有关不孕不育研究与管理英国指南

UnitedKingdomguidelinesforinvestigationandmanagementofinfertility MasoudAfnanUnitedFamilyHealthcare 有关不孕不育研究与管理的英国指南 Outline目录 PhilosophyofNICEguidanceNICE 英国国家卫生医疗质量标准署 的指导理念Diagnosis诊断Whentotreat治疗时机Treatment处置 NICEversusprofessionalguidelinesNICE与专业指南左图为2013年2月发布的临床指南下图为更新至2015年3月的指南 Levelsofevidence依据的等级 RCT实验的Meta分析和系统回顾 至少一个随机对照实验 至少一个设计良好的对照实验 至少一个设计良好的准实验 设计良好的描述性实验 例如对比研究 相关性分析 病例研究等 专家报告 观点 官方临床经验等 5 Asurveyofclinicaltrialsofantibioticprophylaxisincolonsurgery evidenceagainstfurtheruseofno treatmentcontrols MLBaum DSAnish TCChalmers HSSacks HSmithandRMFagerstrom NewEnglJMed305 1981 pp 795 799关于在结肠手术中预防性使用抗生素的临床实验的调查研究 证据提示在进一步的临床试验中不得使用空白对照组 图表显示通过预防性使用抗生素减少的结肠手术术周死亡情况 等级划分临床证据的质量和建议的可靠性 临床指南和其依据的临床证据和评价具有同等效力 GRADE的目标是让临床医生更容易的评估建议的可靠性 Qualityofevidenceforeachoutcome Studydesign实验设计Studyquality实验质量Consistency实验一致性Directness实验直接相关性 GRADEworkinggroup BMJ 2004 临床结果证据的质量 Qualityofevidence实验证据的质量 Theextenttowhichonecanbeconfidentthatanestimateofeffectiscorrect 在多大程度上 人们可以相信预估结果是正确的呢 GRADEworkinggroup BMJ 2004 高中低很低 预估结果不受其他实验的影响 预估结果可能受其他实验的影响 预估结果很可能受其他实验的影响 预估结果本身就非常的不确定 Infertility不孕不育 Failuretoconceiveafter12monthsduringwhichthereissexualintercoursewithnouseofcontraception 女性在1年不采取避孕措施的性交后未能成功妊娠 Prevalence 1in7couples患病率 七分之一 每七对夫妇有一对不孕不育 Aimsofinvestigations调查目的 Toscreen筛查Tomakeadiagnosis诊断Topredictoutlook预后Evers 2002Lancet 360 151 159 Investigationsinthefemale女性调查 Routine常规检查Testofovulation排卵检查Endocrinescreeninanovulatorywomen不排卵女性的内分泌筛查Testsoftubalpatency输卵管通畅试验Others其他检查Chlamydiascreen衣原体筛查Uterineassessment子宫的评估Potentialscreeningtests潜在筛查Predictionofpoorresponse不良反应的预测 Testofovulation排卵检查 Goldstandardispregnancy妊娠是排卵的金标准Historyofregularcyclesassociatedwith95 chanceofovulationBehreetal HR2000在常规的月经周期下 有95 的排卵几率Othertestsinferential其他测试推论Menstrualcyclehistory月经周期的历史Mid lutealserumprogesterone黄体血清孕酮Ultrasound labourintensive超声 密集性Endometrialbiopsy invasive子宫内膜活检 侵袭性 Anovulation endocrinetests排卵障碍 内分泌检查 Alsotestforthyroiddisease TSH LH Testosterone 促卵泡激素雌二醇催乳素病变部位 同时也要检查甲状腺疾病 促甲状腺激素 黄体生成素 睾酮 PCOS Rotterdamconsensuscriteria多囊卵巢综合征 鹿特丹会议专家推荐标准 Oligoand oranovulation排卵少和 或不排卵Clinicalandbiochemicalsignsofhyperandrogenism临床和生化检查显示雄激素过高Polycysticovaries多囊性卵巢Exclusionofotheretiologies Cushing s adrenalhyperplasia 排除其他病因 库欣综合征 肾上腺增生症 HumanReproduction 2004 Tubalevaluation predictivevalue输卵管检查 预测价值敏感性特异性 Landetal 1998 Moletal 1999 子宫输卵管造影 病史 衣原体抗体检查 Shouldlaparoscopybemandatoryintheworkupoftheinfertilecouple LavyetalEJOGRB2004 腹腔镜检查是否应该强制性用于不孕夫妇的检查 Retrospectivestudyof86patients有关86名患者的回顾性研究LaparoscopycanbeomittedinnormalHSGfindings在HSG正常的患者中腹腔镜检查可以省略Laparoscopyshouldbeperformedifbilateralocclusion在双侧输卵管闭塞的患者中腹腔镜检查应该实施 HSGvsLap pregnancyrate子宫输卵管造影vs腹腔镜 妊娠率 Moletal 1999 RoutineHysteroscopy常规子宫镜检查 Uterineabnormalitiesin10 15 Wallach 197210 15 子宫异常CausalrelationshipbetweenfibroidsandsubfertilityunconfirmedDonnez 2002有关子宫肌瘤和生育能力低下的因果相关性尚未得到证实Fibroidsreducechanceofconception子宫肌瘤减小妊娠概率Hart 2001NoRCTsorcontrolledstudies没有随机对照实验或者对照研究Noevidenceforroutinehysteroscopy没有关于常规子宫镜检查的临床证据NICE2004 LaparoscopyvHSGvUltrasound腹腔镜检查V子宫输卵管造影V超声检查 Diagnosisoftubalblockage laparoscopyasgoldstandard 腹腔镜检查是诊断输卵管阻塞的金标准Ultrasound超声检查Sensitivity敏感性95 78 99 Specificity特异性93 89 96 HSG子宫输卵管造影Sensitivity敏感性94 74 99 Specificity特异性92 87 95 Maheux Lacroixetal2014HR Semenanalysis精液分析 Volume精子计数Concentration浓度Motility 能动性Normalmorphology正常形态Non routine 非常规检查 DNAfragmentationDNA分裂指数Anti spermantibody抗精子抗体Viabilitytests发育能力测试 AUC Motility能动性O 54Morphology形态学0 56 Sripadaetal Fertil Steril 2009 AgeandFSH areaunderROCcurve年龄和促卵泡激素 受试者特征曲线下面积Chuangetal 2003 FertilSteril 79 1 6368 Broekmansetal 2006 BasalserumFSH 基础血清促卵泡激素 testaccuracy测试准确度SummaryROCcurve 37studies Poorovarianresponse卵巢反应低下 Non pregnancy未妊娠 Broeretal 2008 AntralFollicleCountvsAntiMullerianHormone窦卵泡计数vs抗穆氏管荷尔蒙 Poorovarianresponse卵巢反应低下 Non pregnancy未妊娠 Basictests基础检查 Mid lutealprogesterone D21in28daycycle 黄体中期孕酮检查 28天月经周期的第21天 Rubellascreen风疹病毒筛查Semenanalysis精液分析Tubalassessment输卵管评估 Bongaarts1975adaptedbyteVeldeetal 2000 怀孕的概率 红线指刚停止采取避孕措施蓝色指1年内未妊娠绿色指3年内未妊娠 Chancesofgettingpregnantwithinthenextmonth次月怀孕的概率 Treatmentsusedininfertility治疗不孕不育的方法 Tubal输卵管 IVF体外受精 tubalsurgery输卵管手术Male男性 IUI人工授精 IVF体外受精 ICSI卵胞浆内单精子注射 DIAnovulation不排卵女性 ovulationinduction诱导排卵Endometriosis子宫内膜异位症 surgery手术 IUI人工授精 IVF体外受精Unexplained无法解释的原因 expectant期待疗法 empirical经验主义 Malefactorinfertility男性不孕症 人工授精vs按时规律性交 手术或栓塞vs不予处置 人工授精vs经宫颈受精 捐精 Anovulation不排卵症 TreatmentOR 95 CI Clomiphenevsnotreatment3 41 1 23to9 48 Hughesetal 2003 CochraneFSHvsHMG0 89 0 53to1 49 Nugentetal 2003 CochraneGnRHagonistinPCOS1 50 0 72to3 12 Hughesetal 2003 Cochrane 克罗米芬vs不予处置 促卵泡激素vs促性腺激素 促性腺激素释放激素激动剂在多囊卵巢综合征中应用 ClomiphenevLetrozole克罗米芬v来曲唑 LegroetalNEJM2014 rFSHvurinarygonadotrophinsforovarianstimulationinARTcycles重组人卵泡促激素vs促性腺激素在辅助生殖技术周期卵巢刺激作用 CochraneDatabaseSystRev 2011Feb16 Recombinantversusurinarygonadotrophinforovarianstimulationinassistedreproductivetechnologycycles vanWelyM KwanI BurtAL ThomasJ VailA VanderVeenF Al InanyHG EndometriosisandInfertility RCOG 子宫内膜异位症与不孕不育 英国皇家妇产科学会 Noroleformedicaltreatment药物治疗没有作用 A Milddisease Laparoscopicablationmayimprovefertility A 病情较轻时 腹腔镜下切除可能提高生育能力Milddisease IUI SOhelpful A 病情较轻时 人工授精 超促排卵Moderatedisease surgerymayimprovefertility B 病情中等时 手术可能提高生育能力 Mildendometriosisandinfertility laparoscopicsurgery轻度子宫内膜异位症与不孕不育 腹腔镜手术 Jacobsonetal 2003 Cochrane Mildendometriosis IUI superovulation轻度子宫内膜异位症 人工授精 超促排卵 PetoOR 95 CI 0 512510 OR2 7 1 2to5 8 Tummon1997 Fedele1992 Favourscontrol FavoursIUI SO Unexplainedinfertility UI 原因不明的不孕不育 Prevalence20 30 发病率20 30 Documentedovulation常规排卵Normalsemenparameters精液参数正常Patentfallopiantubes输卵管正常 ClomifeneinUnexplainedInfertility克罗米芬在原因不明的不孕不育中的应用 Anti oestrogen雌激素拮抗物Correctssubtleovulatoryproblems纠正排卵问题Endometrialthinning子宫内膜薄化Multi follicularovulation多囊卵巢Oraltablet days2 6 口含片Inexpensive便宜Multiplepregnancy多胎妊娠 Clomifeneinunexplainedinfertility克罗米芬在原因不明的不孕不育中的应用 0 99 0 61 1 60 0 75 0 43 1 31 Livebirth Pregnancy Hughesetal 2009 CochraneLibrary Intra uterineinsemination IUI SO人工授精 超促排卵 Overcomes hostilecervicalfactors 克服不良的子宫颈因素Ensuresproximityofsperm egg保证精子和卵子结合LessinvasivethanIVF比体外受精微创CheaperthanIVF比体外受精便宜SO riskofmultiplepregnancy超促排卵 多胎妊娠的风险 Verhulstetal Cochrane2006 StimulatedIUIvsstimulatedTI livebirth宫腔内人工授精vs阴道内人工授精 活胎 1 59 0 88 2 88 Veltman Verhulstetal Cochrane2011 NaturalcycleIUIvsstimulatedIUI livebirth自然周期的人工授精vs刺激下人工授精 活胎 2 02 1 18 3 45 FavoursIUI FavoursIUI SO IUIalonevsexpectantmanagement单一人工授精vs期待疗法 1 60 0 92 2 78 Veltman Verhulstetal Cochrane2011 StimulatedIUIvsexpectantmanagement livebirth刺激下人工授精vs期待疗法 活胎 0 82 0 45