg 重度升高 压力大于40mmHg 颅内高压时 可影响脑血流量 致使脑缺血 缺氧 产生脑水肿 颅内压进一步增高会导致脑组织移位 将脑组织挤入或疝入与之相邻的镰下孔 小脑幕孔 枕骨大孔而形成脑疝 急性脑疝常是颅内压增高引起患者死亡的主要原因 病例3 问题2 护士应如何实施救治 1 保持呼吸道通畅 立即置患者侧卧位或仰卧位 头偏向一侧 清除口鼻腔分泌物 防止呕吐物堵塞气道 2 快速药物降压 通知医生 迅速建立静脉通路 快速输入20 甘露醇250ml 20min内输完 行脱水治疗 降低颅内压 3 生命支持 对于出现中枢性呼吸衰竭和呼吸骤停患者立即实施气管插管等生命支持 4 外引流减压 协助医生行脑室穿刺并外引流 尤其适用于侧脑室扩大 发生枕骨大孔疝时 5 术前准备 如备血 剃头 通知手术室 病例3 解析 1 甘露醇使用的注意事项 脑疝抢救的关键是迅速降低颅内压 甘露醇是目前降低颅内压的最常用脱水剂 因此应该重视它的副作用及注意事项 1 甘露醇大剂量快速应用时可引起反射性血管收缩和减少脑血流量 所以 清醒患者可引起头痛 视物模糊和眩晕等 2 甘露醇有明显的利尿作用 对于低血容量患者要特别慎重 3 同时使用呋塞米的患者容易导致低血钾 4 使用甘露醇时应注意其变态反应 肾功能损害 静脉漏出导致组织肿胀坏死等副作用 病例3 解析 脑室引流管护理1 保持引流管通畅 妥善固定 血肿腔引流管挂于床边 脑室引流管口应高出脑室平面10 15cm 适当限制患者头部的活动 操作时 应避免牵拉引流管 2 控制引流速度 脑室引流早期要特别注意引流速度 切忌过多过快 伴有脑积水者 可因快速引出大量脑脊液 使脑室塌陷 在硬脑膜与脑或颅骨内板之间产生吸附力 引起硬膜下或硬脑膜外血肿 因此引流液应控制在500ml以内 病例3 3 观察引流液的性状 正常脑脊液无色透明 无沉淀 术后1 2天引流液可略为血性 以后转为橙黄色 若引流液中有大量鲜血常提示脑室出血 若引流液浑浊 呈毛玻璃或絮状物 表示存在颅内感染 应及时报告医生 4 按期拔管 开颅术后一般引流3 4天 不宜超过7 10天 因引流时间过长 可能发生颅内感染 拔管前一天应试行抬高引流袋或夹闭引流管 观察患者是否出现再次头痛 呕吐等颅内压症状 如无出现上述症状 即可拔管 否则 重新放开引流管 拔管后 应观察切口处有无脑脊液漏出 15 可编辑 病例3 问题3 如何早期发现病情变化 1 观察意识情况 通过谈话 疼痛刺激及肢体活动情况来判断意识障碍程度 2 观察瞳孔变化 观察两侧瞳孔是否等大 等圆 对光反射的灵敏度 3 观察生命体征 二慢一高 是颅内压增高早期症状 血压升高 脉搏变慢可达40 50次 分 呼吸深慢 4 观察颅内压增高 三主征 头痛 呕吐 视神经乳头水肿 5 观察肢体活动情况 小脑幕切迹疝会出现对侧肢体活动障碍 病例4 患者 男性 31岁 以 颈4骨折脱位 颈脊髓伤 四肢瘫 收入ICU 急诊给予颈托临时固定 患者神志清 能正确回答问题 查体配合 四肢瘫体位 体温36 脉搏102次 分 呼吸18次 分 血压100 60mmHg 双侧瞳孔等大等圆 直径3mm 对光反射灵敏 初步诊断 颈脊髓损伤 四肢瘫 颈5骨折 颈4二度脱位 问题 1 作为值班护士 病人入科后 应如何接诊 2 急性颈髓损伤患者易出现哪些急危并发症 护士应如何进行预见性护理 病例4 问题1 作为值班护士 病人入科后 应如何接诊 病人入科后 立即给予心电 血氧饱和度监测 密切观察患者 神志 生命体征 尤其是体温和呼吸的变化 若出现呼吸困难 心率增快 紫绀及吞咽困难等症状 及时报告医生 对症处理 观察病人瘫痪肢体感觉 运动 反射等功能的恢复情况 观察脊髓休克的发生情况 禁用气垫床 轴式翻身 翻身时一人固定头部 头颈和躯干保持一条直线 注意预防压疮加强心理护理 与病人多交流 注意观察患者情绪变化 病例4 2 急性颈髓损伤患者易出现哪些急危并发症 护士如何进行预见性护理 1 心搏 呼吸骤停 其预见性护理措施有 1 保持呼吸道通畅 防止肺感染 及时清理呼吸道分泌物 2 密切观察生命体征变化 对于顽固性心动过缓者 可安装临时起搏器 3 急性颈髓损伤后未固定2周内严禁翻身 使用气垫床 颅骨牵引或手术内固定后应给予轴式翻身 翻身时不得放松牵引 并密切观察患者面部 呼吸 心率的变化 重视患者的主观感受 2 血压下降 心动过缓 其预见性护理措施有 1 持续心电监测 尤其是熟睡的时候 加强巡视 2 动态监测动脉血氧饱和度的变化 充分氧疗 病例4 3 脊髓再损伤 预见性护理措施 进行神经功能评估 主要包括 肌力 感觉评估 肛门自主收缩的评估 膀胱功能的评估 病例5 患者 男性 35岁 从3米高处坠落 胸背部着地 当时意识清楚 胸背部疼痛剧烈 由急诊平车入科 护理查体 神志清 双侧瞳孔等大等圆 直径2 5mm 对光反射灵敏 面色正常 口唇无发绀 体温37 脉搏98次 分 呼吸28次 分 血压120 80mmHg 右侧胸部压痛明显 CT示 右侧胸腔积液 肺挫裂伤 右侧第6 9肋骨骨折 诊断 右侧第6 9肋骨骨折 右侧胸腔积液 右侧肺挫裂伤问题 1 此患者入科应采取哪些急救处理 2 护理要点是什么 3 此患者突然胸腔闭式引流管脱出 应采取什么急救措施 怎么预防 病例5 问题1 此患者入科应采取哪些急救措施 1 该患者为闭合性血胸 给予半卧位 2 胸带固定胸廓 3 病情观察 生命体征 意识状况 脉氧 4 迅速建立静脉液路 5 患者疼痛剧烈时 遵医嘱给予药物止痛 6 低流量吸氧 7 积血量大于0 5L 立即准备胸穿包 胸腔闭式引流瓶 以便协助医生行胸腔闭式引流术 病例5 问题2 护理要点是什么 1 病情观察 观察生命体征 神志与瞳孔变化 注意有无胸闷 气促 发绀 气管移位 皮下气肿 重视头部 胸部和腹部体征及肢体活动等情况 2 减轻疼痛 给予胸带固定 评估患者的疼痛 必要时给予止痛药 咳嗽 咳痰时指导患者或家属用双手按压患侧胸壁 以减轻疼痛 3 加强呼吸道护理 预防坠积性肺炎 保持呼吸道通畅 给予半坐卧位 吸氧 协助病人有效咳嗽 观察体温变化 4 胸腔闭式引流管的护理 保持管道的密闭性 注意引流管及接管有无裂缝 引流瓶有无破损 各衔接处是否紧密 水封瓶长玻璃管应没入水中3 4cm 搬运患者时双重夹闭引流管 病例5 严格无菌操作 防止逆行感染 引流管应低于切口平面60 100cm 任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔 以免引流瓶内液体逆流入胸腔 引起感染 保持引流管通畅 手术后初期每30 60min从管口15cm处向水封瓶方向挤压引流管一次 防止引流管打折 受压 扭曲 堵塞 观察水封瓶水柱波动 正常水柱随呼吸上下波动4 6cm 表示引流管通畅 水柱无波动 患者无出现异常症状 说明肺膨胀 已无残腔 若水柱无波动 患者出现胸闷 气促 气管向健侧偏移等肺受压症状 应疑为引流管被血块堵塞 需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶塞子上短管 促使引流管通畅 并通知医生 观察引流管的颜色 性质及量并记录 一般情况下开胸术后当日引流出血性液体 以后转为淡红色 第一个24小时内不超500ml 且引流液逐渐减少 颜色逐渐变淡 若每小时引出血性液体超200ml 持续2 3小时以上考虑胸腔内有活动性出血 病例5 妥善固定引流管 引流管各连接处均妥善固定 以防止引流管滑脱 转运患者时 双钳夹管 水封瓶放于患者双下肢之间 防止脱管 体位与活动 最长采取的是半卧位 鼓励患者咳嗽 深呼吸 更换引流瓶 先用止血钳双重夹闭引流管 引流瓶内装500ml生理盐水 并用胶布做标记 水封瓶塞子有长 短2根管子 长管上端与胸腔引流管相接 下端浸入水面以下3 4cm 短管与外界相通 各街口用碘伏消毒 水封瓶每天更换 拔管 临床观察无气体溢出 或引流量明显减少且颜色变浅 24小时引流 50ml X线示肺膨胀良好 患者无呼吸困难 即可拔管 拔管时嘱患者先吸气后屏气 拔管后注意观察患者有无胸闷 呼吸困难 出血 皮下气肿等 有异常及时通知医生 病例5 问题3 此患者突然胸腔闭式引流管脱出 应采取什么急救措施 怎么预防