2型糖尿病运动指南

2型糖尿病运动指南糖尿病天地临床版美国运动医学学院GDM的防治考虑到全球糖尿病患病率持续不断地上升，迫切需要确定此类疾病的高危人群，并需要采取战略性措施来预防或延缓其发生。曾有GDM既往史的妇女，2型糖尿病风险会大幅增加；研究表明，PA (physical activity)可用来预防GDM以及远期2型糖尿病的发生。虽然相关妊娠的研究很少（一项病例对照研究，一项回顾性研究，以及一项旨在观察PA显著益处的西班牙裔妇女队列研究），但一般认为，孕前的PA可以降低GDM的发生风险。在没有内科或产科并发症的妊娠女性，通常建议进行中等强度的PA（如，快走）30分钟，每周2.5小时。然而，很少有初级预防研究对“PA降低GDM发生风险”进行探讨。研究人员在2006年对4项随机对照试验进行了荟萃分析，结果显示，在确诊有GDM的妊娠女性，进行骑车或阻力训练（每周3次，每次20分钟45分钟）可以使血糖控制更好（空腹和餐后血糖水平降低），心肺功能获得改善。但是，胰岛素使用频率和运动前的差异性不明显，妊娠结局也没有明显改变。运动前的安全性评估如果糖尿病患者存在并发症（如，心血管疾病、高血压、神经病变或微血管病变），运动的安全性问题就比较复杂。对于希望进行低强度PA（如，散步）的患者，医务人员应考虑是否需要进行运动前的评估。像散步这种运动，就没有必要在运动前进行负荷试验。对于久坐和老年糖尿病患者，在进行高强度PA（和快走相比）之前，进行CVD风险相关的运动前评估可能有益处；因为评估结果会显示某些活动不适合或容易导致损伤。如果患者存在严重的周围神经病变、严重的自主神经病变、以及增殖前期糖尿病性视网膜病变或增生性视网膜病变，在进行高强度PA之前，应接受详细的评估，内容包括血糖控制情况、身体自身的限制、药物禁忌、以及大血管和微血管并发症。CVD风险相关的运动前评估指的是一项分级负荷试验，它是依据患者的年龄、糖尿病病程以及存在的除糖尿病之外的其他CVD危险因素而定的。考虑到2型糖尿病患者的冠心病（无论有症状还是无症状）发病率较高，最高负荷试验，可以识别一小部分有严重冠状动脉阻塞的无症状患者。对于大多数年轻人（低CVD风险人群）而言，没有必要进行运动前的负荷试验，因为不能获益。AHEAD试验结果显示，在最高负荷试验，22.5%的受试者（1303名）出现了运动相关的异常，这种异常的增加和年龄较大相关。一项系统性回顾(US Preventive ServicesTask Force)的结果表明，负荷试验不应作为常规建议来检测具有低CVD风险的无症状者的局部缺血情况，因为，一个假阳性结果后进行的缺血性检测的风险，超过其检测带来的好处。CVD风险越低，假阳性的机会越高。本指南建议的负荷试验，主要针对的人群是计划进行高强度（和快走相比）运动的习惯久坐的糖尿病患者；不包括T2DM低风险人群。该负荷试验的目的是为了更有效地针对有潜在CVD高风险的人群。可以用UKPDS风险评估模型来评估10年的CVD风险（依据年龄、性别、吸烟状况、Alc、糖尿病病程、血脂、血压和种族）。在一般情况下，心电图负荷试验可以检出至少符合以下l项标准的人群：年龄40岁，无论有无除糖尿病以外的CVD风险因素年龄30岁+A.糖尿病病程10年，无论1型或2型B高血压C.吸烟D.血脂异常E增殖性或增殖前期视网膜病变F有蛋白尿的肾病以下任何一项，不论年龄A.已知或怀疑有冠心病，脑血管疾病，和或外周动脉病变(PAD)B.自主神经病变C.肾功能衰竭但是，使用以上标准并不能排除这种可能性，即，对CVD低风险人群或计划进行低强度运动的人群进行ECG负荷试验。在没有最大负荷试验禁忌的情况下，仍然可以考虑用于2型糖尿病患者。虽然临床证据没有明确确定谁应该接受这样的试验，但我们应权衡潜在的好处，以防止发生一些本来可以避免的风险。如果，运动相关的ECG改变（阳性或非特异性），或静息时的非特异性ST段和T波改变，后续试验或可以进行。然而，为期4.8年多的DIAD试验（涉及1 123名2型糖尿病和无症状冠心病患者）的结果发现，利用腺苷负荷心肌核素显像检查心肌血供，并没有改变心脏事件的发生率；因此，进一步测试的成本效益和诊断价值仍不明朗。没有任何证据明确表明，运动前进行负荷试验的评估是必要的，或，在有氧运动或阻力训练之前进行负荷试验的评估是有益的。目前，大多数试验中心配备了最大负荷试验，但没有涉及另一种阻力训练相关的测试。此外，相比有氧运动，冠状动脉缺血是不太可能发生在阻力训练（在诱发相同HR的背景下），研究者对12项相关研究的回顾分析显示，对已知CAD男性患者进行阻力训练，并没有发现心绞痛、ST段压低、血流动力学异常、心室心律失常或其他并发症。但对于阻力训练是否引起缺血仍存疑问。2型糖尿病患者的PA建议虽然，对于大多数2型糖尿病患者来说，运动是一种安全有效的糖尿病管理措施。但是，只有39%的糖尿病成年患者进行积极的运动。有氧运动频率有氧运动应该进行至少3天周，但间隔时间不超过2天，因为，运动相关的胰岛素敏感性增加具有短期效应。大多数评估2型糖尿病运动干预措施的临床试验，使用的频率是3次周，但目前针对成人的指南，一般建议进行5次中等强度的运动。有氧运动至少应在中等强度，相当于V02ma。（最大摄氧量）的40%60%。对于大多数2型糖尿病患者来说，快走是一种中等强度的运动。剧烈运动可能会获得额外的好处（V02m。的960%）。一项荟萃分析结果显示，相比运动量，运动强度更能预测整体的血糖改善情况，这表明，那些进行中等强度运动的人，应该考虑一些更剧烈的PA，以获得BG（或许还有CV）相关的额外益处。持续时间2型糖尿病患者最低限度应进行每周150分钟中等或更高强度的运动。有氧运动应持续至少10分钟，每周进行。所有种族人群的观察研究结果显示，每周进行约150分钟中等强度的运动，可以减少相关的发病率和死亡率。2型糖尿病运动干预相关的荟萃分析所采用的高强度有氧运动持续时间，一直处于类似的范围。最近，美国运动医学学会和美国心脏协会发表了一项联合声明，建议成年人进行150分钟中等强度的运动（30分钟次，5天周）或60分钟的剧烈PA（20分钟次，3天周），而最近美国联邦指南建议每周进行150分钟中等强度的运动，或75分钟剧烈运动，或同等运动量的组合。美国联邦指南建议消耗500MET1000MET分钟周（MET相当于PA的分钟数）。例如，以6.4 km/h速度步行150分钟周(速度4mph，消耗SMETs)，或以9.6 km/h速度慢跑75分钟周（速度6mph，消耗lOMETs）。不幸的是，大多数2型糖尿病患者并没有进行足够的有氧运动（慢跑，每周9.6km/h），也许他们有骨科问题或其他的身体限制。一项荟萃分析结果表明，糖尿病患者的平均最大有氧代谢能仅为22.4ml/kg/min(或6.4METs).因此，大多数糖尿病患者需要至少150分钟周中度重度有氧运动，以使CVD风险降低达到最优。一些强度较低的运动（尚未确定最低强度）可能使患者在CV和BG方面获益，而进一步获益可能需要延长所建议的运动持续时间。进行较高能量的消耗( 910METs)和较高强度的运动，即使时间较短，也可以达到同样的益处。运动形式无论形式（都使用了大量的肌肉群，都使HR持续增加），有氧运动（包括快走）很可能都是有益的，建议采取多种形式的PA。运动进展的速度 目前，还没有针对2型糖尿病患者运动进展的速度（强度或耗氧量）进行的研究。为了尽量减少受伤风险，建议渐进进行，尤其是在存在并发症的情况下，更要严格遵守。降低和保持体重的效果 最成功的体重控制计划，需要运动、饮食和行为方式的联合改变。有报告称，每周7小时的运动，可以使受试者成功保持大幅减重后的效果。阻力训练频率阻力训练应至少每周进行两次（23间隔日），但对于2型糖尿病患者，进行常规的有氧活动（作为PA计划的一部分），更理想的是每周三次。强度阻力训练的强度应为中度（50%的1RM）或重度（75%80%的1RM），以期在力量和胰岛素敏感性方面获得最佳收益。就血糖控制而言，居家的阻力训练可以受到监督，而健身房的训练可能不太有效，但后者在维持肌肉质量和力量方面比较有优势。频率最低标准为510种运动，且要所有主要的肌群最少要有一种运动；训练早期每种1015次反复，随着时间的推移，提高运动强度（如，某一动作绝对或相对的阻力或负荷），增加目前强度的全部反复次数（810次）。建议至少完成一组训练，但最多完成34组，以达到最佳获益。运动的选择器械式重量和自由重量（如，哑铃，杠铃），对于增加特定肌肉群的肌力可能相当。更大的重量或阻力，或许可以用来优化胰岛素敏感性和血糖控制。进展的速率为避免受伤，训练强度、频率以及运动课程，应采取渐进模式。当每组动作的重复目标次数可以持续超越，才可以增加重量或阻力1次，接着是考虑增加运动组数，最终增加训练的频率。频率为每周三次（3组，每组810次反复）、强度为75%80%的1RM、运动为810种，可能是为期6个月的一个最佳目标。监督建议对大多数2型糖尿病患者进行初始教导和定期监督（由一位合格的运动教练），尤其是在进行阻力训练的情况下，以确保在血糖、血压、血脂水平和CV风险方面的最佳获益。有氧运动和阻力训练的组合建议有氧运动和阻力训练两者一起进行。对于2型糖尿病患者，相比单一的有氧运动或阻力训练，联合训练（每周3次）在血糖控制方面可以有更大获益。而且，迄今为止，所有相关的研究结果显示，同一天进行有氧运动和阻力训练，总的持续时间和热量消耗达到最大。但仍没有研究结果显示，相比消耗热量相当的组合运动（同一天进行有氧运动和阻力训练），每天轮换的方式在血糖控制方面更有效。运动强度较低的PA形式（如，瑜伽和太极），可能会使患者在血糖控制方面获益。非运动性日常生活热效应建议2型糖尿病患者增加每日运动量，非程序的PA可以获得额外的健康益处。非运动性日常生活热效应(NEAT)，可以防止体重增加过多。一项观察性研究，让肥胖者静坐2.5小时以上，行走平均3.5米日，或者肥胖者的运动量少于偏瘦者。结果显示，大多数偏瘦者有更多的短时间（15分钟）、低速lmph)行走。此外，可以使用客观的评估工具（如，计步器）。一项荟萃分析纳入了26项研究（8项随机对照试验和18项观察性研究），涉及了2，767名（主要是非糖尿病）受试者，结果发现，平均干预18周后，使用计步器的受试者的PA增加了26.9%（和基线水平相比）。一个重要的增加PA的方法是设定目标，如，每天步行10，000步。柔韧性训练柔韧性训练可以作为PA方案的一部分，但它不应该取代其他类型的运动。老年人应进行此类运动，特别是许多有较高跌倒风险的2型糖尿病老年患者，以保持或改善平衡能力。虽然柔韧性运动（伸展）经常被作为提高关节运动范围(ROM)和降低运动性损伤的方法，但是，有2项系统性调查发现柔韧性运动并不会减少运动性损伤的危险。一项规模较小的随机对照试验发现，适当地进行ROM的运动，可以降低足底压力的峰值，但并没有研究直接评估此类运动可以减少2型糖尿病患者的溃疡或运动性损伤的风险。但是，柔韧性运动结合阻力训练，可以增加2型糖尿病患者的ROM，也就是说，患者进行要求关节活动范围大的运动会更容易。运动相关的血糖变化高血糖虽然，l型糖尿病患者运动可以使血糖恶化（因为胰岛素严重不足），但是，对于2型糖尿病患者而言，极少会出现这种（胰岛素缺乏程度达到1型糖尿病患者水平）情况。因此，2型糖尿病患者一般不需要因为高血糖而延缓运动，只要他们感觉良好就行。如果他们进行“艰苦的”体育运动，血糖水平升高到16.7mmol/L，为谨慎起见，需要确保足够的水分。2型糖尿病患者如果饭后高血糖，那么进行有氧运动的过程中BG仍可能下降，因为此时内源性胰岛素水平可能增加。低血糖原因和预防对于许多运动者而言，最为关注的莫过于低血糖风险。仅通过生活方式来控制糖尿病的患者，运动时出现低血糖的可能性最小，因此，没有必要采取严格的措施。在PA前后可以进行血糖监测，可以用来评估该项运动的独特效果。持续时间较长和强度较低的运动，通常会使血糖水平下降，但达不到低血糖阈值。虽然非常剧烈的运动会导致Jrri糖暂时性的升高，但对于仅采取饮食控制的糖尿病患者，早餐后立即进行短暂的高强度运动，可以降低血糖水平和胰岛素分泌。使用胰岛素或促胰岛素分泌剂的患者，运动对胰岛素有影响，PA使糖尿病管理变得复杂。对丁运动前BG水平少于5.5 mmolL的患者，ADA建议，在进行任何PA之前，摄入碳水化合物，但仅适用于因使用胰岛素或胰岛素促泌剂易致低血糖的患者。大多数用饮食或其他口服药控制的患者，在进行持续时间少于l小时的运动前，并不需要补充碳水化合物。使用胰岛素的患者的运动前血糖水平在5.5mmolL甚至更低，很可能在运动前需摄入15g碳水化合物（和实际的胰岛素注射剂量、运动持续时间和强度、和血糖监测结果有关）。剧烈的短期运动需要摄入较少的碳水化合物或不需要摄入。发生运动后低血糖，更大的原因在于，碳水化合物的储存量（即，肌糖原和肝糖原）在剧烈运动期间枯竭。尤其是对于使用胰岛素或胰岛素促泌剂的患者，高强度的运动通常可以导致肌糖原大量消耗，进而使运动后低血糖风险增加。在这种情况下，需在力竭后30分钟时间内摄入530g碳水化合物，以降低低血糖发生风险，并允许更有效地恢复肌糖原储备。药物和运动目前的治疗策略重在联合管理2型糖尿病，众所周知的2型糖尿病患者有三大“缺陷”：外周葡萄糖摄取受损（肝脏、脂肪和肌肉），肝脏葡萄糖生产过多，胰岛素分泌不足。对于仅使用胰岛素和胰岛素促泌剂的患者而言，为了配合常规进行的PA，一般都需要对药物进行调整。为了防止低血糖，患者可能需要减少口服药或胰岛素的剂量（在运动之前，也许还有运动之后）。在计划运动前，短效胰岛素很可能需要降低剂量，以防止低血糖。因为，相比人胰岛素，胰岛素类似物降低血糖水平更快。在偶尔一次运动前后，特别是在胰岛素峰值时间段运动，使用此类胰岛素的患者需要监测BG水平，补充适当的饮食，和或改变药物处方。对于仅使用长效胰岛素类似物（如，甘精胰岛素，地特胰岛素，NPH）的患者，因为PA期问胰岛素从皮下集中吸收，所以很少发牛运动相关的低血糖。如果患者进行常规PA，长效胰岛素类似物的剂量可能需要减少，另外，口服降糖药的剂量可能也需要减少（如果低血糖事件的发生频率增加）。糖尿病患者往往需接受许多药物的联合治疗，包括利尿剂、ACEI、阿司匹林、受体阻滞剂以及降脂药等多种药物。除了一些明确的药物之外，这些药物一般不受运动的影响。已知p受体兴奋时，HR加快、心室收缩力增加、房室传导加速，在运动和精神紧张时阻断受体，可以减少上述现象。但是，它们也可能增加运动时未发现的低血糖风险。不过，受体阻滞剂可能增加冠心病患者的运动能力（通过减少运动时的冠状动脉缺血情况）。利尿剂可能会降低整体的血容量而导致脱水和电解质失衡，特别是在高温下运动时。他汀类药物可能增加运动时的肌病（肌痛，肌炎）风险，特别是联合贝特类和烟酸使用时。长期运动糖尿病并发症心血管疾病合并有心绞痛、被认为有中度或重度风险的2型糖尿病患者，最好进行有监督的心脏康复计划，至少在最初的阶段是如此。糖尿病加速动脉粥样硬化进展，是CVD和PAD的主要危险因素。2型糖尿病患者有CAD终身风险，女性为67%，男性为78%，并且此风险会因肥胖而增加。此外，一些有急性心肌梗死的患者，有可能不会出现胸痛，或许还包括“无声”的心肌缺血。对于合并有PAD的患者，无论在PA期间是否存在间歇性跛行和疼痛，进行适度的运动（如，步行，曲臂，骑自行车），都可以提高四肢的柔韧性、功能性、疼痛的忍耐力和生活质量。下肢的阻力训练也可以提高相关运动（如，跑步机上行走，爬楼梯，生活质量）的能力。心血管病变在糖尿病患者很常见，即使在没有显性心血管疾病的情况下。内皮功能障碍可能是许多血管相关问题的根本原因。除了传统的危险因素之外，高血糖、高胰岛素血症以及氧化应激，都可以导致内皮损伤，进而导致动脉功能下降，更易于发生动脉粥样硬化。有氧运动和阻力训练都可以改善血管内皮功能，但并不是所有的研究结果都表明运动后的这种获益。周围神经病变中低强度的运动都有助于防止周围神经病变的发生。不存在急性足部溃疡的患者，可以进行适度的负重锻炼；但是，如果足部存在损伤创口溃疡，应仅限于非负重PA。所有患者每天都应密切检查自己的双足，以防止伤口或溃疡的发生，并选择舒适的鞋子。以前的指南指出，存在严重周围神经病变的患者，应避免负重PA，以减少足部溃疡的危险。然而，最近的研究表明，适度行走并不增加足部溃疡的风险。周围神经病变影响到四肢，尤其是小腿和双足。高血糖会引起神经毒性，导致神经细胞损伤乃至凋亡，最终导致微血管灌注损伤。如果患者症状表现为神经性疼痛和或麻木，并伴有血流不畅，那么其足部损伤和溃疡危险增加。高达40%的糖尿病患者，可能会发生周围神经病变；在美国，截肢（下肢）者中有60%与糖尿病有关。自主神经病变无论CV神经病变(CAN)，中等强度的有氧运动可以改善自主神经功能；但是，这种改善可能只发生在亚急量运动后。CAN筛查应包括一组自主测试，以评估自主神经系统的两个分支。考虑到同时存在缺血、HR和血压异常的可能性，在运动开始前，CAN患者应有医生的批准，如有可能应进行负荷试验（为了筛查CV异常）。运动强度的控制可使用心率储备法（心率储备HRR=最高心率HRmax-静息心率HR rest）来获得，在亚急量运动，直接测量最高心率（在最大强度运动下，利用心电图仪器测量当时的心率）会比较好（相比推算公式）。约22%的2型糖尿病患者存在CAN，大多数表现为自主神经功能异常。CAN使死亡风险增加一倍，也就是说，无症状性心肌缺血、体位性低血压或静息时心动过速的发生频率更频繁。CAN还可以降低运动的耐力和最高HR。虽然交感神经和副交感神经功能障碍可以同时存在，但是迷走神经功能障碍通常较早发生。PA后降低的HR恢复，和死亡风险相关。视网膜病变在伴有增殖性或前增殖性视网膜病变或黄斑变性的糖尿病患者，建议在计划运动前认真检查，获得医生的批准。对于增殖性视网膜病变未控制的患者，不建议进行大幅增加眼压的运动（如，高强度的有氧运动或阻力训练）和头低位运动，也不建议进行任何跳跃或刺激的运动，因为这些运动都会增加出血危险。在发达国家，糖尿病性视网膜病变是导致失明的主要原因，并和CV死亡率增加相关。存在视网膜病变的患者，在中低强度运动训练后可以获益（如，工作能力提高）。尽管PA已被证明可以预防年龄相关的黄斑变性的进展，但是很少有涉及2型糖尿病患者的研究。肾病和蛋白尿虽然PA期间的BP增加，可能会瞬间升高尿微量白蛋白水平，但是在肾病患者，有氧运动和阻力训练都可以改善生理功能和生活质量，并且阻力训练在改善肌肉功能和生活质量方面特别有效。在显性肾病的患者，PA开始前应仔细进行检查，获得医生的批准，并尽有可能进行负荷试验，以确定CAD、异常心率和血压的变化情况。应以低强度的运动开始，因为有氧代谢能力和肌肉功能的水平此时很低，以及避免持续的闭气用力（如，咳嗽、呕吐、提举重物、用力排便等）或高强度的运动，以防止BP增加过度。约30%的糖尿病患者进展为肾病，后者是糖尿病患者死亡的主要危险因素。微量白蛋白尿或尿中存在微量白蛋白是常见的，而且还是显性肾病和CV死亡的一个危险因素。严格控制BG和BP，并联合运动和饮食，可能会延缓蛋白尿的进展。动物模型显示，运动训练可以延缓糖尿病肾病的进展，但基于人类的相关研究很少。糖尿病患者应开始并保持运动在美国，大多数2型糖尿病或高风险的成人患者，并没有进行常规PA;进行常规PA的患者比例，显著低于国家建