股骨髓内钉操作使用说明

股骨髓内钉操作使用说明 股骨髓内钉操作使用说明 交锁股骨髓内钉直径一般分别为 9 10 11 12mm 四种 其近端 7cm 直 径加大至 13mm 钉子的长度可以从 32 一 42cm 钉子的前后弧度适应股骨髓 腔自然形态 便于插入 由于有了较为完善合理的远 近端瞄准系统 加上远 端独特的定位平台设计 同此 一般情况下 只要操作得当 远 近端瞄准均 可避免使用 X 线 以下是股骨交锁髓内钉系统的简要操作说明 术前计划 术前无损伤侧股骨 X 线片可用于估计合适的髓内钉直径 预测必要时所需髓腔 的扩大最以及严重粉碎性骨折的最终髓内钉长度 在髓内钉闭合顺利插入前必 须通过牵引达到正常长度 急性病例除外 髓内钉长度必须使近端与股骨大粗 隆顶端平齐 远端位于髌骨上缘和股骨远端骨骺线之内 髓内钉的型号根据病人股骨髓腔大小及股骨粉碎程度而定 术前同时备用 长或短 l5mm 的钉 根据术中的情况 选择最佳长度的钉 值得注意的是因髓 内钉疲劳失败而致的并发症虽然少见 但总占一定比例 因此 建议采用适合 病人的最大型号髓内钉 病人体位 仰卧位 病人仰卧于骨科牵引床上 躯干向健侧倾斜 25o 这点对于肥胖患 者非常重要 为了更加地显露大粗隆 可以将患侧一边的臀部垫高约 30o 以便导针的 插入及扩髓 患侧肢体根据情况可以行股骨远端牵引 也可进行膝 髋关节伸 直牵引 患肢尽量内收以使大粗隆突出 仰卧位便于复位对线 适于股骨中下 段骨折 侧卧位 健侧在下 患侧在上 患侧髋关节屈曲 20 30o 轻度内收伸直 位牵引 如果估计手术时间较长 为了保护坐骨神经 应行股骨远端牵引 膝 关节保持屈曲位 为防止骨折端对线不良 骨折复位后 应将患肢固定在 20 30o 内旋位 侧卧位便于股骨近端骨折复位 但骨折对线不容易控制 骨折 端易出现成角畸形 因此 多发创伤患者或条件不好时不提倡使用 手术入路 用 C 臂机检查骨折复位情况 手术开始前尽可能达到解剖复位 从大粗 隆近端至骼骨翼水平位行直切口 长约 7 1Ocm 达骼胫束时进行止血 触摸 大粗隆顶点 向粗隆内侧牵开骼胫束纤维 用手检查粗隆范围 入口应在粗隆 的中线 如果不能肯定 应显露大粗隆 特别是近端骨折 清楚显露大粗隆是 很重要的 这样可保证入口的正确 钉点的理想位置应在大粗隆顶点偏内后侧即卵圆窝 进钉点选好后用骨锥 开孔器 钻透骨皮质 锥子尖应位于股骨干正位及侧位轴线 最好的入口应该 是锥子尖与髓腔一致 而不仅是解剖标志 如果有必要 应将锥子拔出 重新 放置 然后沿股骨轴线插进 3 4cm 保持手柄直的部分 要与骨干成一条直线 并用力旋转加压 特别是年轻病人 由于骨质比较坚硬 需要锥子延伸入口才 能穿透骨骺端 选择正确的 进钉点非常重要 若进钉点太靠外侧 将造成钉的 插入困难 并可能导致股骨近端内侧皮质粉碎骨折 如果进钉点太靠内 可造 成骨折近端的外侧皮质骨折 如果切开复位 也可用尖头导针逆向寻找进钉点 导针的插入 橄榄状导针 远端 2cm 约 15o 成角 经过入口插进股骨近端 当导针到达骨折近端控制导针进入骨折远端 通 过转动导针方向 用 T 型夹头夹住导针近端在 C 臂机监视下导针更易入骨折远 端 如果按下述要求 扩髓至 11mm 对于导针的插入可能有帮助 特别是近端 骨折 用直径 1Omm 钉通过导针的插入 更容易推到骨折端 一旦骨折复位将 导针插入骨折远端 如果骨折不能复位 可切开复位 在各种情况下 特别是远端骨折 导针远端的位置是十分重要的 其将决 定主钉的位置 如果导针离中线太远 钉将靠近内髁 造成外翻畸形 如果导 针太靠外髁 将出现内翻畸形 另一个重要原因是如果导针偏离中心 结果造 成扩髓也偏向一侧 造成一侧皮质骨扩髓过多 导针尖端应达到髁间窝软骨下 两髁中间 对于骨质疏松患者有可能穿透骨皮质 操作应小心 扩髓 导针应放置在髓腔中央部分 位置满意后 开始沿导针进行扩髓 扩髓应 从直径 8mm 弹性髓腔挫开始每次增加 mm 当扩髓遇到阻力时 应在该处反复 扩髓 使之顺利通过狭窄部 或改用小一号髓腔挫以 0 5mm 递增 继续扩髓 为了避免压力过高 扩髓应缓慢 不要用力过大 更换髓腔挫时 助手碗把持 住导针 防止其推出 如果髓腔挫卡在髓腔内 不要强力往外拔 亦不能逆时 针旋转 可利用橄榄头导针将其拔出 一般而言 扩大的髓腔应比插入主钉粗 1 一 2mm 如果是股骨近端或中 端骨折 扩孔直径必须比选用的髓内钉直径大 1 Omm 如果股骨过度向前弯曲或 远端 1 3 骨折 则近端扩孔应比所需髓内钉直径大 5mm 老年骨质疏松不需要 扩髓 髓内钉长度的确定 将钉的长度量尺置于股骨前方 健侧于术前进行 伤 侧于术中进行 远端位于髌骨上极和骺线之间 将 C 臂机移至股骨近端 通过 影像增强器直接在测最尺刻度上读出髓内钉长度 用导针也可测量髓内钉长度 方法是在导针取出前 进钉口出用夹子标记 导针取出后 测量夹子到橄榄头 的距离 或者测量导针的股骨入口处至其末端 位于股骨外的部分 的距离 Xmm 用导针总长度 Lmm 减去 Xmm 即为髓内钉的长度 髓内钉置入 在插入髓内钉之前 要检查锁钉体外定位装置的对位情况 定位准确 才 可置入髓腔 严禁将比最终扩孔髓腔锉直径大的髓内钉置入髓腔 选择长短 粗细合适的髓内钉 固定螺栓白手柄后方插入 选好的钉子插入钉座 尽管钉 不分左右 但装钉要注意左右侧方向 保证钉的前屈弧度与插入的股骨弧度一 致 固定螺栓与钉固定在一起 先用手然后用 5mm 扳手拧紧 沿导针将钉推 进 直至钉的近端和大粗隆顶点平齐 如感觉略有阻滞 可用滑动锤轻轻打入 手柄或固定螺栓端不准用锤击 否则会影响锁钉的定位 钉穿过骨折线时要 使用 C 臂机 钉插入过程中应注意 1 髓内钉不能旋转 以免锁钉放置困难 2 钉打入遇到困难时 要仔细分析原因 不要粗暴用力 以免造成骨质 劈裂 有时导针未在髓腔中心 钉顶端可能顶在一侧皮质骨上 或闲髓腔过细 阻止了钉的打入 此时 应将钉取出 重新扩髓或更换小一号的髓内钉 3 髓内钉打入过程中 固定螺栓由于振动而松动 直接影响远近端瞄准 器的准确性 所以在钉打入过程中应随时检查其松紧度 远端交锁 将导杆长度刻线 髓内钉长度 与近端固定杆 O 刻线对齐 两平面贴合 然 后用 5mm 六角扳手拧紧手轮 注意导杆的倾斜万向与股骨的弯曲度一致 并确 定交筋膜 推进钻套直至股骨表面 用 4 5mm 钻头钻孔 穿透近侧皮质 为防 止髓内钉定位面上有骨屑 造成交锁困难 须用 4 5mm 的 T 型扩孔钻扩孔 直 到抵达髓内钉表面 同时也能感觉和听到金属相接触杆两凹槽处 以固定 T 型 定位杆 两导套插入导杆 在每个套管下各做一切口 钝性分离达骨皮质 将 导锥插入锁的理想平面大约是向前成 10 度 在导杆的远端装上定位架 用 5mm 六角扳手拧紧手轮 将钻套插入定位 架导钻孔中 在钻套所指定位置处切开皮肤和的声音 取出扩孔钻和钻套 插 入 T 型定位杆 轻轻向下压使其与髓内钉相接触 并确定没有碎片干扰 根据 髓内钉的直径选择 U 型塞块 读数向上卡在 T 型定位套管 推进导锥直到股骨 表面 然后取出导锥 将套管抵紧股骨表面 并锁紧 医生的钻孔技术是远端 交锁成败的关键 钻孔的方向一定要与套管的方向一致 以免钻头弯折 同时 应避免用力过大 以便当钻头穿过骨和髓内钉时有清晰的感觉 如果使用的是 手枪电钻 力量方向一定与钻头方向一致 否则 会使钻头偏离锁钉孔 l 将 4 5mm 的钻头插入套管内 使钻套前端尖齿咬住近侧皮质骨 医生 用一只手握住钻套手柄 并继续保持这样的位置 直到钻通骨皮质 助手应轻 压 T 型定位杆 防让 U 型塞块滑落 2 将钻深限位块周定在 4 5mm 钻头近端 先钻近侧骨皮质 当钻到对侧 皮质时停下来 将限位块移到离钻套末端 7 一 1Omm 处 然后固定 这相当 于对侧骨皮质的厚度 3 然后继续钻对侧骨皮质 可以防止损伤骨对侧的软组织 也提了正确 估计锁钉长度的条件 4 将钻头连同钻套一其拔出 测量钻头从钻套中伸出长度 钻头尖端部分长 度忽略 即锁钉的长度 另外锁钉的长度也可使用测深器来测量 方法见后 述 5 用直角定位杆插入锁钉套管内 依此穿过骨皮质 使髓内钉定位导杆与 髓内钉的相对位置固定 并用手法或影像增强器确认 也可通过从固定螺栓内 孔插入导针加以验证 6 用以上相同的方法钻第二个锁钉孔 7 用 T 型柄丝锥插入套管 给近侧皮质攻丝 拧 2 一 3 圈 然后将合适长 度的锁钉插入套管 用 T 型六角扳手拧入 直到它的螺纹与骨皮质相吻合 注意在 T 型扳手上有一环形标记 顺时针旋转 当环形标记到达锁钉套管口 然后再转一圈以完全拧紧锁钉 绝对不可再继续旋转扳手 否则会造成滑扣 8 将直角定位杆从第一个锁钉套管中取出 以相同的方法置入第二个锁钉 然后松开螺钉 取出两个套管 9 用影象增强器或透视确认两根锁钉均已穿过髓内钉并且骨折复位稳定 10 最后卸下定位架 T 型定位杆及导杆 使用测深器的方法 如果对锁钉的长度有怀疑 不是测量的问题就是医生忽略了这一步 锁钉 测深器可按下例顺序使用 医生首先检查螺钉套管的位置与骨接触 旋下测深 器保护套 将带钩的一端插入套管 并且穿过骨孔 然后往回拉 钩住对侧骨 皮质的外缘 这样就可以在锁钉套管的端部读取锁钉的正确长度 近端交锁 在进行近端交锁之前 应该观察骨折复位情况 如果存在分离 就要使用 滑锤 向近侧轻微锤击髓内钉固定螺钉 骨折间隙就可以减少 一定要避免在 有骨折分离情况下锁紧髓内钉 因为骨折分离可能导致骨折延迟愈合或骨筋膜 间综合证 在近端定位杆上插入两个锁钉套管 在切口之前 医生应进行骨折复位 并时刻注意骨折分离的可能性 分别在两套管下作小切口 向下钝性分开达骨 面 将套管向下推进至骨面 每个套管用螺钉同定 插入钻套 用 4 5mm 钻头 钻孔 然后攻丝 测量锁钉长度 置入锁钉 医生根据情况近端可以交锁一枚 或两枚锁钉 最后检查确认骨折复位满意 锁钉均穿过髓内钉 锁钉的头部与 骨齐平 远端正好伸出对侧的骨皮质 取下手柄 用 5mm 内六角扳手松开髓内 钉固定螺栓 将盖帽拧进钉尾 以便取钉时容易取出 钉盖末端应与大粗隆顶 点齐平或在其上 取钉时避免切开梨状窝 否则可损伤内侧环形动脉 注意 盖帽尾端没有螺纹 这样就可以将钉盖拧进钉尾 避免损伤螺纹 同样可作为套管用 在困难的情况下 可将克氏针插进钉的近端 用其做导针 找到盖帽的正确位置 推进钉内 拨出克氏针用 T 型扳手拧紧盖帽 插钉部位 用盐水大量冲洗 以防异位骨化 一般情况下 只在伤口近端放置引流 各切口部位 深筋膜都应缝合 逐 层关闭切口 加压敷料及弹力绷带包扎髋部伤口 为了避免伤口血肿 包扎从 中部开始 24 48 小时后拔除引流 病人术后的负重主要取决于病人不适的程度 及骨折类型 术后 4 天 膝关节可以轻轻活动 正常情况下 膝 胯关节活动 应达到良好范围 一般来讲对稳定骨折病人 可尽早负重 若骨折不稳定 应 借助支架 采用保护性负重 只有在骨痂形成一定量以后才能完全负重 严重 的粉碎性骨折则要等到骨折愈合后 才可完全负重 骨折愈合后 需对置入的髓内钉进行拔除 一般而言 主钉的拔除在术后 一年半 X 线上有足量的骨痂形成 不会出现取钉后再骨折 根据情况取钉时 间亦可推至术后 2 年 但取钉后 1 个半月以内应避免剧烈运动及过度负重 否 则会造成远端锁孔部位的骨折 交锁股骨髓内钉需先取出锁钉 再拔除主钉 锁钉的取出可以分次进行 亦可一次取出 锁钉的取出有两个基本原闲 一是 病人感觉锁钉不适 二是医生希望在骨折端之间产生加压 亦称动力化 目的 是增加促进骨折愈合的机会 动力化一般在髓内钉固定术后 6 8 周 有骨折愈 合征象时进行 近 远端锁钉均可被取出 其原则是先取出离骨折线较近的锁 钉 原因是离骨折线越近 钉与骨皮质内膜表面接触越少 锁钉对轴向运动的 影响越大 靠去除一对锁钉进行动力化 并不作为标准方法加以推荐 髓内钉取出方法 将锁钉拔出后插入锁钉尾部逆时针旋转并轻轻施力 由于锁钉螺纹是左旋 的 所以逆时针旋转 就可将锁钉从骨孔中松开 一旦螺纹退出近骨皮质 锁 钉就可直接拔出来 行小切口将髓内钉的近端显露 也许有必要清理髓内钉入 口的骨痂 用 T 型内六角扳手拧出钉帽 然后将打拔器的万向接头拧到髓内钉 上 用扳手拧紧 并将滑锤连接到拔出器的手柄上 反向锤击即可拔出髓内钉 尽管髓内钉本身强度较高 但不象正常健康骨那么坚围 如发生骨不连或 延迟愈合 由于金属的疲劳 患者在不遵医瞩负重或重载及突发性暴力动作 都可能会导致植入物的断裂 因此 肥胖和不配合的患者以及估计有延迟或不 愈合倾向患者必须采取辅助固定 为此 外科医生应在术前把常见的外科和手 术风险告知患者 并且患考者应遵守术后医嘱 产品名称 股骨髓内钉器械包 1 产品简介 1 瞄准器手柄 2 直角定位杆 3 锁紧定位螺杆 4 远端瞄准器 5 万向接头 6 U 形定位卡块 7 锁钉拔出口 8 丝锥 9 打拨器 10 T 形定位杆 11 导杆 股骨髓内钉及瞄准器 一种使锁钉能准确穿入髓内钉上钉孔的股骨髓内钉及瞄准器 包括连接架 髓内钉 导杆 带有导套和定位套的远 近侧二个定位架 导杆与髓内钉相对 应 远侧定位架上还带有一定位丝攻 远侧定位架上的定位套上安装有二个钻 套 近侧定位架上的定位套上安装有钻套和限位调整丝攻 定位丝攻穿过远侧 定位架上导套上定位孔 导杆锁孔并且其下端压紧髓内钉定位平台上端面 远 侧定位架上的定位套上的钻套与髓内钉远端前后方向钉孔相对应 近侧定位架 上的定位套上的限位调整丝攻和钻套分别与髓内钉近端相邻的前后方向钉孔相 对应 一种股骨髓内钉及瞄准器 包括连接架 11 带有钉孔和定位平台 4 的髓 内钉 1 带有锁孔的导杆 9 带有导套及定位套 2 的定位架 导套沿导杆滑动 连接 其特征在于 导杆 9 与髓内钉 1 相对应 导杆右端与连接架上端固定连 接 定位架包括远侧定位架 7 和近侧定位架 10 远侧定位架还包括下端带丝 的定位丝攻 5 远侧定位架上的定位套上带有二个左右并排的与髓内钉远端前 后方向钉孔相对应的钻套 3 近侧定位架上的定位套上还带有与髓内钉近端前 后方向钉孔相对应的钻套 与髓内钉近端前后方向钉孔相对应的对位孔 前端 带丝的限位调整丝攻 12 限位调整丝攻穿过对位孔并且其丝攻前端压紧髓内 钉近端钉孔后端 远侧定位架 7 上的导套上带有与导杆锁孔相对应的定位孔 定位丝攻 5 穿过定位孔 导杆上锁孔并且下端压紧髓内钉上定位平台 4 上端面 产品名称 股骨髓内钉器械包 2 产品简介 12 瞄准钻套 13 套管 14 定位器 15 开孔器 16 T 型六角扳手 17 T 型钻头 18 测深器 19 骨钻头 20 L 形六角扳手 SW5 21 L 形六角扳手 SW3 22 开口扳手 23 铰刀手柄 24 髓腔铰刀 FIN 用于股骨小粗隆下 距膝关节 9cm 以上部位骨折 材料成份 OOCr18Nil5Mo3N