弥漫性轴索损伤.ppt

一 弥漫性轴索损伤 多发脑挫裂伤 弥漫性脑肿胀的相关问题 神经外科杨刚 弥漫性轴索损伤的研究进展 弥漫性轴索损伤 diffuseaxonalinjury DAI 是由于头部在成角或旋转加缄速运动中 周围脑组织与中央脑组织之间由于质量不同而产生相对运动 在脑组织内产生剪切力和牵张力 作用于神经纤维造成轴索的剪切伤或牵拉伤 损伤以轴索断裂 回缩和最后的神经纤维分解为特征 典型的DAI易发生在胼胝体 皮髓质交界区 上部脑干及基底节等部位 既可作为原发性脑损伤而独立存在 也可与其它重型原发性脑损伤同时产生 作为伴发损伤而存在 DAI在颅脑损伤死亡患者中占29 43 占重型颅脑损伤的20 其临床特点为病情危重 昏迷时间长 伤残率和病死率高 临床上迄今对于DAI诊断困难且无切实有效的治疗措施 1982年Adams等人正式提出DAI的概念及分级标准 随损伤程度加重 DAI由额顶部向脑纵深方向发展 分为3级 1级 大脑 胼胝体 脑干 小脑白质出现弥漫性轴索损伤 2级 在1级基础上 胼胝体出现灶性脑损伤 3级 在2级基础上 四叠体的背外侧或脑干腹侧的四叠体出现灶性脑损伤 DAI好发于灰 白质交界区 其中胼胝体压部 内囊 脑干背外侧为其特征性部位 常规CT及MRI扫描常为阴性 病理检杏多无明显的出血及挫伤灶或仅见脑白质多发性点状出血 但轴索损伤非常严重 可导致持续性昏迷 甚至死亡 其基本病变包括脱髓鞘 轴索肿胀 扭曲 轴索骨架崩解 神经微丝致密 neurofilamentcompaction NFC 收缩球 retractionballs RBs 形成等 RBs是轴索肿胀 断裂 近端局部轴浆溢出 轴膜包绕形成的特殊病理结构 被认为是DAI的特征性病理改变 1 诊断标准 外伤史 刨伤后持续昏迷6h以上 CT MRI示胼 胝体 脑干 基底节脑室等中线结构及皮髓质交界区多发出血灶或非出血性损伤 有弥漫性脑肿胀改变和 或蛛网膜下腔出血而患者意识呈重型颅脑损伤表现 临床症状严重程度与影像学不符 手术中发现轴索损伤的证据 尸检病理可见DAI现象 2 治疗方法 保持呼吸道通畅 患者长时间持续昏迷 咳嗽和吞咽功能减低或消失 呼吸道分泌物不易排出等应及早行气管切开 必要时需用呼吸机辅助呼吸以维持血氧饱和度 在重型颅脑损伤后 脑组织水肿 而呼吸障碍造成缺氧 可进一步加重脑水肿 使脑血液循环障碍及脑代谢紊乱 形成恶性循环 钙拮抗药与镁制剂 钙离子超载是导致轴索断裂的关键因素 应用钙拈抗药可显著减轻钙离子超载及脑水肿 降低轴索损伤程度 还可预防脑血管痉挛 减轻脑组织的迟发性缺血 从而保护脑功能 目前多主张早期应用尼莫地平 尽可能地促进神经功能恢复 改善预后 镁离子是钙离子的天然拮抗药物 弥漫性轴索损伤后血清镁离子水平明显下降 早期给予镁制剂可抑制钙离子内流 谷氨酸释放和氧自由基损伤等继发性病理过程 利于保护轴索 促进神经功能恢复 并有减轻伤后应激反应和焦虑情绪的作用 据报道 用镁制剂治疗 能明显改善脑外伤后神经细胞能量代谢 促使动物伤后神经功能恢复 并指出最佳给药时间为伤后20min 24h 且存在明显的剂量效应依赖关系 亚低温治疗 研究表明亚低温 32 35 治疗DAI 具有降低脑组织氧耗 减少脑细胞乳酸堆积 保护血脑屏障 减轻脑水肿 减少脑结构蛋白破坏 促进脑细胞功能修复等作用 高压氧舱治疗 高压氧舱治疗对改善脑供氧有较好的疗效 有助于脑干功能的恢复 促使患者尽早苏醒 弥漫性轴突损伤大鼠模型进行高压氧治疗试验研究 认为高压氧治疗能增强海马区神经元活性 抑制外伤后胆碱能神经元退行性变 改善脑损伤的学习记忆力障碍程度 神经营养药物 神经生长因子和营养因子与神经的再生 分化密切相关 弥漫性轴索损伤后应用外源性神经生长因子和营养因子可明显促进轴索再生 神经细胞修复以及神经通路重建 其中以对于神经节苷脂GMl的研究最富成效 早期使用神经节苷脂GMl能促进患者苏醒 改善神经功能 低病死率和病残率 神经保护药物和神经营养药物联合应用对促进细胞存活 改善神经细胞可塑性具有明显的协同作用 此为未来发展的主要方向 基因 免疫 细胞移植治疗亲免素配体近年来 以环孢素A CsA 和他克莫司 FK506 为代表的亲免素配体治疗弥漫性轴索损伤的潜力愈来愈引起重视 新近研究表明 环孢素A可改善弥漫性轴索损伤神经功能的转归 而他克莫司可预防亚低温后快速复温产生的并发症 13 1引 今后将通过二者的联合应用 探讨更为合理的治疗方案 免疫疗法弥漫性轴索损伤后 髓鞘抑制物Nogo A和髓鞘相关糖蛋白对轴索再生产生抑制作用 阻滞其作用便可促进轴索生长 有研究显示 针对Nogo A氨基端特定氨基酸的单克隆抗体IN一1可阻断Nogo A和髓鞘底物的作用 而达到促进轴索再生之目的 细胞移植中枢神经系统损伤后仅产生微弱的再生反应 神经干细胞或祖细胞移植可增强神经再生能力Seledtsov等应用胚胎神经细胞和造血干细胞移植入蛛网膜下腔的方法对38例重型颅脑创伤急性期昏迷患者进行治疗 其中包括23例弥漫性轴索损伤者 结果显示可促进患者苏醒及神经功能恢复 治疗组与对照组病死率分别为5 和45 结局良好者各占87 和39 且无严重并发症 基因治疗是一种新的研究方向 各种神经营养因子对中枢神经系统损伤有治疗作用 利用转基因技术 使中枢神经系统 神经营养因子表达达到治疗水平 基因治疗的基本原理为外伤后血脑屏障开放 为基因转染提供了特异的治疗窗 创伤性脑损伤不必要求持久的基因转移 近年来试图通过脂质体或逆转录病毒将这两种因子的基因转染到脑组织中使之持续表达 且发现阳离子微脂粒介导神经生长因子基因的转移可提高转染效率 具有潜在的治疗前景 其他疗法包括维持水 电解质平衡 营养补充 防治并发症和康复治疗等 结语与展望 DAI作为一种特殊类型的颅脑损伤 可以造成患者长时间昏迷 致残率 植物生存率 病死率极高 已成为颅脑创伤研究的热点之一 目前 DAI的研究已深入到亚细胞及分子生物学水平 随着对DAI超早期病理生理过程认识的加深 以及影像学技术的迅猛发展 对DAI进行早期诊断与治疗水平将会有所突破 临床比较困扰大家的情况往往是 没有血肿和挫裂伤灶 或者虽然有但是很少不至于引起相应那么严重的症状 这时候就需要考虑弥漫性轴索损伤的可能 如果是弥漫性肿胀 无中线结构移位 那么昏迷是因为颅高压引起的吗 如果是 手术可能解决问题 如果不是 那么即使手术 昏迷还是解决不了 脑损伤自然也是没办法恢复 如果是伤后立刻昏迷 这显示不是继发性脑损伤 如颅高压等引起的昏迷 而是原发性的脑干损伤 或者是大脑半球广泛的弥漫性轴索损伤导致 尤其前者常见 这时候开颅减压解决不了原发性损伤 只能降低颅压 暂时性的延长生命 手术的意义仅此而已 重型颅脑损伤病人的残死率仍较高 如何降低死亡率仍是神经外科医生关注的重要课题 近年来国外临床研究发现标准外伤大骨瓣手术能够显著降低重型颅脑损伤病人的死亡率 且并发症少 尤其对难以控制颅内高压的重型颅脑损伤病人效果更加确切 标准外伤大骨瓣手术 标准外伤大骨瓣手术是欧美临床常用的手术方式 其关键是要暴露颅底 尽量使脑干彻底减压 从侧方解除对脑干的压迫 手术切口 起自耳屏前1cm 于耳屏上方向后延伸至顶骨正中线 然后沿正中线向前至前额发际内 骨瓣 采用游离骨瓣或带颞肌骨瓣 顶部骨瓣必须旁开矢状窦2 3cm 清除硬膜外血肿 切开硬脑膜 从颞前部切开硬脑膜 以 T 字弧型切开硬脑膜 切开硬脑膜后暴露额叶 颞叶 顶叶 前颅窝和中颅窝 清除硬膜下血肿 脑内血肿 彻底止血 缝合硬脑膜和手术切口 取颞肌筋膜 帽状腱膜或人工硬脑膜行硬脑膜减张缝合 标准外伤大骨瓣手术的近期并发症主要有迟发性血肿及局部脑水肿加重 脑膨出可造成脑移位 变形 扭曲及脑组织嵌顿 后期可有脑软化 萎缩 积液 脑穿通畸形 脑积水 颅内感染及癫痫等并发症 临床研究提示标准外伤大骨瓣手术的并发症发生率相对较低 双侧额叶脑挫裂伤手术 1 此类患者 中线结构一般移位不是很明显 不一定要等到瞳孔散大或昏迷才手术 只要病人烦躁不安 环池和侧脑室受压估计保不过来尽快手术 脑挫裂伤太广泛 脑水肿估计会很重 要多查CT 不行就尽快手术 额叶病变往往意识恶化比瞳孔变化早 一旦发生脑疝 进展很快 多来不及抢救 2 双侧大骨瓣减压效果好点 冠状瓣 双侧骨窗均不容易开得很大 减压效果不好 甚至有部分脑组织嵌顿在骨窗处 形成切口疝 加重了颅内高压 为兼顾双额叶脑挫伤 我经常是扩大冠状切口 或者将双侧大骨瓣切口在中线处相连 两侧同时开颅 近乎同时剪开脑膜可以有效的防止脑膨出的发生 3 骨窗做大 做低 颅底坏死组织要清除 但电凝要少用 一般脑组织上出血压迫就可止血 4 术后强力脱水 并使用白蛋白 血浆等 特别要注意营养以及水电解质的平衡 弥漫性脑肿胀病因 弥漫性对称性全脑肿胀的直接原因 1 全脑血供血氧障碍 2 全脑血管自我调节机制障碍 弥漫性脑肿胀病因 具体来说的病因有 1 癫痫的持续状态或者癫痫的频繁发作引起脑缺氧 尤其在小儿很容易发生 2 颅脑外伤后弥漫性轴索损伤 有时CT见不到挫伤灶和微小出血点 多为剪切力性脑损伤 3 少量SAH诱发全脑脑血管痉挛 4 心源性 如一过性心脏骤停 5 肺源性 弥漫性肺部病变 通焕气障碍 6 血液源性 急性亚硝酸盐中毒 弥漫性脑肿胀手术 对于无血肿占位效应此类的病人 1 双侧对称性大骨瓣减压术 2 一侧大骨瓣减压加对侧对称性小骨瓣减压术 双侧大骨瓣手术 方法如下 根据病人术前CT脑肿胀的程度 脑池 脑室闭塞的程度 脑挫裂伤是否广泛的程度 硬膜下血肿分布的情况及双侧颅骨骨折 脑挫裂伤的情况判断术中发生脑膨出的可能性 可能性大者 术前要设计双侧大骨瓣切口 平卧位全头消毒 中间分割铺巾 垫肩先作占位大侧 若硬膜张力很高 悬吊硬膜后先不剪开 包扎后转头 对侧垫肩作对侧去骨瓣减压 暴露硬膜并悬吊 不剪硬膜 再转向对侧剪开硬膜清除血肿和挫伤脑组织 彻底止血 关颅 再转头处理对侧后关颅 虽然术中不断转头垫肩 但处理起来减压充分 从容不迫 有一点需说明 在对侧去骨瓣后一定不要剪开硬膜 待占位大侧 首开侧 处理好关颅后才能剪开 因为大多脑中线对侧移位明显 若先剪开硬膜处理对侧则移位更大 这样对脑子有很大损伤 二 呼吸道管理相关问题 神经外科杨刚 化痰 利痰 1 多次少量饮水 缓冲气道干燥 稀释痰液 2 增进营养 3 湿化气道 雾化吸入 化痰药物 4 抬高床头 体位引流 翻身拍背 翻身拍背时 将指掌卷曲成覆碗状 五指并拢 掌指关节屈曲呈120 角 指腹与大小鱼际肌着落 运用腕关节用力 自胸廓边缘向中心 由外向内 由下向上有节奏地叩拍病人的背部 另外嘱发病的人深吸气 叩击时 力量要适中 过轻效果差 过重病者不能忍受 另外 要注重观察病者面色及吸气状况 以免窒息等 吸痰条件 只有那些多痰 经过适当化痰治疗还无法咳出痰液的病人 或者出于紧急气道处理的需要 才用吸痰管作气管内吸痰 未行气管插管或气切患者吸痰要点 操作要点 A吸痰管应经鼻道进入 而不是口腔 难度差别很大的 B 半坐卧位 头高约45度角 比较容易进入 C 吸痰管要先润滑好 估计管尖近至咽喉时 观察胸部起伏 在吸气时 声门开放 迅速把吸痰管插进去 吸痰时间不应超过15秒 如见病人呛咳反应或有痰液吸出 是成功的标志 常见问题 呕吐处理 口腔如一只杯子 仰卧时杯口在上 杯底在下 如果呕吐 则发生误吸难免 所以 呕吐时要将 杯子 放平或朝下 使呕吐物排出来 即可将头或转侧 或直立 或面朝下 心率减慢心跳骤停 多与缺氧与迷走神经受剌激相关 拔出吸痰管 给氧后一般可以很快恢复 如有必要 常规CPR 常见问题 最重的是 整个过程一定要保证够的供氧 随时观察病人生命指征 HR SpO2 如有严重不良反应 迅造速仃止操作 对症处埋 对于新生儿 操作相当不同 没有经过专门训练 最好别做 气管插管或气切患者吸痰要点 首先痰液不是匀质的 其中会有大小不一的痰块 会对吸痰效率产生影响 其次不论是气管插管还是气切得病人 在吸痰过程中吸痰管经过的路径是不平整 不光滑的 可能会有痰痂 增生粘膜 松散的上皮等障碍 第三使患者出现咳嗽这一第二动力 有效帮助吸痰 具体方法 1 插入时解除负压 退出时才加上负压 插入时和退出时都要适当的旋转吸痰管 即使在很浅的地方看到痰也不加负压吸 2 尽量深插当然是为了刺激咳嗽 利于排痰 当然 对于气道痉挛极为严重的患者此点不宜 3 倒退 旋转 负压 粘膜损伤难以避免 但这样确实是最小的 在吸痰时 倒退的速度比前进的速度快 我想这还是与软管和着力点位置有关 再加上旋转 很大程度上减少了与非平面接触时间 又可多角度吸痰 附 神经外科常见引流管名称 1 各类颅脑损伤 脑出血术后 包括颅骨修补术 除外单纯硬膜外血肿清除术 一般为皮下引流管 也可为硬膜外引流管 一般位于切口后方 2 大部分颅内肿瘤 无论性质良性或恶性 无论位置于幕上 幕下亦或鞍区 及单纯硬膜外血肿清除术 未去骨瓣者 一般为硬膜外引流管