疼痛基础知识PPT课件.ppt

疼痛 Pain 疼痛治疗领域 目录 疼痛的定义及相关概念 疼痛的分类 疼痛的发生机制 疼痛的治疗 疼痛的评估 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验 1979年 世界卫生组织 WHO Pain Anunpleasantsensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamage ordescribedintermsofsuchdamage 1994 国际疼痛学会 IASP 1 1疼痛的定义 1 2疼痛的相关概念 痛觉超敏 hyperalgesia Anincreasedresponsetoastimuluswhichisnormallypainful 对正常情况下可引起痛觉的刺激产生了增强的痛觉感受 异常痛觉 allodynia Painduetoastimuluswhichdoesnotnormallyprovokepain 对正常情况下不应引起痛觉的刺激产生了痛觉感受 仅限辉瑞内部培训使用 1994 国际疼痛学会 IASP 1 3痛觉敏化 痛觉超敏和异常痛觉 疼痛强度 1086420 刺激强度 正常疼痛反应 疼痛反应的敏感性增强 刺激导致的疼痛强度x疼痛反应的敏感性增强 刺激导致的疼痛强度X正常疼痛反应 损伤 痛觉超敏hyperalgesia 异常痛觉allodynia GottschalkAetal AmFamPhysician 2001 63 1980 学习回顾 疼痛痛觉超敏 Hyperalgesia 异常痛觉 Allodynia 使用疼痛曲线图解释痛觉超敏和异常痛觉 疼痛的定义及相关概念 目录 疼痛的定义 相关概念及危害 疼痛的分类 疼痛的发生机制 疼痛的评估 疼痛的治疗 2 疼痛的分类 解剖部位疼痛程度持续时间发病机制 2 1疼痛 按解剖部位分类 头痛 腹痛 关节痛 三叉神经痛 神经痛 带状疱疹肋间神经痛 2 2疼痛 按程度分类 程度分级法VRS verbalratingscale VRS 轻度疼痛中度疼痛重度疼痛 数字分级法NRS NumericalRatingScale 视觉模拟法VAS VisualAnalogueScale VAS mm 2 3疼痛 按持续时间分类 麻醉药品临床使用与规范化培训 对慢性疼痛的定义为持续3个月以上 相对短暂的持续时间 数小时或数周 通常 3个月 术后疼痛损伤 持续时间较长 数月或数年 3 6个月 通常伴随疾病进展非癌性疼痛或癌性疼痛 Nociceptive伤害感受性疼痛 Neuropathic神经病理性疼痛 Pain疼痛 Mixed混合性疼痛 Central中枢性 Peripheral周围性 2 4疼痛 按发病机制分类 学习回顾 解剖部位持续时间程度发病机制 疼痛的分类 目录 疼痛的定义 相关概念及危害 疼痛的分类 疼痛的发生机制 疼痛的评估 疼痛的治疗 3 1急性损伤的外周伤害感受性反应 NSAID 3 1急性伤害性疼痛的发生机制 伤害性刺激损伤的细胞释放致痛因子 5 HT 组胺 钾离子等损伤组织释放有关酶 在局部合成产生致痛因子 缓激肽 前列腺素伤害感受器释放致痛因子 P物质 化学信号 电信号 疼痛传导通路 COX 2在外周和中枢增加疼痛敏感性 脊髓丘脑束 外周神经 背角 背根神经节 疼痛 COX 2 上行传入 下行调节 外周伤害感受器 创伤 AdaptedfromGottschalkAetal AmFamPhysician 2001 63 1981 andKehletHetal AnesthAnalg 1993 77 1049 3 1急性伤害性疼痛的发生机制 伤害性刺激的信号传递 神经元之间的 对话 树突 胞体 轴突 轴突末端 3 1急性伤害性疼痛的发生机制 神经元之间的 聊天室 突触 仅限辉瑞内部培训使用 3 1急性伤害性疼痛的发生机制小结 伤害性刺激化学信号 电信号神经元之间传递信息的结构 突触通过多级神经元将伤害性刺激传递至大脑感知疼痛 疼痛的传导通路 3 2主要参与痛觉传递的纤维 A 与C纤维 BearMF etal Neuroscience exploringthebrain 2001 2ndedition 伤害性刺激初级感觉神经元次级感觉神经元丘脑 3 2痛觉传递通路 SocietyforNeuroscience BrainFact www sfn org 下行抑制通路 大脑感觉皮层 脊髓背角 阿片类药物作用于中枢 阻断疼痛信号的传递 阿片类药物 www sfn org 学习回顾 急性伤害性疼痛的发生机制疼痛的传导通路及调节 疼痛的发生机制 目录 疼痛的定义 相关概念及危害 疼痛的分类 疼痛的发生机制 疼痛的评估 疼痛的治疗 4 1疼痛强度的评估 数字分级法 NRS 程度分级法视觉模拟法 VAS Wong Bakcr脸 4 2疼痛强度的评估 1 数字分级法 NRS 数字分级法用0 10代表不同程度的疼痛 0为无痛 10为剧痛 麻醉药品临床使用与规范化培训 4 3疼痛强度的评估 2 根据主诉疼痛的程度分级法 VRS法 McCaffery M Beebe A 1993 Pain ClinicalManualforNursingPractice Baltimore V V MosbyCompany 4 4疼痛强度的评估 3 视觉模拟法 VAS评分 划一条长线 一般长为100mm 一端代表无痛 另一端代表剧痛 让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线 评估者根据患者划 的位置估计患者的疼痛程度 4 5疼痛强度的评估 4 疼痛强度评分Wong Bakcr脸 解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度 要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情 学习回顾 疼痛强度评估的主要方法VAS的单位NRS评分范围多少是中度疼痛 疼痛的评估 目录 疼痛的定义 相关概念及危害 疼痛的分类 疼痛的发生机制 疼痛的评估 疼痛的治疗 5 1疼痛治疗的常用方法 药物治疗局部麻醉 镇痛心理治疗物理治疗手术治疗其他 阿片类药物非甾体类抗炎药抗抑郁药抗癫痫药局麻药其他 LoeserJD etal Bonica sManagementofPain 3rdEd 2001 阿片类药物作用于阿片受体 降低神经元兴奋性 阿片受体属于G蛋白耦联受体 当阿片类药物与阿片受体结合后 G蛋白被激活G蛋白激活后 通过减少cAMP 抑制Na通道和Ca通道 减少离子内流 从而降低痛觉传导通路的神经元细胞膜兴奋性 达到镇痛效果 DuPenA etal PainManagNurs 2007Sep 8 3 113 21 5 2疼痛药物治疗 阿片类药物 等效剂量 麻醉药品临床使用与规范化管理培训 阿片受体亚型及激动受体后的作用 PfizerInternalUse 阿片类药物的不良反应 恶心 呕吐便秘呼吸抑制耐受和身体依赖瘙痒肌僵直 肌阵挛和惊厥镇静和认知功能障碍其他 成人手术后疼痛处理专家共识 2009 阿片类药物引起便秘 高发生率 低诊断率 5 2 非甾体类抗炎药 NSAIDs NSAIDs均具有解热镇痛和抗炎作用NSAIDs有中等程度镇痛作用 对头痛 牙痛 神经痛 肌肉痛和关节痛均有较好的镇痛效果 对炎症性疼痛疗效更好可用于术后镇痛和癌性疼痛治疗长期应用无耐受性和成瘾性NSAIDs的镇痛作用机制主要在外周 是通过抑制局部的前列腺素 PG 合成而实现的研究还证实其镇痛作用也可能与中枢机制有关 麻醉药品临床使用与规范化培训 常用镇痛药物 Reference见备注 5 3疼痛治疗的常用方法 概念 多模式镇痛 multimodalanalgesia 联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法 由于作用机制不同而互补 镇痛作用相加或协同 同时每种药物的剂量减少 副作用相应降低 从而达到最大的效应 副作用比超前镇痛 Preemptiveanalgesia 患者自控镇痛 Patient controlledanalgeisa 多模式镇痛的核心 联合不同作用机制的治疗 KehletH etal AnesthAnalg1993 77 1049 通过协同作用增强镇痛效果减少镇痛药物的用量减少不良反应 用药时间点 组织损伤发生前开始使用镇痛治疗 并在手术中及手术后维持使用 治疗目的 防止术中及术后急性疼痛 防止中枢神经系统发生疼痛相关的病理改变 防止术后持续疼痛及慢性疼痛的发生 概念 保护外周及中枢神经系统免受伤害性刺激的传入 并预防疼痛传递相关的病理性改变 超前镇痛 概念 用药时间及治疗目的 超前镇痛理论的依据 抑制痛觉敏化 WoolfCJ ChongMS AnesthAnalg1993 77 368 5 3 PCA 患者自控镇痛 患者感觉疼痛时 通过计算机控制的微量泵主动向体内注射既定剂量的药物 PCA的临床分类 静脉PCA PCIA 硬膜外PCA PCEA 皮下PCA PCSA 或外周神经阻滞PCA PCNA 其中以PCIA和PCEA在临床上最为常用 麻醉药品临床使用与规范化培训 PCA有关副作用 恶心 呕吐 发生率很高 主要由阿片类药物引起 尿潴留 多见 好发于老年男性病人 除可由阿片类药物引起外 腰骶部硬膜外用局麻药也可引起 皮肤瘙痒 较多见 主要由吗啡引起 其发生是剂量依赖型的 即剂量越大 发生率越高 下肢无力 活动受限 多由腰段PCA用局麻药引起 呼吸抑制 多由阿片类药物引起 PCA装置有关的副作用 按钮失灵 电源中断 注药泵意外破裂等 5 4疼痛治疗的相关概念 WHO癌痛三阶梯术后镇痛三阶梯 WHO癌痛药物治疗三阶梯 1986 非阿片类药物 NSAIDs 镇痛辅助药 弱效阿片类镇痛药 非阿片类药物 镇痛辅助药 强效阿片类镇痛药 非阿片类药物 镇痛辅助药 轻