2011肾内科中医单病种诊疗规范.doc

慢性肾小球肾炎诊疗方案一 定义：慢性肾小球肾炎指多种病因引起的具有不同病理类型的双侧原发性肾小球疾病。一般起病隐匿，病情缓慢进展，多数患者以水肿为主要症状，可伴高血压和肾功能损害。尿液常规检查有不同程度的蛋白尿和（或）红细胞。本病属于中医的“水肿”、“虚劳”、“尿浊”、“尿血”、“腰痛”等范畴。二 诊断标准：青壮年多见，具有蛋白尿、血尿（相差显微镜以多形红细胞为主）、高血压、水肿、不同程度的肾功能损害等临床表现，病情迁延不愈超过一年以上，除外继发性。三 治疗流程 浮肿、蛋白尿 血尿 24小时尿蛋白定量、肌酐清除率、尿四样 尿红细胞形态 血常规、肾功能、血清蛋白、泌尿系B超、免疫球蛋白、补体、 风湿全套、血压检测等 符合慢性肾炎诊断 肾组织活检（必要时） 中医辨证施治 西医治疗四 中医辨证 1、病机特点：肺、脾、肾功能失常，脏腑虚损，水湿不化，淤血留滞，郁热内伏。病位：肺、脾、肾。病性：正虚邪实。 2、辨证分型1) 脾肺气虚：尿蛋白时轻时重，轻度疲乏，动则气短，易感冒，纳差，大便多溏，舌偏淡，苔薄白，脉沉缓。2) 气阴两虚：尿蛋白或镜下血尿存在，神疲乏力，口干，易感冒，舌偏红，苔薄白少津，脉细。3) 肝肾阴虚：尿蛋白或镜下血尿反复出现，腰膝酸痛，五心烦热，盗汗，大便偏干，舌红，苔薄少津，脉细数。4) 脾肾阳虚：蛋白持续存在，畏寒肢冷，神倦气短，纳差便溏，腰膝酸软，夜尿增多，舌淡胖，苔薄白，脉沉细。5) 湿毒内蕴：无水肿或轻度水肿，尿蛋白或镜下血尿持续不消，可有血肌酐、尿素氮升高，腰酸腰痛，周身困重，口苦口干，小便黄热，舌红，苔腻，脉滑数。6) 正虚夹瘀：病久尿蛋白或镜下血尿持续不退，可伴血肌酐、尿素氮升高，腰痛如刺，舌紫暗或有瘀斑，脉细涩。五 治疗方案：1、治疗原则1) 防止或延缓肾功能恶化。2) 改善、缓解临床症状。3) 防治严重并发症。 2、辨证施治1) 脾肺气虚证：治法：脾肺双补。方用异功散合玉屏风散。药物组成：党参、茯苓、白术、陈皮、黄芪、防风。2) 肝肾阴虚证：治法;滋补肝肾。方用知柏地黄丸。药物组成：生地、萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻、知母、黄柏。3) 气阴两虚证：治法：益气养阴。方用六味地黄丸+生脉散。药物组成：党参、麦冬、五味子、生地黄、萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻。4) 脾肾阳虚证：治法：温补脾肾。方用右归饮。药物组成：熟地、 萸肉、山药、肉桂、附子、炙甘草、枸杞子、杜仲。5) 湿毒内蕴证：治法：清热利湿解毒。方用八正散。药物组成：木通、车前子、萹蓄、大黄、滑石、甘草、瞿麦、栀子。6) 正虚夹瘀证：治法：补气行瘀。方用桃红四物加四君子汤。药物组成：桃仁、红花、生地、川芎、赤芍、丹皮、党参、茯苓、白术、甘草。3、西医治疗1）一般治疗：休息，限盐，优质低蛋白饮食，防风寒感冒。 2）控制高血压，首选ACEI或ARB（Scr50%，血压基本控制在正常范围内，肾功能正常或轻微异常（Ccr70ml/min）。 3、有效：浮肿等症状明显改善，尿蛋白减少200 ug/min（或300mg/24h），尿白蛋白排出量0.5g/24h，可有轻度高血压。期 临床糖尿病肾病，有明显的蛋白尿，可表现为肾病综合征。期 终末期肾衰竭。 （二）糖尿病的临床特征 1型患者起病快，多尿、多饮、多食和消瘦。2型患者起病缓慢，早期无明显症状，随着病情的进展逐渐加重。三、检查（一）血糖升高，符合糖尿病的诊断标准。（二）尿白蛋白排出量持续200ug/min（或300mg/24h），尿蛋白排出量0.5g/24h。四、诊断标准(一) 有1型或2型糖尿病病史，符合世界卫生组织“糖尿病及其它类型高血糖诊断标准”（1998）。（二）有肾损害的临床表现和（或）实验室证据，注意排除糖尿病肾病合并肾小球肾炎。五、中医辩证分型：1、肝肾阴虚型主证：腰肾酸软、头晕耳鸣、尿频量多、浑浊如膏、口干咽燥、舌红少苔、脉细数。多见于糖尿病肾病的早期，仅有轻度蛋白尿。2、气阴两虚型主证：小便频数，口渴多饮，形体消瘦，倦怠乏力，大便干结，五心烦热，舌红苔薄，脉细无力，肢体轻度浮肿，多见于糖尿病早期，伴蛋白尿，浮肿者。3、阴阳两虚型主证：腰膝酸软，小便频数或尿量减少，混浊如膏，可见面浮肢肿，以腰以下为甚，面色暗淡，苔白，脉沉细。多见于糖尿病肾病后期。4、湿热内蕴型主证：腰部酸软，小便频数，尿少黄赤或涩痛，大便欠畅，脘闷纳呆，口苦而粘，舌淡红，苔黄腻，脉滑数。多见于糖尿病肾病伴有泌尿路感染。治疗一、一般治疗 糖尿病低蛋白饮食，蛋白质摄入量每日不超过0.8g/kg。对水肿严重者应低钠饮食，控制欠佳者利尿治疗。二、中医治疗1、肝肾阴虚型治法：滋养肝肾。方药：六味地黄丸加减：生地、山药、茯苓、丹皮、泽泻、山萸肉2. 气阴两虚型 治法：益气养阴。 方药：生脉散加减：党参、麦冬、五味子3.阴阳两虚型治法：温阳化气利水。方药：金匮肾气丸加减：制附子、肉桂、熟地、泽泻、萸肉、茯苓、山药4湿热内蕴型治法：清热利湿方药：八正散加减：萹蓄、瞿麦、栀子、车前子、大黄、滑石、甘草、通草。三、西医治疗1、降血压 可选用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、钙离子通道阻滞剂。2、糖尿病治疗可选用胰岛素，拜糖平等。3、肾脏替代治疗 肾衰竭患者可用维持性透析疗法或肾移植。进入透析的时机稍早于非糖尿病肾病患者，内生肌酐清除率在1520ml/min即可开始透析。疗效标准一、治愈 无临床症状