乳腺癌的筛查

乳腺癌的筛查辽宁省肿瘤医院于韬一、乳腺癌的流行病学现状乳腺癌日益成为严重危害全世界女性健康的恶性肿瘤在欧美发达国家，乳腺癌已占女性恶性肿瘤发病率的第一位我国乳腺癌发病、死亡趋势不同年龄段乳腺癌发病、死亡例数/千人乳腺癌筛查的意义实施乳腺筛查是迄今发现乳腺早期肿瘤的唯一有效手段Garne等报导：1961年—1992年间治疗方法的进步使瑞典乳腺癌的死亡率下降了17%；而同期开展乳腺X线筛查使该国乳腺癌的死亡率下降了43%国际多中心研究表明，乳腺筛查可以提高早诊率（I期乳癌由20%可提高到80%）提高生存率（I期95%，II期65%，III期25%）提高生存质量，保乳治疗降低医疗费用（早晚期之比为1：25-30倍）二、国际乳腺癌筛查规范NCCN乳腺癌筛查临床实践指南美国国立癌症网络（NCCN）2009年颁布大于40岁的女性每年常规进行一次乳腺X线筛查，其诊断敏感度大于75%20岁—40岁的女性如果无症状、无危险因素、体格检查正常，不建议进行乳腺X线筛查，而代之以体格检查和乳腺健康知识培训妇女接受乳腺癌筛查的年龄上限仍未能确定MRI在乳腺癌筛查中的应用应用范围人员或设备要求发生BRCA1/2突变乳腺专用线圈本人未接受基因检查，但一级亲属中存在BRCA1/2突变；Gail模型评分终生乳腺癌风险在20%-25%或以上者经验丰富的MRI诊断专家10-30岁期间接受过胸部放射治疗，如Hodgkin氏病；本人或一级亲属TP53或PTEN基因突变能够在MRI引导下对MRI发现的病灶进行针吸活检或放置定位导丝USPSTF乳腺筛查指南美国预防服务工作组（USPSTF）2009年颁布40岁—49岁的女性无需常规进行乳腺X线摄片筛查。是否在50岁前开始规律的两年一次的乳腺X线筛查应根据病人的个体情况具体考虑决定（包括病人自己对筛查的意愿）50岁—74岁的女性每两年进行一次乳腺X线筛查目前没有足够证据评估75岁及以上的妇女进行乳腺X线筛查的获益和风险不推荐临床医生教女性进行乳房自我检查现有证据无法证明40岁及以上的女性进行临床乳房检查会获得乳腺X线摄片之外的额外好处，也无法评估其获益和风险现有证据不足以证明数字化乳腺X线摄影或磁共振成像能够替代底片式乳腺X线摄片检查欧洲乳腺癌筛查指南荷兰乳腺癌全民普查计划1989年实施大于50岁的女性每年常规进行一次乳腺X线筛查结束乳腺X线筛查的年龄：起初为69岁，目前延至75岁在适龄女性中，接受乳腺癌筛查者占比为81.50%对比20年前，55岁—75岁发病乳腺癌患者的死亡率降低31%日本乳腺筛查指南日本癌症对策基本法2007年颁布大于40岁的女性常规进行两年一次乳腺X线筛查30岁—40岁妇女接受乳腺超声筛查和视触诊筛查近年来，日益强调导入超声筛查数字化乳腺X线摄影的精度管理启示基本手段：乳腺X线筛查种族差异：日本更强调超声、视触诊的作用，检查周期也不同于欧美地域差异：欧美在人群的选择上有较大的差异观点差异：即使同为美国，不同学会的观点也不相同因此，我国妇女的乳腺筛查规范只能通过大规模的社会化筛查而取得！三、辽沈地区妇女乳腺癌筛查项目来源——“中央财政转移支付地方中国女性乳腺癌筛查优化方案的多中心研究”原卫生部在全国30个省（市）53个县（区）已开展妇女乳腺癌筛查工作，辽宁省亦在3个地区进行了筛查工作辽宁省肿瘤医院负责完成9000名受试者的精品版筛查工作项目目的——通过同步检查方法的比较，评价不同筛查方法（临床体检、乳腺X线检查、超声检查）的阳性检出率，结合可行性分析，进一步完善筛查方案，最终确立中国女性乳腺癌筛查的新模式筛查项目来源和目的第一轮筛查：2007年——2009年按照方案进行中国女性乳腺癌筛查优化方案的多中心研究普通版——每年随机抽取5000名适龄妇女（实际16365名）精品版——每年随机抽取3000名适龄妇女（实际9000名）于2010年获得第一轮筛查数据第二轮筛查：2013年——2015年按照方案对第一轮精品版的9000名适龄妇女进行召回，再次筛查不再对新的受试者进行筛查于2016年年初获得第二轮筛查数据筛查项目的实施过程入选条件：筛查对象为45-65岁的当地妇女筛查条件：现住址居住3年以上的常住人口，无乳腺恶性肿瘤史，自愿参加并且能接受检查者主要评价指标：建立中国妇女乳腺健康档案信息数据库任务完成率：实际筛查人数/应筛查人数顺应性：目标人群实际筛查人数/目标人群应筛查人数健康知识知晓率不同筛查方法的阳性检出率开展不同筛查方案之间的比较筛查项目要求（第一轮精品版）筛查流程（第一轮精品版）社区提供45-65岁妇女受检者名单，并分发体检通知书受检者按时来到辽宁省肿瘤医院体检中心进行宣传，分发筛查宣教手册，观看宣传板X线检查+超声检查阳性可疑阴性手术或随访手术（冰冻）粗针吸病理诊断阳性阴性可疑在医院体检中心，核对受检者身份，帮助填写流行病调查表临床体检手术入选条件：参加第一轮筛查精品版的9000名适龄妇女筛查要求：针对第一轮筛查的受检者，随访率≥80%；召回率≥50%；家访或电话随访≥30%主要评价指标：获得第二轮筛查乳腺癌的检出率确定首轮筛查的假阴性比较两轮乳腺癌筛查的效果捕获筛查间期癌综合两轮筛查数据评价各项筛查方法的准确性筛查项目要求（第二轮）筛查流程（第二轮实施时）在筛查工作中，应用乳腺检查的专用设备乳腺X线摄影上，应用了GE公司SenographDS和GE公司Senograph2000D两套高档影像设备。其中，SenographeDS配别有自动穿刺活检装置在乳腺超声检查上，应用了美国GE公司Logiq9高档彩超机在乳腺MRI检查上，应用了美国GE公司signaHD1.5T高档MR机筛查项目所应用的设备两轮筛查项目结果—概况乳腺癌健康教育知识知晓率较低，仅有20.44%的受检者具备较好的乳腺健康知识；而79.56％的受检者乳腺健康知识存在明显欠缺学历、年龄和家庭收入情况与其乳腺健康知识的掌握情况具有明显相关性（P均<0.05）第一轮筛查项目结果—健康知识第一轮筛查项目结果—高危因素

乳腺良性疾病乳腺癌肥胖恶性肿瘤家族史饮食习惯初潮年龄绝经时间经常进行乳腺自检者占受检者总数的29.56%，检出乳腺癌患者17名，其中早期癌8名；不经常进行乳腺自检者占受检者总数的70.44%，检出乳腺癌33名，其中早期癌7名乳腺自检与其乳腺癌筛查结果不具有相关性（P>0.05），即实施乳腺自检并不能代替乳腺癌的综合筛查第一轮筛查项目结果—受检者自检实施乳腺自检与其乳腺早期癌筛查结果具有明显相关性（P<0.05），即实施乳腺自检的受检者筛查时所发现的乳腺癌的较之不实施自检的受检者筛查时所发现的乳腺癌的分期更早乳腺自检与受检者所受的教育情况明显相关（P<0.05），与国内以往乳腺自检情况调查一致与国内乳腺自检率较高的天津（50.73％）相比，沈阳市妇女的乳腺自检或体检率仍较低单独依靠临床体检，检出“可疑乳腺癌”231例；在有病理证实的50例乳腺癌中，临床体检检出50.00％（25/50）单独依靠乳腺X线摄影读片，检出BI-RADS4-5级者381例；在有病理证实的50例乳腺癌中，乳腺X线检查检出96.00％（48/50）单独依靠乳腺超声检查，检出可疑乳腺癌206例；在有病理证实的50例乳腺癌中，乳腺超声检出74.00％（37/50）第一轮筛查项目结果—筛查手段对比乳腺X线检查——首选筛查方法病例1.乳腺浸润性导管癌I期病例2.彩超检查“左侧乳腺增生，左侧乳腺乳头外上5.0*3.4mm低回声病变，形态欠规则，边缘较清楚，未见明显血流信号”。提示为“左乳增生结节”同一患者乳腺X线检查“左乳外上象限高密度结节，形态不规则，边缘可见毛刺”，提示“BI-RADS4C类”并为手术病理证实为“乳腺浸润性导管癌I期”

病例3.彩超检查“右侧乳腺增生，右侧外上象限6.1*3.7mm低回声病变，形态欠规则，边缘较清楚，未见明显血流信号”。提示为“右乳纤维腺瘤”同一患者乳腺X线检查“右乳乳头外上象限成簇状细小钙化”，提示为“BI-RADS5类”并为手术病理证实为“乳腺浸润性导管癌”乳腺X线检查和彩色超声在乳腺癌的筛查上拟合度较低（κ＝0.067），因此二者组合具有明显的临床应用价值第一轮筛查项目结果—方法组合乳腺X线检查和彩色超声在乳腺良性病变的筛查上拟合度亦较低（κ＝-0.176），因此二者组合具有明显的临床应用价值“X线+超声”是筛查的最佳组合方法病例4.右乳导管内癌abcd病例5.左乳浸润性导管癌共有9000名受检者在配备计算机辅助检测（CAD）技术的高档乳腺X线设备上完成了乳腺X线常规阅片模式与CAD阅片模式的对比在常规阅片模式下，本组乳腺X线片中，筛查为BI-RADS4-5级者221名，其中包括17名乳腺癌患者影像在使用CAD的阅片模式下，筛查为BI-RADS4-5级者285名，其中包括全部21名乳腺癌患者影像第一轮筛查项目结果—CAD的应用常规模式的诊断敏感度为80.95%（17/21）CAD模式的诊断敏感度为100.00%（21/21）CAD在乳腺癌X线筛查上的应用价值abcd病例6.右乳浸润性导管癌依据MRI形态、功能性检查，以边缘毛刺、分叶等形态学指标结合病变ADC值≤1.20×10-3mm2/s、时间—信号强度曲线上表现为Ⅱ、Ⅲ型曲线等功能性指标联合评价乳腺癌高危人群的39处乳腺病变第一轮筛查项目结果—MRI的应用结果表明，依据MRI形态、功能性指标综合评价乳腺癌高危人群的乳腺病变性质，具有明显统计学意义（P<0.05）其诊断敏感度为83.33%（10/12），特异度为100%（27/27），准确度为准确度94.87%（37/39）病例7.患者具有乳腺癌家族史。乳腺X线检查未见明显肿块，彩色超声多普勒检查诊为“左乳增生？”同一患者MRI检查，考虑为BI-RADS5类，术后病理证实为乳腺导管内癌初步建立了辽沈地区女性乳腺癌信息数据库，提出了乳腺癌发病的高危因素提出乳腺X线检查仍应作为适龄女性乳腺癌的首选影像学筛查方法，特别是早期乳腺癌的筛查CAD在乳腺癌X线筛查上具有突出价值“乳腺X线检查+彩色多普勒超声检查”是乳腺癌筛查的最佳组合乳腺X线摄影超声检查乳腺MRI检查的检查模式是最优的乳腺癌筛查模式第一轮筛查研究的总结第二轮筛查项目结果—筛查手段对比首轮筛查漏诊（假阴性）至少11例间期癌4例：其中，DCIS1例，IDCI期1例（宣教）第二轮筛查出的7例尚有4472例没有进行第二轮筛查临床体检的筛查敏感度40.98％（25/61）乳腺X线的筛查敏感度78.69％（48/61）乳腺超声的筛查敏感度60.66％（37/61）第二轮筛查项目结果—早期癌筛查首轮筛查共检出乳腺癌21例DCIS5例IDCI期7例早期癌占57.14%第二轮筛查共检出乳腺癌7例DCIS2例IDCI期2例早期癌占57.14%高于我国临床平均水平（20%左右）女，48岁第一轮筛查第二轮筛查第一轮筛查第二轮筛查第一轮筛查第二轮筛查女，49岁第一轮筛查第二轮筛查第一轮筛查第二轮筛查第一轮筛查第二轮筛查女，55岁第一轮筛查第二轮筛查第一轮筛查第二轮筛查第一轮筛查第二轮筛查第二轮筛查项目结果—社会经济分析精品版9000名受试者共消耗经费244.64元社区筛查经费：24.05万元（包括宣传资料、交通费、社区劳务、研究生劳务费）医院筛查诊断经费：220.59万元（包括乳腺X线和乳腺超声的折旧费、X线胶片费、医生劳务费）均次筛查费用平均271.82元/名（按照每名受检者计算）平均7.65万元/名（按照筛查出的每名乳腺癌患者计算）全社会免费乳腺筛查支出约500—700亿元辽沈地区乳腺癌发病率约356/10万，但第二轮筛查的召回率直接制约了筛查结果的科学性第一轮筛查