肺通气灌注肺科

肺通气和灌注显像 放射学科 放射学放射治疗放射医学同位素应用放射病放射防护核医学 影像医学 X线诊断X线计算机断层CT磁共振MR超声医学US影像核医学NMI 核医学 核素诊断显像ECT PET功能体外免疫测定核素治疗 CT TCT TransmissionCT 穿透性ECT EmissionCT 发射型SPECTSinglephotonCTPETpositronCT PE C T SPECT SPECT CT PET CT 黑白扫描机 国产伽玛照相机 相机 双探头SPECT SkyLightSPECT SPECT CT 三探头SPECT InfiniaPET CT SPECT CT MCD SPECT PET PET PET CT 核素生产设置 反应堆加速器医用小型加速器发生器 反应堆 医用小型加速器 钼 99Mo 锝 99mTc 99Mo 99mTc 发生器 定义 肺栓塞 PulmonaryembolismPE 是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症深静脉血栓形成 DVT 静脉血栓栓塞症 VTE DVT PTE VTE一个疾病过程中的两种表现 病因 75 95 栓子来源于下肢静脉系统50 的栓子可发生PE 肺栓塞的临床表现 呼吸困难84 90 胸痛70 与呼吸有关 咯血 肺梗死症状惊恐55 原因不明咳嗽37 晕厥13 脑供血不足腹痛膈肌受刺激活小肠缺血有关 误诊 心梗肺炎心肌炎胸膜炎肺动脉高压癔病焦虑症 肺栓塞的影像诊断及评价 普通X线肺动脉造影同位素CTMR X线 X线表现 肺血管纹理显著稀疏 纤细肺动脉高压无特异性表现 可以提高肺血管疾患存在的可能常规检查 作初步评价 CTPA 目前已广泛用于临床大面积肺栓塞应在lh内而非大面积肺栓塞应在24h内进行CTPA CTPA能够发现段以上肺动脉内的栓子 对亚段肺栓塞的诊断价值有限 诊断阳性率在主肺动脉 叶肺动脉 段肺动脉分别为100 85 62 对亚段孤立肺栓塞的敏感性仅为30 肺血管造影 肺血管造影仍然是诊断肺栓塞的 金标准 它能反映肺动脉阻塞的准确部位和阻塞程度 并可测定肺血流动力学和心脏功能 了解右室 右房 肺动脉压力 肺楔压和心排出量 肺动脉造影有一定的危险性 致命性并发症发生率为0 01 一0 5 检查时使肺动脉压力一时性升高 且需一定设备和技术 故限制了广泛应用 MR 磁共振肺血管扫描肺栓塞的患者约40 都有右心室异常 对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高 避免了注射碘造影剂的缺点 与肺血管造影相比 患者更易于接受 MR不仅能显示肺动脉且具有潜在的鉴别新旧血栓的能力 有可能为将来确定溶栓方案提供依据 而且 能够观察肺栓塞的血流动力学及肺动脉压的变化 根据血栓的形态可区分典型的急慢性血栓 前者表现为边缘光滑 清晰 形态规则 后者为血管壁增厚 不规则附壁血栓以及腔内网状影等 用T1和T2加权像可根据信号强度鉴别急慢性血栓 肺通气灌注显像 肺扫描操作简便 安全 敏感性高 又可反复进行 在不肯定诊断时可做为选择性血管造影的参考 这对于区分出那些未被胸部螺旋CT发现的细小远端肺血管栓塞是很重要的 肺通气灌注显像 敏感性75 96 特异性95 有高诊断价值 不能作准确肺解剖诊断 有假阳性 假阴性 解剖和生理 肺是气体交换的场所由气道和肺血管系统组成 气道 肺通气显像血道 肺灌注显像 肺灌注显像 静脉注射直径略大于肺毛细血管直径的放射性微粒 常用99Tcm大颗粒聚合人体白蛋白 99Tcm MAA 与血流分布有关 并与动脉血流量成正比 大多数放射性微粒直径为10 60um 而肺毛细血管的直径为10 m 一次注射颗粒20 30万个 不超过30万 被暂时栓塞的肺毛细血管约占总数的十万分之一 此时进行肺显像 得到放射性均匀分布的肺影像 肺灌注显像 方法 药物 99TcmMAA剂量 2 4mCi时间 慢速推注 病人深呼吸采集 前 后 左 右 左后 右后断层 肺灌注显像 正常图象 平面图像前位 后位 形状完整 肺门 主动脉弓和偏左心脏处放射性减少或缺如 放射性分布均匀侧位双肺后下部放射性较多 20 30 来自对侧后斜位下叶后基底段和外基底段最清楚断层图像放射性分布均匀 肺影外缘完整无缺 肺灌注显像 异常图象 局限性放射性分布稀疏或缺损与解剖有关与解剖无关弥散异常放射性分布逆转 局限性放射性分布稀疏或缺损 1 与解剖结构有关一侧肺不显影肺动脉发育不全 肺A栓塞 肺静脉血栓形成 肺门肿瘤肺叶性减低区主要见于肺叶动脉栓塞节段性减低区多发性肺节段性放射性减低或缺损是肺栓塞的主要表现 局限性放射性分布稀疏或缺损 2 与解剖结构无关一个放射性减低或缺损区在位置上涉及一个以上的肺叶或节段减低或缺损区近似球形条状征围绕争创组织影像的环形放射性减低或缺损区非肺栓塞所致 弥散异常放射性分布不均匀 多发散在放射性稀疏或缺损区 常见于COPD放射性分布逆转肺尖高于肺底 常见于肺心病和二尖瓣狭窄 肺通气显像 吸入放射性气体和气溶胶后观察他们在肺泡内的动态分布情况称通气显像 在吸入期 平衡期和清除期分别显像 气道阻塞者见到放射性潴留 气溶胶通常为超声或喷气雾化 进入肺泡后缓慢清除 根据放射性分布判断气道阻塞 肺通气显像 药物 Tc 99m 硫化胶体 Tc 99m DTPA锝气采集 同前 肺通气显像 正常图象异常图象 1 气道阻塞 严重支气管哮喘及肺气肿2 支气管树病变 慢支及中度哮喘3 肺泡病变 周围肺组织疾病 正常肺通气显像 慢性肺气肿通气显像 肺栓塞的诊断标准 高度可能大于或等于2个肺段的灌注稀疏 缺损区 同一部位的肺通气图像与X线胸片均未见异常 或灌注缺损区大于异常的通气显像与X线胸片 一个较大的和2个以上中等的肺灌注稀疏 缺损区 同一部位的肺通气图像与X线胸片均未见异常4个以上中等的肺灌注稀疏 缺损区 同一部位的肺通气图像与X线胸片均未见异常 中度可能1个中等的 2个以下较大的肺灌注稀疏 缺损 同一部位的肺通气图像与X线胸片均未见异常出现在肺下野的灌注 通气显像均为放射性分布减低 缺损区 与同一部位X线胸片范围相等一个中等大小的肺灌注 通气缺损区 同一部位的X射线胸片检查正常肺灌注 通气显像均为放射性分布减低 缺损区 伴少量胸水 低度可能多发的匹配性稀疏 缺损区 想相同部位X线胸片检查正常出现在肺上 中野的灌注 通气缺损区 相同部位X线胸片检查正常肺灌注 通气显像均为放射性分布减低 缺损 伴大量胸水面积小于X线胸片阴影的肺灌注 缺损 通气显像正常或异常条索状肺灌注稀疏 缺损 通气显像正常或异常4个以上较少的肺灌注稀疏 缺损区 通气显像正常或异常 相同部位X线胸片检查正常非节段性缺损 更低可能性3个以下较少的肺灌注稀疏 缺损区 通气显像正常或异常 相同部位X线胸片检查正常 正常肺形态与X线胸片检查一致 无肺灌注稀疏 缺损区较大表示大于一个肺节段的75 以上 中等大小表示相当于一个肺节段的25 75 以上 较少表示相当于一个肺节段的25 下 PIOPED诊断标准高度可能的诊断准确率大于80 中度可能性的诊断准确率为20 80 低度可能的诊断准确率为10 20 更低可能性诊断准确率为10 以下 肺显像临床应用 一 COPD肺癌肺栓塞 左肺肺栓塞 治疗前 治疗后 肺栓塞治疗监测 Tc 99m DTPA肺通气显像 Tc 99m MAA肺灌注显像 肺显像临床应用 二 肺肿瘤术前判断及术后残留肺功能预测 核素下肢深静脉显像 诊断DVT方法 血管造影血管超声放射性核素显像 RNV 普通核素显像血栓显像血管CT血管MRI下肢静脉容积阻抗图法 血管造影 血管造影是诊断DVT的金标准 能反映血管病损细节和早期变化 但敏感性不及RNV 且创伤性大 不宜重复 有一定危险性和并发症 1 造影剂反应 2 静脉炎和静脉血栓形成发生率3 5 3 出血或血肿 超声检查 超声检查能了解静脉瓣膜病变 无创 图像直观 重复性好 CDFI对急性血栓的检出敏感率达100 特异性75 但超声费时 又因人而异 难以做出快速诊断 对膝下深静脉栓塞亦不敏感 血管CT和血管MRI仅对膝以上深静脉栓塞敏感性较高 CT MPR MIP VR对DVT的显示率分别100 60 50 MR 灵敏度100 特异性80 100 放射性核素血栓显像 99mTc标记的胶体显像111In标记的血小板显像 敏感性 90 111In标记纤维蛋白和其他血栓相关抗原的单克隆抗体显像 敏感性84 97 99mTc标记的能与活化血小板表面的膜糖蛋白IIa IIb结合的多肽 apcitide 显像敏感性73 RNV诊断DVT的敏感性为88 2 特异性为70 RNV与X RN诊断符合率为90 RNV无创伤性 可重复 敏感性高 可同时诊断下肢DVT和PE 适用于重危病人 副作用小 对急慢性膝腘静脉到下腔静脉栓塞均较敏感 RNV不能反映栓子的大小 仅能描述栓塞累及区域范围 直观效果相对较差 但敏感性高 RNV方法 双足踝上方3cm处扎止血带 速度20cm 分钟若双下肢肿胀 不用血压计加