早期脓毒症2015年新进展

面对早期脓毒症 我们该怎么做 Definition SIRS systemicinflammatoryresponsesyndrome SepsisSeveresepsisSepticshock Thepresenceof2ormoreofthefollowing BT 38Cor90 minRR 20 minWBC 10000or 4000 Definition SIRS systemicinflammatoryresponsesyndrome SepsisSeveresepsisSepticshock DefinedasthesystemichostresponsetoinfectionwithSIRSplusadocumentedinfection Definition SIRS systemicinflammatoryresponsesyndrome SepsisSeveresepsisSepticshock Definedassepsiswith 1signoforganfailureCardiovascularRenalRespiratoryHepaticHematologicCNSMetabolicacidosis Definition SIRS systemicinflammatoryresponsesyndrome SepsisSeveresepsisSepticshock Definedassepsiswithrefractoryhypotension despitefluidresuscitation andevidenceofinadequatetissueperfusion Sepsis2 0 SIRS诊断全身炎症反应综合征的特异性低 Of1 171 797patients atotalof109 663hadinfectionandorganfailure Amongthese 96 385patients 87 9 hadSIRS positiveseveresepsisand13 278 12 1 hadSIRS negativeseveresepsis 约有1 8的患者 12 为SIRS阴性严重全身性感染或感染性休克 Overaperiodof14years thesegroupshadsimilarcharacteristicsandchangesinmortality SIRS标准诊断全身性感染的实际敏感性较低 SIRS标准将会遗漏很多全身性感染患者 这项研究表明 一部分严重脓毒症或脓毒性休克的患者即便不满足SIRS标准 仍然需要立即接受积极地治疗 Sepsis的定义应以器官衰竭为核心 Sepsis应该指情况糟糕的感染 是机体对于感染的失控反应 这种感染情况可导致器官衰竭并威胁生命 Sepsis重新定义的目的 感染不在仅仅是感染 而会发展到更严重的后果 Sepsis3 0 Sepsis3 0 感染 SOFA 2 sepsis3 0 Sepsis3 0是过去severesepsis的定义 是机体对感染的失控反应并出现了可以威胁生命的器官功能衰竭 SSC 巴塞罗那宣言 呼吁全球的医务人员 卫生机构和政府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克 力争5年内将全身性感染患者的病死率降低25 作为行动目标 制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南 旨在提高对严重感染的认识并努力改善预后 将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估 以期最终降低严重脓毒症患者的病死率 在评估指南中临床疗效的同时 将根据临床研究的进展和新的依据 每年对指南进行修订 2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上 由欧洲危重病医学会 ESICM 美国危重病医学会 SCCM 和国际感染论坛 ISF 共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议 SurvivingSepsisCampaign SSC 同时发表了著名的 巴塞罗那宣言 并计划在5年内将脓毒症患者的死亡率减少25 SurvivingSepsisCampaign 2004年制定了严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南 2008年更新根据多个研究统计表明 至2010年 脓毒症患者死亡率从38 8 下降至31 在38 的基础上下降率达到20 1 2012年10月13 17日第25届欧洲危重症年会在葡萄牙首都里斯本召开 会议就2012年SSC指南的更新进行了披露 欧洲危重症医学学会 ESICM 国际脓毒血症基金会 ISF 联合美国重症监护医学学会 SCCM 在休斯敦2012年美国重症监护医学学会上对2004及2008版 重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南 进行修订 初始复苏 对脓毒症所致组织灌注不足和疑似血容量不足的患者可采取早期液体冲击疗法 最少按30mL kg给予晶体液 部分患者可能需要加快给药速度及增加晶体液量 1C 根据动态及静态变量指标 持续使用液体冲击疗法直至患者血液动力状态得到改善 UG Werandomlyassignedchildrenwithseverefebrileillnessandimpairedperfusiontoreceivebolusesof20to40mlof5 albuminsolution albumin bolusgroup or0 9 salinesolution saline bolusgroup perkilogramofbodyweightornobolus controlgroup atthetimeofadmissiontoahospitalinUganda Kenya orTanzania Fluidbolusessignificantlyincreased48 hourmortalityincriticallyillchildrenwithimpairedperfusionintheseresource limitedsettingsinAfrica Thereareonlylimiteddatatosupporttheuseoffluidbolustherapyinhospitalizedchildren FluidBolusTherapy BasedResuscitationforSevereSepsisinHospitalizedChildren ASystematicReview PediatrCritCareMed 2015Oct 16 8 e297 307 初始复苏 1 对脓毒症诱发组织低灌注患者 经过最初的液体冲击后持续低血压或者血乳酸浓度 4mmol L 采取规范化的定量复苏 应当在识别低灌注后的第一时间进行而不是延迟到患者入住ICU后才实施 在进行初始复苏的最初6小时内 脓毒症诱发低灌注的复苏目标应包括以下所有作为治疗方案的一部分 等级 1C a 中心静脉压 CVP 8 12mmHgb 平均动脉压 MAP 65mmHgc 尿量 0 5mL kg 时d 上腔静脉血氧饱和度 Scvo2 或者混合静脉氧饱和度分别是 Svo2 70 或65 2 对于乳酸水平上升标志着组织低灌注的患者 采用定向化复苏使患者乳酸恢复正常 等级 2C Earlygoal directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock EnglJMed 2001Nov8 345 19 1368 77 RiversE ProCESSProMISeARISE Protocol basedstandardtherapyrequiredadequateperipheralvenousaccess withplacementofacentralvenouscatheteronlyifperipheralaccesswasinsufficient andadministrationoffluidsandvasoactiveagentstoreachgoalsforsystolicbloodpressureandshockindex theratioofheartratetosystolicbloodpressure andtoaddressfluidstatusandhypoperfusion whichwereassessedclinicallyatleastonceanhour Duringthefirst6hours thevolumeofintravenousfluids 2 8litersintheprotocol basedEGDTgroup 3 3litersintheprotocol basedstandard therapygroup and2 3litersintheusualcaregroup Morepatientsintheprotocol basedEGDTgroupthanintheprotocol basedstandard therapygrouportheusual caregroupreceiveddobutamineandpackedred celltransfusions dobutamineuse 8 0 vs 1 1 and0 9 respectively P 0 001 packedred celltransfusions 14 4 vs 8 3 and7 5 respectively P 0 001 PatientsintheEGDTgroupreceivedalargermean SD volumeofintravenousfluidsinthefirst6hoursafterrandomizationthandidthoseintheusualcaregroup 1964 1415mlvs 1713 1401ml andweremorelikelytoreceivevasopressorinfusions 66 6 vs 57 8 red celltransfusions 13 6 vs 7 0 anddobutamine 15 4 vs 2 6 At90daysafterrandomization 147deathshadoccurredintheEGDTgroupand150hadoccurredintheusual caregroup forratesofdeathof18 6 and18 8 Therewasnosignificantdifferenceinsurvivaltime in hospitalmortality durationoforgansupport orlengthofhospitalstay EGDT的治疗强度更高 如输入更多的静脉输液 升压药 红细胞 由此带来的后果则是器官衰竭评分增加 心血管支持时间更长 ICU住院时间更长 90天死亡率无区别 但是EGDT不降低反而增加患者费用 研究表明 早期目标导向治疗 EGDT 并不能降低脓毒性休克患者的死亡率 真的吗 为什么 以中心静脉压 中心静脉血氧饱和度指导液体复苏本身有其缺陷 中心静脉压和每搏输出量的关联 Kumaretal CritCareMed2004 32 691 699 中心静脉血氧饱和度 Rivers的EGDT之所以取得成功 部分原因在于他所治疗的全身性感染患者其实主要问题在于低血容量 如ScvO2仅为49 而超过70 的感染性休克患者ScvO2 70 ProCESS研究中为71 ScvO2反应的是氧供和氧耗的平衡 如何判断患者的容量状态和心输出量有更可靠地方法 EGDT推广的意义 引起广大医护人员对脓毒症的重视 早期识别 早期处理脓毒症 液体复苏与容量的判断 早期抗感染药物的使用和感染源的去除 SSC推荐的脓毒症集束化治疗意见 集束化目标的修订 TOBECOMPLETEDWITHIN3HOURS 1 Measurelactatelevel2 Obtainbloodculturespriortoadministrationofantibiotics3 Administerbroadspectrumantibiotics4 Administer30ml kgcrystalloidforhypotensionorlactate 4mmol L 集束化目标的修订 TOBECOMPLETEDWITHIN6HOURS 5 Applyvasopressors forhypotensionthatdoesnotrespondtoinitialfluidresuscitation tomaintainameanarterialpressure MAP 65mmHg6 Intheeventofpersistenthypotensionafterinitialfluidadministration MAP 65mmHg orifinitiallactatewas 4mmol L re assessvolumestatusandtissueperfusionanddocumentfindingsaccordingtoTable1 7 Re measurelactateifinitiallactateelevated 集束化目标的修订 Repeatfocusedexam afterinitialfluidresuscitation includingvitalsigns cardiopulmonary capillaryrefill pulse andskinfindings ORTWOOFTHEFOLLOWING MeasureCVP MeasureScvO2 Bedsidecardiovascularultrasound Dynamicassessmentoffluidresponsivenesswithpassivelegraiseorfluidchallenge G FluidTherapyofSevereSepsis 1 Crystalloidsastheinitialfluidofchoiceintheresuscitationofseveresepsisandsepticshock grade1B 2 Againsttheuseofhydroxyethylstarchesforfluidresuscitationofseveresepsisandsepticshock grade1B 3 Albumininthefluidresuscitationofseveresepsisandsepticshockwhenpatientsrequiresubstantialamountsofcrystalloids grade2C 4 Initialfluidchallengeinpatientswithsepsis inducedtissuehypoperfusionwithsuspicionofhypovolemiatoachieveaminimumof30mL kgofcrystalloids aportionofthismaybealbuminequivalent Morerapidadministrationandgreateramountsoffluidmaybeneededinsomepatients grade1C 5 Fluidchallengetechniquebeappliedwhereinfluidadministrationiscontinuedaslongasthereishemodynamicimprovementeitherbasedondynamic eg changeinpulsepressure strokevolumevariation orstatic eg arterialpressure heartrate variables UG 危重病患者应用人血白蛋白可能是有害的 CochraneInjuriesGroupAlbuminReviewers Humanalbuminadministrationincriticallyillpatients systematicreviewofrandomisedcontrolledtrials BMJ1998 317 235 40 SAFE研究表明4 的人血白蛋白在危重病人中应用是安全的 Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit NEnglJMed2004 350 2247 56 WeconductedtheAlbuminItalianOutcomeSepsis ALBIOS study aninvestigator initiated multicenter open label randomized controlledtrial in100intensivecareunits ICUs inItaly Patientswererandomlyassignedtoreceiveeither20 albuminandcrystalloidsolution albumingroup orcrystalloidsolutionalone crystalloidgroup fromrandomizationuntilday28ordischargefromtheICU Afterrandomization patientsinthealbumingroupreceived300mlof20 albuminsolution Fromday1untilday28orICUdischarge wh