（优质课件）心脏电生理检查的内容和方法

心内电生理检查的内容和方法 1 内容 电生理捡查导管室的设置电生理检查的基本操作电生理捡查的刺激技术电生理检查的适应征电生理检查可能发生的并发症 2 心内电生理检查的目的 室房逆传途径和功能是否有旁路逆传室房逆传功能 不应期 房室前传的途径和功能前传有无双径路 AV跳跃现象 前传有无旁路房室前传功能 不应期 诱发心动过速 明确心动过速机制 评估窦房结功能评估恶性心律失常发生可能性 3 4 5 程序刺激仪应具有以下性能 恒定的电流泄露电流很小 低于10uA 具有在广阔的周长范围内 10 2000mms 进行起搏的能力 并至少能在两处同时进行至少能发放3个期前刺激 程控精确度在 1ms内在自身心律或起搏心律时 程序刺激器应能与心电图同步能任意选择释放刺激脉冲的方式 并能迅速地根据要求开始或停止发放脉冲在刺激顺序之间随时不同程度地停止发放或延迟发放刺激脉冲 以便仔细观察所诱发的现象房室顺序起搏 同步短阵快速起搏和发放多种顺序的驱动周长 6 所需的仪器设备 急救用途 配有监视器的除颤器 台 不需手持的电极板 透 线 临时起搏器呼吸机 麻醉机生命体征监护 体表心电图 生理记录仪 动脉内压力 生理记录仪 自动测量血压的袖带 无创性 脉搏血氧计凝血时间监测器 如果用了肝素 资料记录 生理记录仪系统 导联心电图刺激器 线机计算机消融 能源 射频发生器或其他 监测和控制用的器材其他 静脉输液泵专用的病人连接线运送病人时的监视器 7 8 二 电生理检查的基本操作 电生理检查采用经皮局麻穿刺血管的方法将电极导管放置于心腔内 一般穿刺股静脉或股动脉 个别患者采用全身麻醉 局部麻醉使用1 2 的利多卡因 电生理检查时 通常需要把电极导管分别放置在右房侧壁 右室心尖 冠状静脉窦和希氏束区域 9 10 TypicalCatheterPlacement 11 不同部位电极导管的选择及塑形 穿刺点的选择 股静脉 锁骨下静脉 颈内静脉等电极导管的放置 RA HBE CS RVA等 其他部位少用 电极导管的放置 RAHBERVCS 12 右前斜 RAO 13 左前斜 LAO 14 CS电极的放置哪一个更好 15 标测电极记录电信号的意义 16 右心房右室CSHis 可以省掉哪根电极 His非常重要 17 1 A H间期A H间期由A波 希氏束波 H波 组成 A H间期的正常时限为60 130ms 2 H V间期H V间期表示自希氏束近端至心室肌的传导时间 通常H V间期的正常值为35 55ms 3 心室内传导通过心室内电极导管记录心室电图 心室肌动波称 V波 V波出现时相与体表心电图QRS波一致 18 不同作者报告的希氏束电图各间期正常值 ms PAAHHVHJosephson60 12535 5510 25Narula25 6050 12035 4525Damato25 4560 14030 5510 15孙瑞龙72 12830 70吴宁24 5560 14030 5510 15上海心研所15 6060 13030 60 临床心律失常学 人卫版 陈新主编 电生理检查的步骤和方法 参数正常值 哪一个是HV间期 窦律下不同间期的正常值 19 三 电生理捡查的刺激技术 通常选择纸速100mm s记录测量心内间期 提高纸速至200 400mm s可以增高测量准确性 当同步记录到希氏束电图时 可将体表心电图上的P R间期分为三个间期 P A A H和H V间期 100mm s 20 21 H P V V HRA CS HBE A 22 4 程序刺激S1S1分级递增刺激 为电生理检查常规采用的刺激方式 以自身R R间期减50 200ms为初始起搏S1S1间期 一般每次起搏5 10秒 每次递减10 50ms 逐步增加到170 200bpm 直至出现房室传导阻滞或诱发心动过速时为止 程序期前刺激有以下几种方式 S1S2刺激 为电生理检查常规刺激检查方式 在连续8 10个S1S1基础刺激后 发放1个期前的S2早搏刺激 S1S1周期为自身R R间期减100 200ms 初始S1S2联律间期为S1S1周期减10 50ms S1S2S3刺激 先由S1S1起搏8 10次 在最后一个S1之后发放S2和S3刺激各一个 保持S1S1 S1S2不变 递减S2S3 每次10ms 至诱发临床心动过速或S3不应期 S2刺激 即与R波同步的单个期前刺激 可在窦律基础上进行 也可在心动过速时进行 感知心脏自身的P波或QRS波 每感知8 10次 发放一个期前刺激 形成在自身心律的基础上出现一次期前搏动 23 刺激能量 两倍起搏阈值 特殊部位要求不同 4 8V 刺激脉宽 2ms刺激部位 心房 CS 心室 HIS等规则的连续刺激S1S1 ms 1 递增刺激 S1S1600 500 400 300ms或500 450 400 350 300ms等等 2 BURST刺激 S1S1多小于300ms 常用于诱发及终止心动过速程序期前性刺激 S1S2 S1S2S3 及RS2 用于检测不应期及诱发心动过速或鉴别诊断 常常使用6 8 1发放 电生理刺激方法 1 S1S2 600 500 500 400 500 350 10ms递减S2 到达ERP后应该继续两次递减刺激2 S1S2S3 S1 ERP 20 50ms 350 400ms 10ms递减 24 房颤异丙肾持续静点诱发心房BURST刺激诱发室早异丙肾诱发 部分患者需要镇静诱发心室刺激诱发室速心室递增刺激诱发 S1S1周长不超过230ms心室程序刺激诱发 一般做到S1S2S3可使用异丙肾后重复刺激 不同心律失常的电生理检查程序 25 心室S1S1 26 S1S2刺激 27 RS2刺激 28 心室刺激经房室结逆传的特点 间隔A波早于HRA和LA的A波HisA波早CS90A波早快径逆传 VA往往融合慢径逆传 VA往往不融合VA有递减传导特点鉴别诊断 间隔旁路间隔慢旁路 快径逆传 慢径逆传 29 IAVFV1HRAHBECS9 0CS7 8CS5 6CS3 4CS1 2RV 临床心律失常学 人卫版 陈新主编 心室刺激的VA递减传导 S2经过房室结逆传 30 心房逆传途径 慢径 后间隔慢旁路 31 5 测定不应期心脏组织的相对不应期 在S1S2刺激时 引起传导延迟的最长S1S2间期值 称为相对不应期 在S1S2刺激时 刺激冲动不能通过某一组织的最长S1S2间期值 称为有效不期 32 除VT外的宽QRS心动过速 1 经由房室旁路预激心室的或正路逆传型反复性心动过速 其前向传导经由旁路而逆向传导通过希氏束和房室结 2 起源自希氏束的心动过速发生在原来已有束支阻滞的患者 或心动过速在室内发生差异性传导 3 心动过速其前向传导经由Mahaim纤维 33 窄QRS心动过速 1 WPW综合征在WPW综合征患者中 电生理检查可用来证实心室预激的存在 旁路的数目和位置 以及旁路是否参与心动过速的发生机制 在心房和心室起搏时和在诱发的心动过速时 在围绕房室交界区的多个地点同步记录心内心电图 呈现最短的A V或V A传导时间的地点可能为旁路所在的位置 34 2 房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速 的常见类型是慢 快型 其折返环不是局限在房室结内 而是由房室结 心房与房室结之间位于不同部位的两条径路 快径路和慢径路 及这两条径路之间的心房组织构成 3 房性快速心律失常在有自发的房性心动过速的一些患者 用程序心房刺激可诱发这型心动过速 房性心动过速可起源自右房或左房 特点 心动过速发作期间 波形状和心房激动的顺序与窦性心律时不同 当有房室阻滞时 房性心动过速继续存在 这点与前传型心动过速不一样 一些使房室结前向传导时间延长的因素 如心室期前刺激隐匿地穿入房室结 不使房性心动过速的周长发生改变 在房性心动过速时给予的室性期前刺激所引起的逆向心房激动 其激动顺利与心动过速时所见的不同 35 激动顺序 I aVr aVf V1 HRA AVJ CSp CSm CSd 36 a b c d AVNRT 正路前传型AVRT 旁路前传型AVRT 双旁路AVRT AVN I型 II型 III型 37 38 右侧旁路前传 39 右侧旁路逆传 40 左侧旁路前传 41 左侧旁路逆传 42 S1S2刺激诱发AVNRT 43 AFL 44 AF 45 ILVT 46 ILVT 47 诊断 房速 48 窦律1 2快慢径下传心室 49 慢径消融后 50 房室结慢径路的检出 心房程序刺激 S1S2 S1S2S3 出现AV跳跃S2 S3 递减10ms AH延长大于50ms不同S1周长不同刺激部位应用异丙肾AH间期应大于180或220ms无慢径1 1前传为房室结双径路消融终点无AV跳跃 不代表无慢径路快慢径不应期接近典型AVNRT特点心房和心室同时激动 HisA波领先CSA波 51 AV跳跃现象 52 IAVFV1HRAHBECS5 6CS3 4CS1 2RV 临床心律失常学 人卫版 陈新主编 诱发AVNRT 有跳跃吗 S2走慢径吗 53 IAVFV1HRAHBECS9 0CS7 8CS5 6CS3 4CS1 2 临床心律失常学 人卫版 陈新主编 跳跃诱发 AVNRT吗 54 心室刺激时游离壁房室旁路的激动特点 左侧游离壁旁路 CS12 CS56A波往往早于HIS和CS90 78A波右侧游离壁旁路 CS和HISVA不融合 HRAA波早于HIS和CSA波9 12点 HISA波早于CS90A波6 9点 HISA波晚于CS90A波VA无递减传导往往室房逆传不应期小于300ms 55 左侧旁路 心室起搏 56 旁路无VA递减传导 57 右侧游离壁旁路AVRT位置 58 IAVFV1HBECS9 0CS7 8CS5 6CS3 4CS1 2RV 临床心律失常学 人卫版 陈新主编 旁路位置 59 IAVFV1HRAHBEpHBEdABLCS7 8CS5 6CS3 4CS1 2RV 心房激动途径 60 HIS CS90 CS78A波早VA无递减传导VA阻滞的刺激周长往往小于300ms需要和房室结逆传相鉴别 心室刺激时间隔房室旁路的激动特点 61 前间隔旁路 预激 62 右前间隔旁路 63 后间隔旁路 左右 慢径逆传 64 间隔旁路 部位 65 如何区分不典型的AVNRT 间隔AVRT AT如何区分室上速和室速心动过速发作方式心室拖带RS2刺激心动过速时最短VA间期 小于70ms 典型AVNRT 室上速的鉴别诊断方法 要综合分析 尽量不要依据一项检查确定诊断检查结果具有可重复性 66 IAVFV1HBEpHBEdCS9 0CS7 8CS5 6CS3 4CS1 2RV AVNRTor间隔旁路orVT 67 RS2 His不应期内刺激心室 这时心室激动不能逆传心房 除非存在房室旁路 用来判断是否存在旁路 方法 心动过速时测量RH间期 然后以稍长于RH间期发放期前刺激S2 10ms递减 至小于RH30 40ms 然后回放逐跳分析 RS2刺激 68 IIIIIIAVRAVLAVFCS9 0CS7 8CS5 6CS3 4CS1 2HBERV RS2 电生理检查的步骤和方法 心室程序刺激 RS2 69 心室拖带 V A V除外房速 JAmCollCardiol1999 33 775 心动过速时刺激心室并带动心房 停止刺激 心动过速持续 70 JAmCollCardiol1999 33 775 心室拖带 V A A V确诊房速 71 心动过速VA间期的使用 RVS1S1300ms诱发 发作开始顺序VAV 除外房速VA间期50ms hisA波早 考虑典型AVNRT 72 心室起搏诱发 确定什么 排除什么 心室诱发的顺序VAV 除外房速 73 心动过速时拟行心室拖带 确定什么 排除什么 心室起搏未夺获心房 终止心动过速 除外房速 74 心室拖带AVRT AVNRT 静脉注射盐酸异丙肾上腺素后诱发心动过速CL360ms心室刺激330ms拖带 心室起搏初始发生融合波 相当于RS2刺激 75 二度房室阻滞而阻滞水平不肯定者二度 型房室阻滞其阻滞部位大多在房室结内 少数可以在希氏 浦肯野系统内 而二度 型阻滞则无例外地发生在希氏束内或双侧束支水平 发生以双侧束支水平以及希氏束内的二度房室阻滞很可能进展为完全性房室阻滞 需要人工心脏起搏器治疗 而阻滞区在房室结内的二度房室阻滞 大多由于迷走神经张力增高 洋地黄中毒等可逆的因素所致 很少进展为完全性房室阻滞 一般不需起搏器治疗 因此 如果临床检查包括动态心电图监测未能肯定二度房室阻滞的部位 则需要进行电生理检查来确定 76 五 电生理检查可能发生的并发症 1 急性心包填塞心脏介入诊治时如果导致心脏壁或心包内的血管壁破裂 则引起心包积血 如心包填塞严重 需作心包穿刺减压 2 心律失常心房颤动 心室颤动 心房颤动通常是一过性的 如无血液动力学状态恶化 不需任何治疗 如果患者不耐受房颤或发生在房室旁路的患者 应给予电除颤 当发生室颤时 应当立即给予电除颤 当消融导管临近希氏束部位 若原有束支阻滞 因消融或机械损伤导致另一束支阻滞 则发生完全性房室传导阻滞 77 3 肺栓