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异常子宫出血指南解读及病例分享 王敬华 苏大附二院高新区医院 AUB分类 按发病原因的新分类系统PALM COEIN系统 MunroMG etal FertilSteril 2011 AUB定义 正常子宫出血 月经 与AUB术语的范围 月经周期频率 周期规律性 经期长度 经期出血量四要素之一出现异常即为AUB AUB病因诊断流程 流行病学调查 流行病学 发生率 生育年龄1 5 1 4普通人群中11 13 随年龄而增加 36 40岁达24 妇科门诊患者的20 给个人和社会带来巨大的负担 AUB O病因 主要由下丘脑垂体卵巢轴功能异常引起 常见于青春期 绝经过渡期 生育期亦有 AUB O临床表现 排卵障碍 AUB O 包括稀发排卵 无排卵与黄体功能不足 常表现为不规则的月经 经量 经期 频率 周期均可异常 有时会引起大出血和重度贫血 AUB O 的诊断 排除法 排除以下疾病 1 妊娠相关问题2 妇科炎症 阴道炎 宫颈炎等3 器质性AUB 内膜息肉 肌腺症 肌瘤 内膜恶变或不典型增生4 全身性疾病 血液病 其他 5 医源性问题 IUD 药物 如何排除 1 病史2 体检3 实验室检查血常规HCG性激素4 盆腔B超5 宫腔镜 治疗原则 治疗原则是出血期止血并纠正贫血 血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发 有生育要求者促排卵治疗 无排卵功血的处理 止血 药物止血 孕激素内膜脱落法 止血 孕激素内膜脱落法 黄体酮20mg d 3 5天 肌注微粒化黄体酮200mg d 6 10天安宫黄体酮8mg d 7 10天炔诺酮 妇康片 5mg d 7 10天甲地孕酮 妇宁片 8mg d 7 10天地屈孕酮 达芙通 20mg d 10天 嘱 停药后有撤血 无排卵功血的处理 止血 药物止血雌激素 内膜修复 法 止血 雌激素 内膜修复 法 雌激素 补佳乐4 6mg q6 8h 血止 雌激素剂量递减 每次减1 3 维持3天 雌激素维持量 补佳乐2 4mg d 贫血纠正 孕激素 地屈孕酮 20mg d 10天 无排卵功血的处理 止血 药物止血 内膜 萎缩 法 止血 内膜萎缩法 大剂量的合成孕激素口服避孕药其他 米非司酮 止血 高效孕激素 炔诺酮 10 15mg d 妇康片16 24片 d 国外30mg d 血止后逐渐减量 维持至贫血纠正停药撤血 左炔诺酮 1 5 2 25mg d 毓婷2 3片 d 血止后逐渐减量 维持至贫血纠正停药撤血 止血 内膜萎缩法 大剂量的合成孕激素口服避孕药其他 棉酚 米非司酮 止血 口服避孕药止血 2 3片 d 7天 酌情减量 1片 d n天 视出血和贫血情况 直至贫血纠正 视贫血情况 停药撤血 妈富隆 达英 35 优思明 血多配止血药 特别提示 OC治疗功血注意事项 血栓高危患者不用 高龄高血压 高血脂吸烟个人血栓史及家族史任何血栓倾向 高效孕激素炔诺酮左炔诺孕酮刮宫 以下情况需考虑诊刮或子宫内膜活检 病程超过半年者或子宫内膜提示过度增厚不均匀及低回声影者40岁以上异常出血者患子宫内膜癌的年轻高危人群 长期无排卵 长期无排卵 子宫内膜增厚者长期三苯氧胺治疗子宫内膜癌家族史 兼存在以上病史者 无排卵功血的处理 止血 药物止血 孕激素内膜脱落法雌激素 内膜修复 法内膜 萎缩 法 OC 手术 止血 刮宫 其他 辅助止血及纠正贫血 不是首选主要目的是排除器质性病因 止血后治疗 调整周期周期性孕激素撤退口服避孕药促排卵 有生育要求 调整周期 孕激素周期治疗 孕激素 28天 10 14天 规律性出血 保护子宫内膜停孕激素后撤血不干净 应排除器质性原因过渡期停孕激素后无撤血 表明进入绝经 地屈孕酮 10 20mg d 10天 有排卵型功血 经间出血 黄体期出血黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退 子宫内膜分泌不良 治疗 黄体期用孕激素 有排卵型功血 经间出血 黄体期出血黄体发育良好 但萎缩过程延长 子宫内膜不规则脱落 治疗 黄体期用孕激素 地屈孕酮10 20mg d 10天 有排卵型功血 经间出血 黄体期出血黄体发育良好 但萎缩过程延长 子宫内膜不规则脱落 治疗 卵泡期小量雌激素 有排卵型功血 经间出血 围排卵期出血排卵前血中雌激素水平波动 治疗 1 卵泡期小量雌激素 5 7天 2 口服避孕药 3 对症治疗 AUB病因诊断流程 月经频发 月经过多 经期延长 不规律月经 规范查体 经阴道或直肠盆腔检查 排除阴道 子宫颈出血 TSH 性激素6项 BBT AUB O或LPD 使用IUD 性激素史 AUB I 血常规 盆腔超声检查 有个人或家族出血倾向史 血液科会诊 AUB C 子宫内膜癌高危因素 子宫结构异常 活检 宫腔镜 AUB M 宫腔镜 腹腔镜 CA125 AUB P AUB A AUB L AUB E AUB N 病历分享 患者夏某 女 21岁 未婚学生 苏州本地人 因 近两年月经偏多 加重三个月 于2015年2月中旬就诊我院门诊 患者既往月经正常 月经初潮14岁 近两年月经周期24 30天 经期7 10天 无痛经 病史 检查 外阴 血污 未产式肛查宫体 前位 正常大小 质中 活动可 无压痛附件 双附件未及包块 妇科检查 辅助检查 B超 未见明显异常实验室检查 血常规正常 处理 月经第五天口服达因 351 qd 病史采集 患者末次月经2015年5月3日 月经量明显增多伴有血块 有头晕乏力否认性生活患者二月份应用达因 35口服治疗一个月 治疗过程中无漏服现象 月经来潮正常 但仅维持一个月未继续周期治疗 B超 5月9日 子宫57 36 42mm 内膜厚6mm血RT 2015 05 09 Hb89g L WBC5 29 109 L PLT247 109 L HCT30 1 实验室检查 处理 达因 352 qd口服 病情变化 患者口服达因 352 qd效果仍不明显 出血量不见减少 五天后再次外院就诊复查血常规 Hb72g l收住院治疗 住院处理 患者提供的出院记录及病人主诉 住院期间给予止血 纠正贫血及继续口服达因 35治疗达因 353 q8h口服治疗 患者住院3天血止出院 并嘱患者继续口服达因 353 q8h 结局 该患者于5月25日出现胸闷就诊我院门诊拟诊为异常子宫出血 继发贫血收住院治疗 实验室检查 血常规 WBC4 08 109 lHb82g lHCT28 PLT341 109 L性激素检查 E2小于10pg mlPg0 30ng mlPRL52 78ng mlT0 19ng mlLH0 00FSH小于0 05miu ml血凝 PT11 6秒APTT42 3秒 TT21 5秒 Fbg1 796g l 生化检查正常心电图正常B超 子宫56 39 46内膜厚9mm 处理 1 停止口服达因 35治疗2 给予妇康片5mgq8h口服 并逐渐减量 随访 五天后出院 随访3个月 患者现月经正常 垂体功能已恢复 性激素检查 E2小于10pg mlPg0 30ng mlPRL52 78ng mlT0 19ng mlLH0 00FSH小于0 05miu ml血凝 PT11 6秒APTT42 3秒 TT21 5秒 Fbg1 796g l 分析 分析 达因 353 q8h治疗是否合理 达因 35 达因 35中含2mg醋酸环丙孕酮 0 035mg炔雌醇 每天口服9片 大剂量的炔雌醇会抑制垂体 有造成血栓的风险胃肠道反应加重 患者医从性不好 没有坚持用药医生