慢性阻塞性肺疾病病人护理(2)

一例慢性阻塞性肺疾病病人的护理查房 ICU 大纲 病史汇报 ICU12床 郁春胜 住院号 201417366 男86岁 反复咳嗽8年 喘5年 加重1周 嗜睡3天 入院 既往史高血压病史30余年 冠心病10余年 脑梗塞10年 前列腺增生10余年 外院头胸腹CT 左侧丘脑腔隙性脑梗塞 脑软化灶 老年性脑萎缩 右中及左下肺炎性病灶 予6月27日入我院干部病房 患者在当日18 00时许出现无力咳痰 血氧饱和度下降至80 左右 考虑病情危重19 00转入EICU进一步监护治疗 入科时神志嗜睡 予氧气吸入 吸痰 建立静脉通道等处理措施 6 29 患者PCO268mmHg 予无创机械通气治疗后效果不理想 立即协助医生予气管插管接呼吸机辅助呼吸 SPO2至100 治疗上予抗感染 补充钠盐 补液 补充营养 监测血气分析变化 病史汇报 7 1日家属请省立医院刘宝教授会诊 查体 神志嗜睡 听诊双肺可及哮鸣音及干性啰音 心音低 左下肢肌力约3级 右下肢肌力2及 上肢正常 会诊意见 1 慢阻肺的诊断问题 2 肺部感染的治疗 3 严重的低钠低氯血症 7 4患者神志转清醒试脱机后复查血气 遵医嘱拔出口插管 鼻塞供养2L min吸入中 拔管后呼吸平稳 气道内痰液多 鼓励患者自主咳痰 吸痰prn 保持呼吸道通畅 7 12转干部病房治疗 病史汇报 患者7 14早晨皮肤紫绀 血氧饱和度下降 血气分析 PH 7 26 PCO293mmHgPO2133mmHgHCO3 41 7mmol L 我科会诊后转入我科 来时神志浅昏迷 双瞳孔直径2mm 光反应迟钝 带入胃管一根 深60cm 保留导尿畅色黄 T 36 7 HR 102次 分 R 28次 分 BP141 85mmHg SPO279 吸氧2L min 协助医生予气管插管术 深24cm 予呼吸机SIMV模式应用 氧浓度40 潮气量500ml 频率15次 min PEEP2cmH2O 协助医生置右锁骨下深静脉 7 148AMBP 69 40mmHg 予去甲肾上腺素小剂量维持 治疗上予舒普深消炎抗感染 醒脑静促醒 磷酸肌酸钠营养心肌 博司捷营养神经 兰索拉唑保护胃粘膜 氨基酸加强营养等治疗 护理查体 骶尾部2 2二度压疮 Barden评分12分 管道滑脱危险因素评分7分 慢性阻塞性肺疾病急性加重右中 左下肺炎呼吸衰竭 肺性脑病 左侧丘脑腔隙性脑梗塞 脑白质脱髓鞘改变 脑萎缩冠心病高血压2级 很高危 前列腺增生 入科诊断 病史汇报 7 15患者神志8AM神志嗜睡 停禁食予TPF1000ml鼻饲 7 17医生更改呼吸机模式为spont 氧浓度35 PEEP3 15 00BP 100 61mmHg 遵医嘱停去甲肾上腺素应用 7 20神志清楚 9 00遵医嘱予试脱机 19 00左右出现气管插管排痰不畅 考虑阻塞存在 血气分析 PH PCO2 47mmHg PO2 89mmHg 予地米5mg静推后拔除口插管 协助医生予重新更换气管插管接呼吸机SIMV模式应用 7 22 8 4 8 5协助医生行纤支镜吸痰 肺泡灌洗术 病史汇报 7 25 安医胡杰贵主任会诊意见 患者不能拔管的原因主要是考虑感染和营养问题 建议给予丙种球蛋白10g d 5 7d 提升机体抵抗力 补充白蛋白10gqod加强营养支持 同时建议输注血浆100 150ml 5 7d 7 25 7 31免疫球蛋白 PH4 2支Q12h静脉滴注 7 25 8 1人血白蛋白10gQOD静脉滴注 7 26 7 28 7 30 8 1 8 3 8 5 予新鲜冰冻血浆O型输注 无输血反应发生 7 28 协助医生予气管切开接呼吸机应用 7 2909 00予试脱机 气切处接氧气2L min吸入 8 1RBC3 02 10 12 L 予红细胞1U静脉输注 病史汇报 8 412 00BP 60 45mmHg 遵医嘱予去甲肾上腺素小剂量维持血压 气切处接呼吸机辅助呼吸 13 00BP 135 38mmHg 7 29 8 9行间断机械通气 现气切处接氧气2L min吸入 8 19现神志清醒 气切处接氧气2L min吸入 饮食 TPF1500mlqd 气道及口鼻腔吸出的是黄浓痰略带血性 治疗上继续予加强抗感染 化痰 抗炎症反应及活血化瘀 抗血小板聚集及保护脑细胞 促进肢体功能康复 氨基酸加强营养 相关检查 血气分析 相关检查 凝血 相关检查 生化 相关检查 血常规 病史汇报 肺泡灌洗液培养 7 241 真菌培养2日阴性2 经48h无菌生长 8 7铜绿假单胞菌阴性杆菌8 8真菌培养2日阴性 病史汇报 痰标本 7 14植生乌拉尔菌阴性杆菌7 29铜绿假单胞菌阴性杆菌8 6真菌培养2日阴性 生化免疫 生化免疫 7 14胸片 1 慢支伴感染2 右肺上野 中野斑片状模糊影 考虑炎症 8 9胸片 1 慢支伴感染2 右肺上野 中野斑片状模糊影 考虑炎症 肺部CT 8 17 1 双肺炎症2 慢支伴感染肺气肿3 两侧少量胸腔积液8 14结果未出 心电图 6 29心电图示 窦性p波 心率97次 分 正常心电图 护理查体 COPD相关知识 定义 慢性阻塞性肺病 chronicobstructivepulmonarydiseases COPD 是一种慢性气道阻塞性疾病的统称 主要指具有不可逆性气道阻塞的慢性支气管炎和肺气肿两种疾病 病因及发病机制 确切的病因不清 可能与下列因素有关 吸烟导致COPD最危险的因素 职业性粉尘和化学物质长时间接触烟雾 过敏原 工业废气及室内污染空气等 空气污染在空气污染中的有害气体的慢性刺激 使纤毛清除功能下降 黏液分泌增多 为细菌入侵创造条件4 感染是COPD发生发展的重要因素之一 5 蛋白酶 抗蛋白酶失衡蛋白酶对组织有损伤和破坏用 抗蛋白酶具有对弹性蛋白酶的抑制功能 蛋白酶增多和抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿 6 氧化应激作用COPD的病理包括慢性支气管炎和肺气肿 临床表现 一 症状起病缓慢 病程较长 主要症状 1 慢性咳嗽常晨间咳嗽明显 夜间有阵咳或排痰 2 咳痰一般为白色粘液或浆液性泡沫性痰 偶可带血丝 清晨排痰较多 急性发作期痰量增多 可有脓性痰 3 气短或呼吸困难早期在劳力时出现 后逐渐加重 以致在日常活动甚至休息时也感到气短 是COPD的标志性症状 4 喘息和胸闷部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息 5 其他晚期患者有体重下降 食欲减退等 临床表现 二 体征早期体征可无异常 随疾病进展出现以下体征1 视诊及触诊 胸廓前后径增大 剑突下胸骨下角增宽 桶状胸 部分患者呼吸变浅 频率增快 严重者可有缩唇呼吸等 触觉语颤减弱 2 叩诊肺部过清音 心浊音界缩小 肺下界和肝浊音界下降 3 听诊两肺呼吸音减弱 呼气延长 部分患者可闻及干性哕音和 或 湿性啰音 辅助检查 动脉血气分析 静息状态下在海平面呼吸空气条件下 PaO270mmHg pH40 FEV1 1L可提示严重发作 实验室检查 COPD合并细菌感染时 血白细胞增高 核左移 痰培养可能检出病原菌 常见病原菌为肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 肺炎克雷白杆菌等 COPD病程分期 一 急性加重期 AECOPD 短期内出现咳 痰 喘或气短加重 痰量增多 呈脓性或粘液脓性 可伴有发热 二 稳定期 患者咳嗽 咳痰 气短等症状稳定或症状轻微 常见并发症 慢性呼吸衰竭慢性肺源性心脏病自发性气胸 32 COPD严重程度分级 急性加重期的治疗 一 确定急性加重期的病因及病情严重度 二 根据病情严重程度决定门诊或住院治疗 三 支气管舒张剂 主要品种有沙丁胺醇 异丙托溴铵和茶碱类 四 氧疗 低流量吸氧 五 抗生素 治疗的关键 一般根据病原菌药敏选用抗生素 六 糖皮质激素 急性期可考虑短期使用 七 并发症的处理 COPD治疗目标 防治病因 缓解症状 减慢肺功能衰退 减少急性发作和医院就诊 改善生活质量 突出稳定期的药物治疗 尤其是支气管舒张剂的应用 护理要点 一般护理 休息与活动 急性发作期有发热 喘息时应卧床休息 取舒适坐位或半卧位 衣服要宽松 被褥要松软 暖和 以减轻对呼吸运动的限制 饮食护理 高热量 高蛋白 高维生素 低碳水化合物 低糖 同时避免产气食物 少食多餐 氧疗原则 持续低流量低浓度鼻导管氧气吸入 流量1 2L min 浓度控制30 以下 心理护理 针对病情及心理特征给予精神安慰 心理疏导 调动各种社会关系给予精神及物质关怀 指导配合治疗 树立战胜疾病的信心 护理要点 病情观察 咳嗽 咳痰 痰量与痰液性状的观察 气喘程度 是否伴有发绀 必要时使用心电监护仪 定时监测心率 心律 血氧饱和度 呼吸频率 节律及血压变化 发现异常及时通知医生处理 用药观察护理 急性发作期 根据药敏试验 选用有效抗生素 及时控制感染 根据病情遵医嘱给予支气管扩张剂 糖皮质激素 祛痰药等 密切观察药物疗效及不良反应 吸入激素类药时注意指导病人口腔深部漱口 并清洁脸部 减少药物局部残留 护理问题及护理措施 护理计划 首优问题 气体交换受损清理呼吸道低效感染电解质紊乱低血压酸碱平衡失调意识障碍 护理计划 次优问题 营养失调压疮皮肤完整性受损的危险管道滑脱的危险体温过高有出血倾向活动无耐力 7 14P1 气体交换受损 与呼吸道阻塞 呼吸肌疲劳 分泌物过多和肺泡呼吸面积减少引起通气和换气功能有关 I1 1 病室内环境安静 舒适 室温22 24度和湿度50 60 2 卧床休息 协助病人生活需要减少氧耗 3 协助医生置气管插管 接呼吸机SIMV模式辅助呼吸 4 按医嘱给予支气管舒张气雾剂 抗生素等药物 并注意用药后的反应 5 吸痰prn 保持呼吸道通畅 6 根据动脉血气分析结果及时调整呼吸机参数 7 监测病人的血压 呼吸 脉搏 意识状态 持续血氧饱和度 痰液的颜色 性质 量 O1 8 9气切处接氧气2L min吸入 R SPO2 7 14P2清理呼吸道低效 与分泌物增多而粘稠 和无效咳嗽有关I2 1 给予定时翻身 拍背 加强气道湿化 温化 促进痰液的排除 2 吸痰Prn 保持呼吸道通畅 3 遵医嘱进行雾化吸入 4 遵医嘱使用化痰药物 5 必要时吸痰 O2 8 19患者不能自主咳痰 7 14PC3感染I3 1 严密观察血象感染指针的变化 及时通知医生 2 遵医嘱给予抗炎抗感染药物的应用 3 及时吸痰 促进痰液的排除 4 护理操作前后洗手 严格手卫生 防止交叉感染 5 严格执行无菌操作技术 6 限制探视人数 O3 7 14P4电解质紊乱 低钠134mmol L低氯96mmol L I4 1 详细记录24小时出入量 保持出入平衡 2 严密监测血清电解质 并及时通知医生 遵医嘱静脉和口服补充钠盐 O4 患者血钠mmol 血氯mmol 7 148AMP5低血压 BP 69 40mmHg I5 1 寻找低血压发生的原因 2 严密监测患者血压变化情况 异常值及时通知医生 3 遵医嘱予去甲肾上腺素应用 维持血压在理想范围内4 保持出入平衡 防止血压搏动过大 过频 O5 7 1715BP 100 60mmHg 7 14P6酸碱平衡失调PCO246mmHgPO28446mmHgPH7 14BE8mmol L I61 遵医嘱予机械通气 2 根据血气分析结果及时调整呼吸机参数 3 吸氧时予持续低流量吸氧 4 观察生命体征 SPO2 呼吸节律 频率 及深度的变化 O6 7 14P7意识障碍 I7 1 密切观察神志 瞳孔及生命体征变化 2 遵医嘱去促醒药物应用 o7 7 20神志清醒 7 14P8 营养失调 低于机体需要量 白蛋白24g L 与摄入减少I8 1 遵医嘱给予高热量 高蛋白 高维生素饮食 2 遵医嘱予静脉补充营养 3 密切观察患者化验值 有异常及时通知值班医生 O8 8 9 白蛋白33 3g L 营养仍低于机体需要量 7 14P9压疮 骶尾部2 2二度压疮 I9 1 正确评估压疮的分期 2 更换体位 防止局部受压 3 局部予减压贴应用 4 避免按摩压疮部位 5 正确的翻身和移动患者 6 保持床单位清洁平整干燥 7 气垫床软枕应用 o9 未发生相关并发症 好转 7 14P10皮肤完整性受损的危险 与长期卧床 营养失调有关 Barden评分12分 I10 1 保持局部及床单位的干燥平整 2 定时翻身 局部减压 予气垫床软枕应用 3 加强二便的管理 避免局部受刺激 4 予营养支持 加强抵抗力 5 干燥皮肤使用润肤乳液 6 骨突出予保护性敷料应用 7 保持尽可能低的抬高床头角度 O10 8 19皮肤完整 7 15P11有管道滑脱的危险 I11 1 加强护患沟通 2 向患者介绍各管道的重要性 3 妥善固定各管道 各管道有明显的标识 4 严格交接班 床头悬挂红色防脱管标识 5 必要时使用约束带 O11 8 19患者住院期间未发生脱管现象 7 19P12有出血倾向 血小板113 6 10 9 L I12 1 密切监测凝血指标变化 2 穿刺 采血时加长按压时间 3 观察口腔黏膜 牙龈 全身皮肤有无出血倾向 4 补充凝血因子 O12 7 28血小板339 4 10 9 L 凝血酶元时间11 9s3体 D二聚体 1 1ug ml 7 2723 00P13体温过高T 38 6 I13 1 严密监测体温变化 2 发热时遵医嘱给予物理或药物降温 并做好体温变化监测 3 散热后及时补充液体及更换床单位 保持局部皮肤清洁干燥 防止并发症的发生 O13 7 30T 37 7 20P14活动无耐力I14 1 多与病人接触沟通 了解其生活习惯和自理能力给予适当的帮助 2 协助病人进餐 洗漱 满足日常生活需求 3 保持床单位清洁干燥 4 增进患者战胜疾病的信心 5 给予主动被动活动 协助功能锻炼 O14 8 19患者目前活动量无明显增加 护理指导 对COPD病人的护理指导 一 胸部物理疗法 主要为咳嗽与咳痰的对症处理深呼吸和有效咳嗽 指导病人每2 4小时定时进行数次随意的深呼吸 在吸气终了屏气片刻后爆发性咳嗽 促使分泌物从远端气道随气流移向大气道 对COPD病人的护理指导 胸部叩击 通过叩击震动背部 间接地使附在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落 方法为五指并拢 向掌心微弯曲 呈空心掌 腕部放松 迅速而规律地叩击胸部 叩击顺序从肺底到肺尖 从肺外侧到肺内侧 每一肺叶叩击1 3分钟 叩击同时鼓励病人作深呼吸和咳嗽 咳痰 叩击时间15 20分钟为宜 每日2 3次 餐前进行 叩击时应询问病人的感受 观察面色 呼吸 咳嗽 排痰情况 检查肺部呼吸音及啰音的变化 体位引流 病灶部位开口向下 利用重力 籍有效咳嗽或胸部叩击将分泌物排出体外 引流多在早餐前1小时 晚餐前及睡前进行 每次10 15分钟 对COPD病人的护理指导 二 呼吸功能锻炼即腹式呼吸法和缩唇呼气法 它们能加强胸 膈呼吸肌的肌力和耐力 且简便易行 对COPD病人的护理指导 1 腹式呼吸法目的 有助于增加通气量 降低呼吸频率 还可增加咳嗽 咳痰能力 缓解呼吸困难症状 指吸气时让腹部凸起 吐气时腹部凹入的呼吸法 初学者以半卧位最适合 两膝半屈 或在膝下垫一个小枕头 使腹肌放松 两手分别放在前胸和上腹部 用鼻子缓慢吸气时 膈肌松弛 腹部的手有向上抬起的感觉 而胸部的手原位不动 呼气时 腹肌收缩 腹部的手有下降感 病人可每天进行练习 每次做5 15分钟 每次训练以5 7次为宜 逐渐养成平稳而缓慢的腹式呼吸习惯 需要注意的是 呼吸要深长而缓慢 尽量用鼻而不用口 对COPD病人的护理指导 2 缩唇呼气法目的 增加通气量 呼气时间延长 有利于肺内气体充分排出 就是以鼻吸气 缩唇呼气 即在呼气时 收腹 胸部前倾 口唇缩成吹口哨状 使气体通过缩窄的口型缓缓呼出 吸气与呼气时间比为1 2或1 3 要尽量做到深吸慢呼 缩唇程度以不感到费力为适度 每分钟7 8次 每天锻炼两次 每次10 20分钟 对COPD病人的护理指导 3 控制性缓慢呼吸目的 减少阻力功和死腔通气 有利于气体在肺内均匀分布改善通气 血流的比例技巧 行走 停下深吸一口气 然后再行走同时缓慢的呼气 对COPD病人的护理指导 4 呼吸体操 1 单举呼吸 单握拳并举起 举起时深吸气 放下时缓慢呼气 吸气 呼气 1 2或1 3 或做缩唇呼吸 2 托天呼吸 双手握拳有节奏的缓慢举起并放下 举起时吸气或呼气 放下时呼气或吸气 3 蹲站呼吸 双手自然放松 做下蹲动作同时吸气 站立时缓慢呼气 对COPD病人的护理指导 5 深呼吸训练深呼吸 就是胸腹式呼吸联合进行 可以排出肺内残气及其他代谢产物 吸入更多的新鲜空气 以供给各脏器所需的氧分 提高或改善脏器功能 对COPD病人的护理指导 深呼吸训练具体方法是 选择空气新鲜的地方 每日进行2 3次 胸腹式联合的深呼吸类似瑜伽运动中的呼吸操 深吸气时 先使腹部膨胀 然后使胸部膨胀 达到极限后 屏气几秒钟 逐渐呼出气体 呼气时 先收缩胸部 再收缩