单基因高血压2011年

单基因高血压 2011 09 01 单基因高血压属于继发性高血压 继发性高血压比我们想象的多 有人在三级甲等医学中心检查4429例顽固性高血压发现 10 为继发性高血压 60岁以上的难治性高血压患者中17 为继发性高血压 AndersonGHJr etal JHypertens1994 12 609 一般估计 继发性高血压患病率6 20 难治性高血压 309例16 30岁 平均24 0 5 2岁 青年难治性高血压住院 2002 2008年 患者 40 可找到病因 青年顽固性高血压有40 能找到原因 解除病因 免得终生服药 原发性高血压185例59 9 继发性高血压占124例40 1 肾动脉性高血压88例28 5 主动脉缩窄13例4 2 原醛9例2 9 肾实质高血压5例1 6 Liddle综合征3例1 0 其他原因3例1 0 未分类3例1 0 其他原因 1例白大衣高血压 1例柯兴氏 1例肾素瘤吴燕 惠汝太等 未发表资料 2010 盐敏感高血压 50 对利尿剂敏感原醛 多 10 20 嗜铬细胞瘤 估计中国9万 11万 少 恶 可治愈 单基因继发性高血压 至少19个致病基因9个导致嗜铬细胞瘤的基因10个导致盐敏感高血压的致病基因问题 我们没有诊断出来 需要提高需要把科学进步为患者带来的希望 送给患者 转化 患者的最佳利益是我们考虑的唯一利益 Mayo 目前的19个高血压致病基因主要定位在肾与肾上腺 目前多数单基因高血压病因 肾离子通道 肾上腺 性激素 醛固酮 糖皮质激素 肾上腺皮质病变 增生 结节腺瘤 癌 少 JohnHoppkins尸解发现一般人群肾上腺瘤患病率1 97 肾上腺髓质 分泌37种升压物质 如儿茶酚胺 NEJM361 2153 2164 2009 肾脏处理离子 钠 钾 氯 对水盐代谢 血压调控起到重要作用 有效利尿降压药的作用部位也主要在肾脏 肾皮质 肾髓质 NEDD4L ENaC参与血压调控 McCormickJAPhysiology20 134 139 2005 NEDD4L主要泛素化ENaC NEDD4L WW域与ENaC亚单位PY域相互作用 泛素化的ENaC被胞饮 分解 GWAS 原发性高血压 家族性体位性低血压连锁到18号染色体长臂21区 18q21 NEDD4L位于此区域 Sgk1 serumglucocorticoid induciblekinase 与Akt磷酸化Nedd4L Nedd4 2 磷酸化的Nedd4L可与14 3 3结合 抑制Nedd4L与ENaC的相互作用 CellDeathandDifferentiation 2010 17 68 77 上皮钠通道 ENaC 活性调控 1 正常 2 ENaC突变 3 高醛固酮高胰岛素 原醛比率中国高血压3 4亿全部高血压中约6 1 为原醛2000万1期高血压有2 2期高血压8 SBP180 179 DBP100 109 3期高血压13 SBP180 或DBP110 难治性高血压17 23 自发低血钾与利尿剂诱发的低血钾高血压患者 非常常见肾上腺孤立瘤 在普通人群中约2 报告范围1 1 10 多少是由基因突变所致 原发性醛固酮增多症 家族性与散发原醛的遗传机制三种临床类型 FH 1 GRA 嵌合基因突变 CYP11B2 B1 FH 2 最常见 但没有发现致病基因 连锁位点7p22FH 3 KCNJ5突变引起APAs aldosteroneproducingadenomas 其他点突变 遗传重排伴LOH尚待发现 证实 FHx 其他孟德尔型的原醛可能存在 最常见的两侧肾上腺增生 BAH bilateraladrenalhyperplasia 致病基因突变尚未找到 家族与散发原发性醛固酮增多症遗传机制FH 家族性高醛固酮血症CircRes2011 108 1417 FH1 GRA CYP11B2 B1嵌合基因突变FH3 致病基因 KCNJ5 编码钾通道Kir3 4 FH2 连锁在7p22 Copyright AmericanHeartAssociation 家族性 散发 诊断步骤 表型 phenotype 提供诊断线索基因诊断 金标准 注意外显率 penetrance 拟表型 phenocopy 定位 病变定位 与原发性醛固酮增多症有关的单基因疾病的诊断路径 1 临床表现 可疑原醛2 筛查试验 ARR 醛固酮 肾素活性比率 3 确诊试验 4个4 肿瘤定位 良 恶性 影像5 鉴别腺瘤还是增生 6 两侧还是一侧病变 手术还是保守 7 术后随访 原发性醛固酮增多症的筛查 表型 高血压 低血钾 血浆肾素活性 PRA 抑制 1 血钾 24小时尿钾临床意义30mEq存在失钾25mEq存在失钾2 PRA抑制15ng dl 7ug 钠负荷后 12 14ug 原醛诊断 筛查 确诊 定位筛查 清晨血浆肾素活性 醛固酮禁用安体舒通 依普利酮 大剂量阿米洛利 其他降压药可不停 一般疑诊为原醛 1 ARR 20 醛固酮ng dl PRAAIng ml 小时 2 且血浆醛固酮 15ng dl 同时PRA1 若 1支持诊断 如 0 4 则有醛固酮增多症的确诊意义 原发性醛固酮增多症筛查试验 血浆醛固酮 肾素活性比 ARR 采血注意1 纠正低血钾 测血钾 用注射器 针头取血 不要用真空管 不要握拳2 抽血后30分钟内离心 分离血球 血浆3 钠 自由摄入 不限钠4 停用影响 醛固酮 肾素活性 ARR 药物至少4周 保钾利尿剂 螺内酯 依普利同 阿米洛利 三甲阿番失钾利尿剂 双克 氯噻酮甘草制剂确定是否口服避孕药 雌激素替代治疗 因为含雌激素的药物可降低直接肾素浓度 如果测定的是直接肾素浓度而不是血浆肾素活性时 会出现ARR假阳性 如停药有危险 必需控制血压 用缓释异搏定 肼苯哒嗪 a 阻滞剂 如果停用上述药物所测定的ARR结果没有诊断价值 如果高血压可以用缓释异搏定 肼苯哒嗪或a 阻滞剂控制 停下列列药物至少两周 阻滞剂 中枢a2 激动剂 可乐宁 a 甲基多巴 ACEI ARB 肾素抑制剂 二氢吡啶钙拮抗剂然后再化验 确诊原醛过程中对醛固酮测定影响小的降压药 缓释异搏定 90 120mgbid 可以单用 可以与下列药物合用 肼苯哒嗪10 12 5mgbid 在缓释异搏定后用 免得心动过速 从小剂量开始 a 受体阻滞剂 注意监测体位性低血压 先用0 5mg 看有无体位性低血压哌唑嗪0 5mg 4mgbid 多沙唑嗪1 4mgqn 特拉唑嗪 高特灵 1 4mgqn 2 取血 上午 mid morning 让患者活动 坐位 站 或走 至少2小时后取血 取血 避免血液淤积 避免溶血血样离心前置于室温送到化验室 血样置于冰浴 无活性肾素会转化为活性型肾素 离心后 立即冰冻血浆 25度以下 3 解释结果时 注意考虑下列因素 年龄 65岁 年龄所致的肾素降低比醛固酮更明显 因此 ARR加大 采血时间 近期饮食状况 体位 站立位置用药情况采血方法 是否有困难血钾水平肌酐水平 肾衰可导致ARR假阳性 19类影响因素 原发性醛固酮增多症的确诊方法 4个 原发性醛固酮增多症的确诊方法 1 口服NaCl试验 1 禁忌 存在下列情形 禁止做此试验 1 严重没有控制的高血压 180 110 2 肾功不全 3 心功不全 4 心律失常 5 严重低血钾 2 试验过程中严密监测血压 心脏功能3 试验 每天口服NaCl12克 Na6克 200mmol 天 共3天 Day 3早7点开始留24小时尿 day 4早上7am结束 混匀 计量总尿量 取100ml保存 测定24小时尿醛固酮 原发性醛固酮增多症的确诊方法 1口服NaCl试验 4 结果判断 1 基本排除原醛 无肾病时尿醛固酮12ug 24小 33 3nmol 天 Cleveland标准 尿醛固酮 14ug 24小 38 8nmol 天 放射免疫方法测定尿醛固酮的问题 尿醛固酮代谢产物 如醛固酮 酮 oxo 葡萄糖醛酸 酸敏感代谢产物 干扰测定结果 解决方案 HPLC MS方法 原发性醛固酮增多症的确诊方法 2 静脉盐水负荷试验 1 禁忌 存在下列情形 禁止做次试验 1 严重没有控制的高血压 180 110 2 肾功不全 3 心功不全 4 心律失常 5 严重低血钾 2 试验过程中严密监测血压 心脏功能 原发性醛固酮增多症的确诊方法 2静脉盐水负荷试验 3 操作 7am卧床歇息1小时后 取血测定血浆肾素活性 或肾素 醛固酮 皮质醇 血钾 血压 心率 8am静脉输2000ml0 9 NaCl 4小时输完 12am抽血测定血浆肾素活性 或肾素 醛固酮 皮质醇 血钾 血压 心率 4 结果判断 基本排除原醛 输2000ml盐水后血浆醛固酮水平10ng dl 277pmol l 没有被盐水抑制居间 血浆5 10ng dlIntravenoussodiumloadingshouldstartduringthemorning asthecircadianrhythmofACTHwilllowerPACinsomepatientswithadenomaandGRA therebygeneratingfalse negativeresults 原发性醛固酮增多症的确诊方法 3 氟氢可的松抑制试验 氟氢可的松抑制试验 最好住院做 便于监测血钾 氟氢可的松0 1mg口服q6h 服4天 同时口服缓释钾 保持血钾在4mEq L 同时口服缓释钠1 8克q6h 维持尿钠至少3mmol kg体重 第4天 7am 10am坐位 分别抽血测定血皮质醇 10am测定坐位 立位 血浆醛固酮 血浆肾素活性 结果判断 确诊原醛 day4 10am立位血浆醛固酮 6ng dl PRA 1ng ml 小时 10am血浆皮质醇 7am的皮质醇水平 排除ACTH的影响 原发性醛固酮增多症的确诊方法 4 卡托普利试验 假阴性 模糊结果较多 采血测定血浆肾素活性 血浆醛固酮 血浆皮质醇 站或坐位1小时后口服卡托普利25 50mg 保持坐位2小时 口服卡托普利1小时 2小时分别取血测定血浆肾素活性 血浆醛固酮 血浆皮质醇 结果判断正常人 服用卡托普利醛固酮被抑制 30 原醛患者 血浆醛固酮仍高 血浆肾素活性仍被抑制 特发性肾上腺增生患者 有时醛固酮可被抑制 若患者有下列指征 怀疑GRA 建议做地塞米松抑制试验及遗传检查 1 原发性醛固酮增多症已确诊 但肾上腺CT等影像检查阴性2 有原发性醛固酮增多症家族史3 或本人或直系亲属年龄 40岁即发生脑血管意外4 或本人或直系亲属20岁以前发生高血压GRA毕竟是一种罕见疾病 不能对所有确诊的原发性醛固酮增多症患者进行地塞米松抑制试验或基因检查 地塞米松抑制试验 DST Dexamethasonesuppresstest 地塞米松用量 推荐0 5mg口服 q6h 共2天 地塞米松负荷时间过长 1周 会导致GRA患者肾素 血管紧张素 醛固酮系统被激活 出现假阴性结果 地塞米松抑制试验不能完全鉴别产生醛固酮的腺瘤与GRA 文献报告地塞米松剂量2 8mg 天 试验时间 2天到4周 多数试验使用Liddle等推荐的口服地塞米松0 75 2 0mg 天 至少用两天 在口服地塞米松前及负荷完成后测定血浆醛固酮浓度 同时测定皮质醇以保证ACTH得到充分抑制 FH 1 糖皮质激素可以治疗的醛固酮增多症 Glucocorticoidremediablealdosteronism GRA 假性家族性高醛固酮血症 II型 PHA II 编码醛固酮合成酶与编码11 羟化酶的基因位于第8号染色体 同源性95 GRA患者 11 羟化酶基因的5 调控序列融合到醛固酮合成酶的编码区 杂交基因的产物 醛固酮合成酶ACTH敏感 杂交基因位于束状带 醛固酮的产生在ACTH调控下 嵌合基因CYP11B2 B1 醛固酮合成 从球状带易位到束状带 性激素 醛固酮 糖皮质激素 GRA症状 可以没有症状 疲劳 头疼 高血压 低血钾 肌肉软弱 麻木 肌肉痉挛 间歇性或暂时性瘫痪 烦渴 高血钠代谢性碱中毒家族性早发脑血管意外 1 SouthernBlot 2 Long rangePCRS1 CYP11B2S2 嵌合基因 GRA基因诊断 嵌合基因检查可使诊断敏感性与特异性均达到100 高度可疑的患者应当建议基因诊断 GRA治疗 1 地塞米松 0 25mgqd2 依普利酮 50mg 100mgqd3 螺内酯 20mgtid因为GRA患者的高醛固酮与高血压均是ACTH调控的醛固酮过分泌所致 糖皮质类固醇可以反馈性抑制ACTH分泌 因此 小剂量糖皮质类固醇 如每天地塞米松0 25mg口服 可纠正GRA患者的高醛固酮血症及高血压 有时需要8周方见效 另有报告 螺内酯 依普利酮 每天50 100mg 亦有效 FH 2 PHA II型 地塞米松不能抑制的高血压 低肾素 高醛固酮 18 oxo皮质醇 18 羟皮质醇 类固醇非常高 上述表现反应17 羟化酶与醛固酮合成酶氧化反应活跃 地塞米松无效 提示是另一种常染色体遗传性高血压 基因检查 虽然最常见 但没有发现致病基因 连锁位点7p22但是 病理改变 肾上腺特别大 两侧可达82克 组织学 束状带增生 糖皮质素高 细胞肥厚 球状带萎缩 基本概念复习 体细胞突变 Somaticmutation 体细胞 Somaticcells 生物体内除生殖细胞以外的所有细胞 体细胞突变 发生在体细胞内的突变 只影响其子代细胞 不遗传后代 如辐射伤害 人体有躯体细胞和生殖细胞两类细胞 它们对电离辐射的敏感性和受损后的效应是不同的 电离辐射对机体的损伤其本质是对细胞的灭活作用 当被灭活的细胞达到一定数量时 躯体细胞的损伤会导致人体器官组织发生疾病 最终可能导致人体死亡 躯体细胞一旦死亡 损伤细胞也随之消失了 不会传递给下一代 胚系突变 germinalmutation 生殖细胞基因突变 在电离辐射或其他外界因素的影响下 可导致遗传基因发生突变 当生殖细胞中的DNA受到损伤时 后代遗传到父母改变了的基因 导致有缺陷的后代 等位基因 allele 位于同源染色体的同一位置上的基因 若一个座位上的基因以两个以上的状态存在 便称为复等位基因 若成对的等位基因中两个成员完全相同 则该个体对此性状来说成为纯合子 若两个等位基因各不相同 则该个体对该性状来说是杂合子 在杂合子配对中 显性等位基因使隐性等位基因的性状得不到表现 某些成对基因的两个成员为共显性的 即彼此间没有显性和隐性的关系 纯合性缺失 就是染色体上的一对等位基因一起缺失 杂合性缺失 lossofheterozygosity LOH 就是只丢失了一条同源染色体上的基因 另一条还在 通常如果另一条上的基因突变或者甲基化 使基因不能表达 如果发生在抑癌基因上就可能导致肿瘤 基因缺失 就是没有了 不能表达某一蛋白了 或者干脆少了这一个位点 找突变的技术 somaticmutationscreening 组织 表观 全基因组 胚突变 要发现的突变类型 杂合性缺失 lossofheterozygosity LOH 见于绝大多数病例点突变 pointmutations CN LOH copy neutralLOH UPD 拷贝数平衡的杂合性缺失 单亲源二体 uniparentaldisomy UPD 指一对杂合的等位基因变成纯合状态的现象UPD 指一个个体的两条等位基因均来自同一个亲本 杂合性丢失是指肿瘤基因组中特定染色体上的某种DNA多态标记的等位基因片段 由同一患者正常组织基因组的两种变成一种 即等位基因型由杂合子变成纯合子 而不是丢失了一条同源染色体的基因 其实这个也就是肿瘤发生学中的 二次突变学说 所说的丢失了一条 一对抑癌基因丢失了其中之一 变成了杂合子 这是第一次突变 一般发生在出生前 后来再发生第二次突变时 就是杂合子变成了纯合子 也就是杂合性缺失 抑癌基因缺失 与肿瘤的发生相关 杂合性缺失的检测通常用定量荧光检测str 短核苷酸串连重复多态 微卫星 不同重复次数的峰值 如果两个峰值之前的比例是1 1 说明一对等位基因都存在 未缺失 如果比值不是1 1 且差别比较大 说明可能有杂合性缺失 如果只有一个峰 有两种可能 1 正常基因组有两个峰 只一个峰说明有缺失 2 正常基因组只有一个重合峰 则看标本的峰是不是将近两倍高 如果是将近两倍高 说明正常 如果峰值比较低 不到两倍 那有可能是缺失 但这样判断不精确 通常需要换一个位点再看 杂合性缺失检测方法 FISH str 微卫星片断分析 微卫卫星多态位点是一种短核苷酸串连重复多态shorttandomrepeat STR SNPfish结果判断简洁明了 但贵 而且操作难度大 做snp可能需要MGB探针 Str 一对同源染色体上同一str位点的重复次数不一定相同 pcr扩增str全长 再跑胶 如果出现两条带 就说明该str位点是杂合子 假如你在肿瘤细胞中只看到一条带 那说明有杂合性缺失 如果该位点本来就是纯合子 需要结合其他位点分析 所以做str需要多个位点 如果没有正常DNA作对照 跑出的胶图全是单峰 不能排除全纯合子 用测序仪做会简单些 但原理一样 检测杂合性缺失比较常用的方法snp和str 如果有测序仪 str方法比较方便 如果没有测序仪 pcr后再跑page胶 麻烦但很便宜 T 肿瘤组织DNA N 远癌肺组织DNA EcoR 酶切后肿瘤组织2 4 kb杂交带发生了缺失 Bgl 酶切后肿瘤组织7 6 kb杂交带发生缺失 如箭头所示 nm23 H1等位基因缺失 nm23 H1和nm23 H2探针杂交 C D为同一张膜 人组织DNA经Bgl 酶切后分别进行了nm23 H1和nm23 H2探针杂交 nm23 H1杂交后 A 11号为杂合子 含有7 6和2 3 kb杂交带 12号为纯合子 仅有2 3 kb 无7 6 kb杂交带 nm23 H2杂交后 B nm23等位基因缺失 人组织DNA经EcoR 酶切后 与nm23 H1探针杂交显示 11号为第一种类型杂交图 含有2 8和2 4 kb杂交带 12号为第二种类型杂交图 含有4 2 2 8和2 4 kb杂交带 T 肿瘤组织DNA N 远癌肺组织DNA A B为同一张膜 人组织DNA经EcoR 酶切后分别与nm23 H1和nm23 H2探针杂交 A 11号为杂合子 含有4 6 2 4及2 2 kb杂交带 12号为纯合子 仅含4 6及2 2 kb杂交带 B 只有一种杂交图 21 6 7 3 9 kb三条杂交带 A B 无7 6kb带 无2 2带 FH 3 KCNJ5突变引起产醛固酮的腺瘤 APAs aldosteroneproducingadenomas 其他点突变 遗传重排伴LOH 杂合缺失 尚待发现 证实 体细胞突变 胚细胞突变 肿瘤组织找突变 外周血基因组DNA找突变 新技术 全外显子测序 wholeexomesequencing 4个腺瘤 APA 的DNA及4个配对未受累对照的腺瘤DNA pairsfromunrelatedsubjects 作者在3个肿瘤组织中查到体细胞KCNJ5基因突变 再对6个患者的18个腺瘤 APA 进行筛查 发现KCNJ5突变 只有2个突变 G151R与L168R 重复出现 位于影响Kir3 4钾通道选择性滤过功能部位 在FH 3家系中发现类似的胚细胞突变T158A 位于相同的保守区域 Science 2011 331 768 772 Three dimensionalmodelsoftheKir3 1 Kir3 4channel DibbKMetal J Biol Chem 2003 278 49537 49548 2003byAmericanSocietyforBiochemistryandMolecularBiology 只有2个突变 G151R与L168R 重复出现 位于影响Kir3 4钾通道选择性滤过功能部位 T158A 胚性突变 KCNJ5编码内向钾电流通道Kir3 4以同源4聚体与Kir3 1形成异四聚体存在 异四聚体 基因突变的功能研究 下结论 作者用电生理研究方法证明 这些突变导致Kir3 4功能改变 钾通道丧失选择性 增加钠电导 增加膜除极 肾上腺皮质球状带细胞合成醛固酮 膜除极导致电压 激活的钙通道开放 调控醛固酮合成的主要信号通路 钙信号通路激活 根据这些基因结构与突变基因功能研究结果 作者得出以下结论 KCNJ5突变参与遗传性与获得性醛固酮增多症的发病 KCNJ5突变导致肾上腺皮质细胞自主增生 足以引起持续性醛固酮分泌 细胞增殖 K ChannelMutationsinAdrenalAldosterone ProducingAdenomasandHereditaryHypertensionChoietalScience 2011 331 768 772 KCNJ5编码钾通道Kir3 4突变 导致相当一部分APAs adrenalaldosteroneproducingadenoma 生殖细胞KCNJ5突变引起罕见常染色体显性 早发型PAL 以两侧肾上腺结节样增生为主 临床常诊为FH 3 familyhyperaldosteronismFH PAL Primaryaldosteronism idiopathichyperaldosteronism BAH两侧增生 Science 2011 331 768 772 解释出乎预料的发现 1 为什么突变相似 体细胞KCNJ5突变可以导致APA 而KCNJ5胚系突变导致两侧肾上腺增生而没有结节 3个携带胚系突变 T158AKCNJ5 的家庭成员 均接受两侧肾上腺切除 显示他们的肾上腺束状带广泛增生 但没没有发现结节 这与KCNJ5基因主要在球状带表达的预期相反 Science 2011 331 768 772 解释预期相反的原因 用别人的试验结果 转基因动物研究结果也许能回答这一疑问 灭活TASK1与TASK3通道的转基因动物 此2个通道主要负责维持钾电导 TASK1敲除小鼠表型复杂 由于肾上腺束状带醛固酮合成酶异常表达 出现性别依赖性高醛固酮血症 而清除重要的背景钾 电流TASK1 TASK3 双敲除 导致醛固酮自主产生 而肾上腺形态与束没有任何改变 这些结果提示 除了钙信号系统外 尚存在其他未知的调控系统被激活方能促进APA患者的球状带细胞自主增生与结节生成 Science 2011 331 768 772 出乎预料的发现 2 没有肾上腺外表现 Kir3 4及其二聚体的另一半Kir3 1在其他组织高表达 特别心脏高表达 近来发现KCNJ5错义突变可引起房颤或常染色体显性longQT综合征 尽管本研究所发现的Kir3 4突变 导致该离子通道的功能丧失 但本研究所报告的家系没有被发现存在明确的肾上腺外表现 这一基因突变导致的肾上腺外 特别心脏功能改变 需要进一步留意 临床特别像原醛 但是 血醛固酮不高 肾上腺没有增生 没有肿瘤 生化与影像学证据均不支持原醛的诊断 鉴别诊断临床像原醛 但是醛固酮不高 1 Liddle氏综合征 2 MR受体突变 妊娠加重的高血压 孕酮太多 与盐皮质类固醇受体结合 对安体舒通反应 3 11 HSD突变 AME 拟盐皮质类固醇增多症临床像原醛 醛固酮高 1 GRA 家族性高醛固酮血症 2型 2 原醛 产生醛固酮的腺瘤 APA 两侧肾上腺增生 BAH或特发 鉴别诊断 2 血钾 原醛 血钾低占50 低血钾是叫晚期的表现血钠偏高 对利尿剂敏感 极易造成低血钾 利尿剂 腹泻等也造成低血钾 但同时血钠偏低血钾高 WNK突变 Gordon Liddle氏综合征 1 liddle 4 Gitelman 2a b 隐 显性PHA1 5 Gordon 3a b c d Bartter氏综合佂I II II IV型 降压药作用点 TALLH Henle氏襻厚升支 DCT 远端集合管 CT 集合管 MR受体 ROMK2 肾外髓钾通道 NKCC2 钠钾氯交换通道 CLC KB 氯通道复合因子 肾B NCCT 钠氯共转运体 1 liddle 4 Gitelman 2a b 隐 显性PHA1 5 Gordon 3a b c d Bartter氏综合佂I II II IV型 降压药作用点 Liddle氏综合征汪一波 惠汝太ClinicalEndocrinology2007 患者22岁 男性 13岁查体发现高血压 2006年来阜外医院就诊 血压 160 120mmHg 4个降压药无效 化验 血钾 3 05mEq L 24小时尿钾 37mmol 高醛固酮时 血钾30mEq 双肾上腺增强CT 正常 双肾超声 CT扫描 无异常 PRA 立位0 03ngAI ml 小时 血醛固酮 78 5pg ml 参考63 0 239 6pg ml 24小时尿醛固酮 0 42ug 参考1 0 8 0ug 治疗反应 安体舒通160mg 天 两周 血压血钾无反应 Liddle氏综合征 临床特点 少年高血压 95 有继发原因 降压药反应不好低血钾血尿醛固酮正常安体舒通治疗无效 拟诊 非原醛低血钾高血压 1 Liddle氏综合征 2 妊娠加重的高血压 MR突变 怀孕 安体舒通加重 3 AME 拟醛固酮增多症 甘草史 皮质醇高 Liddle氏综合征是一种罕见的常染色体遗传病 由上皮钠通道C 末端 或 亚单位截短或错义突变所致 上皮钠通道由基因SCNN1B或SCNN1G编码 这些突变使上皮钠通道不能被胞饮失活 导致钠通道持续激活 钠重吸收增加 高血压 低血钾 我们发现这位患者在SCNN1B与SCNN1G的C末端583密码子存在AGCTC缺失引起的移码突变 frame shiftmutation 在585位引入一个新的终止密码子 导致PY模体 PYmotif 缺失 汪一波 惠汝太ClinicalEndocrinology2007 Liddle氏综合征 1 liddle 4 Gitelman 2a b 隐 显性PHA1 5 Gordon 3a b c d Bartter氏综合佂I II II IV型 降压药作用点 TALLH Henle氏襻厚升支 DCT 远端集合管 CT 集合管 MR受体 ROMK2 肾外髓钾通道 NKCC2 钠钾氯交换通道 CLC KB 氯通道复合因子 肾B NCCT 钠氯共转运体 1 liddle 4 Gitelman 2a b 隐 显性PHA1 5 Gordon 3a b c d Bartter氏综合佂I II II IV型 降压药作用点 Liddle氏综合征药物治疗 氨苯蝶啶 两周后血压维持在130 120 80 70mmHg 血钾达到4 0mEq L以上 阿米洛利 5mg 10mgqd选择性生育 A 盐皮质类固醇受体突变 妊娠家中的高血压 孕酮与MR结合 B 11 HSD 2缺乏 或遗传性 AME 或获得性 甘草 导致皮质醇升高 刺激MR 高血压 C Liddle综合征 ENaC 或 亚单位突变 阻止Nedd4结合 钠通道不能被胞因灭活 持续激活 导致容量型高血压 D Gordon s综合征 WNK Da 增加远端集合管NCCT活性 钠氯重吸收增加 导致容量扩张 高血压 Db 抑制皮质集合管 CCT 的ROMK活性 导致高血钾 MCR 盐皮质受体NCCT Na Clco transporter PT proximaltubule ROMK renaloutermedullarypotassiumchannel WNK serine threoninekinase 单基因疾病累及远端肾单位的高血压 PHAI 假性低醛固酮血症1型 分为两种类型 1 常染色体阴性遗传 ENaC突变所致 2 常染色体显性遗传 盐皮质类固醇受体 mineralocorticoidreceptor MR 突变NR3C2基因突变 NR3C2编码盐皮质类固醇受体 MR 高血钾高血压 假性低醛固酮2型 PHAII致病基因 家族性高血钾高血压 Gordon综合征致病基因突变 WNK4基因丝氨酸 苏氨酸激酶家族 叫with no lysinekinases WNK 1与WNK4突变 WNK4负性调控NaCl共转运体 NCC WNK4突变 这种负性调节作用消除 同时WNK4调控肾外髓质钾通道 renaloutermedullarypotassium ROMK ENaCs Cl转运体 transporters 的表达与功能 WNK蛋白激酶调控细胞Na K Cl与K Cl共转运体的磷酸化状态 改变Cl 离子流阳离子 Cl 共转运体家族 olutearrierfamilySLC12 由转运Cl 离子的内源性膜蛋白组成 转运过程中Na 及或K 同时被转移 WNK4inthealdosteronesignalingpathway Theserum andglucocorticoid induciblekinase1 SGK1 假性低醛固酮2型临床表现1 罕见孟德尔型动脉高血压2 常染色体显性遗传3 高血钾 肾功正常 4 代酸伴高血氯5 低肾素 血清醛固酮正常 偏低6 对噻嗪利尿剂高度过敏7 其他 矮个 牙异常8 表型变异很大 低肾素性单基因遗传性高血压 8种 的特点 单基因遗传性高血压突变基因突变基因位置醛固酮肾素血钾遗传方式治疗家族性高醛固酮血症 型嵌合CYP11B18q21 AD糖皮质激素与CYP11B2 家族性高醛固酮血症 型 7p22 AD安体舒通11 羟化酶缺乏症CYP11B18q21 AR糖皮质激素17 羟化酶 17 20裂解酶缺乏症CYP1710q24 3 AR糖皮质激素盐皮质类固醇受体突变导致妊娠加重的高血压4q31 1 AD分娩拟盐皮质类固醇过多症HSD11B216q22 AR利尿剂 安体舒通 糖皮质激素Liddle综合征SCNN1BSCNN1G16p12 AD阿米洛利氨苯喋啶 Gordon综合征WNK1WNK412p1317q21 22 AD噻嗪类利尿剂 嗜铬细胞瘤副神经节瘤 30 的病例由9个致病基因突变所致 Germline突变 30 ofcasesandarelinkedtogermlinemutationsintheVHL RET NF1 SDHA SDHB SDHC SDHD SDHAF2andTMEM127genes体细胞突变 HumMolGenet 2011Aug9 新的方法 副神经节 副节病 交感神经的一个特点是具有副神经节 如肾上腺髓质 此处的节后神经元是神经内分泌细胞 分泌激素 主要是肾上腺素 部分去甲肾上腺素 直接入血 在被运送到靶器官 副神经节细胞源于副神经节小体 是一种化学感受器 能迅速感受血中的PO2和PCO2 副神经节小体分布在较大血管的外膜下 任何有副神经节小体的部位均可能发生副神经节瘤 亦叫副节病 肾上腺外副神经节瘤 1908年Alezai s和Peyron首先报道了一组副神经节瘤病 1912年 Pick建议将肾上腺内嗜铬细胞瘤命名嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤 命名 传统定义 伴有血管活性物质与激素过多引起症状的副神经节瘤统称为嗜铬细胞瘤 WHO定义 嗜铬细胞瘤指肾上腺髓质肿瘤 其他部位的副神经节瘤叫副神经节瘤 paraganglioma 临床实际需要的定义 1 副神经节瘤 副节病 仅限于头颈部的副神经节瘤2 嗜铬细胞瘤 位于肾上腺 肾上腺外 腹部 胸腔 盆腔副神经节瘤 家族遗传性嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤 副神经节瘤 Paragangliomas 20 30 嗜铬细胞瘤是由基因突变所致 目前所知 至少50 产生儿茶酚胺的肿瘤生前没有作出诊断 10 嗜铬细胞瘤是恶性肿瘤 即使病理诊断 也比较难鉴别 目前恶性的诊断标准 只有存在大的多形性嗜铬细胞瘤远处转移 以往认为10 的嗜铬细胞瘤 副节病 为基因突变所致 分子遗传学的进展 发现1 4 1 3嗜铬细胞瘤 副节病 是基因突变所致 确诊嗜铬细胞瘤 LOH有两种情况 一是拷贝数变化的LOH 即两条杂合的等位基因缺失一条 变成仅剩余一条的纯合状态 这种情况能用CGH芯片检测到 另外一种情况是拷贝数平衡的LOH Copy neutralLOH 即一条等位基因被另一条等位基因复制取代 从而变成纯合状态 即UPD现象 指一个个体的两条等位基因均来自同一个亲本 这种情况由于拷贝数没有发生变化 因此不能用传统的CGH芯片检测到 CGH SNP芯片 含有部分SNP探针 能判断等位基因杂合性的变化 因此可以用于检测Copy neutralLOH 最近有人研究202例 副神经节瘤不包括75个遗传性嗜铬细胞瘤 技术 表达谱 BACarraycomparativegenomichybridizationSomaticmutationscreening Geneexpressionsignaturesdefinedthehereditarytumorsaccordingtotheirgenotypeandnotably ledtoacompletesubseparationbetweenSDHx andVHL relatedtumors 研究是嗜铬细胞瘤肿瘤组织发现 thesystematiccharacterizationofsomaticgeneticeventsassociatedwithgermlinemutationsintumorsuppressorgenesrevealedlossofheterozygosity LOH inamajorityofcases butalsodetectedpointmutationsandcopy neutralLOH Finally guidedbytranscriptomeclassificationsandLOHprofiles somaticmutationsinVHLorRETgeneswereidentifiedin14 ofsporadicpheochromocytomas paragangliomas Overall wefoundagermlineorsomaticgeneticalterationin45 5 92 202 ofthetumorsinthislargeseriesofpheochromocytomas paragangliomas 体细胞突变筛查 新的路径 Regardingmutatedgenes specificmolecularpathwaysinvolvedintumorigenesismechanismsareidentified Altogether thesenewfindingssuggestthatsomaticmutationanalysisislikelytoyieldimportantcluesforpersonalizingmoleculartargetedtherapies 儿茶酚胺 NE E 从瘤细胞的释放呈发作性 若在两次发作之间 取血测定儿茶酚胺 则可能会正常 因此 血浆尿儿茶酚胺正常不能作为排除嗜铬细胞瘤的条件 JClinEndocrinol Medlab 1998 83 2175 2185EndocrinolPathol 2003 14 193 212 嗜铬细胞瘤生化诊断的误区 尽管在40多年前就已证明 血浆儿茶酚胺代谢产物 变肾上腺素与变去甲肾上腺素 是在肿瘤细胞内生成后释入循环中的 但人们一直认为由循环中的去甲肾上腺素与肾上腺素 嗜铬细胞瘤细胞释放 转化而来 因此 对这些代谢产物在嗜铬细胞瘤的诊断中的重要价值没有引起足够的重视 EndocrPatho 2003 14 193AnnNYAcad Sci 2002 970 29 血浆变肾上腺素 变去甲肾上腺素检测受药物的影响较小 影响HPLC分析变肾上腺素与变去甲肾上腺素的药物主要是醋氨酚 采血样之前至少需停醋氨酚5天 另外 酚苄明 三环抗抑郁药亦仅使血浆变去甲肾上腺素升高 而其他降压药 如选择性 1受体阻滞剂 哌唑嗪 特拉唑嗪 多沙唑嗪 钙拮抗剂 利尿剂 血管紧张素酶抑制剂 血管紧张素受体拮抗剂 不影响血浆变肾上腺素及变去甲肾上腺素 仅 阻滞剂 氨酰心安 倍他乐克 心得安 拉贝洛尔 使血浆肾上腺素升高 而对变肾上腺素无影响 J Clin Endocr Metab 2003 88 2656 2666 血浆变肾上腺素及变去甲肾上腺素的测定可在不停用降压药的情况下进行 增加了患者的安全度 成为近2 3年国际上极力推荐的生化诊断方法 据报告 这两项指标可把嗜铬细胞瘤的诊断敏感性提高到99 虽然我国至少有9万 11万左右嗜铬细胞瘤患者 只有不到10 的病例临床诊断明确 故建立敏感诊断方法迫在眉睫 肾上腺髓质细胞表达过多的COMT 把去甲肾上腺素转化为变去甲肾上腺素 把肾上腺素转化成变肾上腺素 人血浆中91 的游离变肾上腺素来自肾上腺髓质 而循环中的变去甲肾上腺素仅25 来自肾上腺髓质 嗜铬细胞瘤的瘤细胞内变肾上腺素与变去甲肾上腺素持续不间断的产生 持续不间断地释放到循环中 与去甲肾上腺素 肾上腺素释放毫无关联 因此 血浆中变肾上腺素与变去甲肾上腺素作为嗜铬细胞瘤诊断指标更为可靠 不论有无儿茶酚胺升高引起的症状与体征 只要存在嗜铬细胞瘤 就能检测到血浆中变肾上腺素及或变去甲肾上腺素升高 阜外经验 新的实验诊断方法 排除嗜铬细胞瘤 高血压且排除嗜铬细胞瘤的患者 324例平均年龄45岁 其中男199例 女125例病例 手术及病理确诊的嗜铬细胞瘤患者 7例平均年龄47岁 其中男3例 女4例收集时间 2005年12月 2009年2月 MNs检测结果 2005 12 2009 2 新的检查方法 1 嗜铬细胞瘤分泌37种升压物质 本例AII高 2 Meta NE Meta E 基本上不受药物影响 不受是否发作的影响3 24小时尿CAs VMA淘汰4 扫描定位 131碘 间碘苄胍 18 F 多巴胺 PET 奥区肽 PET5 激发试验 抑制试验一般不再做了 嗜铬细胞瘤定位检查 检查顺序 先生化 功能确定 再影像定位CTB超MRI123I 131I MIBG下腔静脉插管分段抽血测定血浆CA水平正电子发射示踪X线体层扫描 PET 影像学定位 CT定位诊断 腹主动脉右侧 右肾下极以下水平 占位 考虑异位嗜铬细胞瘤 副神经节瘤 PGL 定位 良恶性 敏感性非转移PGL转移性PGLSDHB转移性PGLCT100 MRI100 18F 氟 L DOPA PET81 45 20 18F 氟 脱氧葡萄糖PET88 74 83 18F 氟多巴胺 PET CT78 76 82 123 I MIBG显像78 57 57 建议 已知有转移PGL但基因突变不明 18 F FDAPET SDHB突变携带者 18 F FDG或 18 F FDAPET非SDHB突变携带者 18 F DOPAor 18 F FDAJClinEndocrinolMetab 2009Dec 94 12 4757 67 恶性嗜铬细胞瘤的治疗 5种 因为没有根治方法 预后又比较差 主要治疗目的 提高生活质量 症状治疗 选择性a 1受体阻滞剂与非选择性a 与 阻滞剂 肿瘤切除手术 放疗 123 I MIBG放疗 术后辅助 恶性嗜铬细胞瘤的治疗 5种 化疗 仅适用于MIBG 扫描阴性的患者 对 131 I MIBG无反应或放疗后进展 最有效的化疗方案 CVD 方案 包括环磷酰胺 长春新碱 vincristine 与达卡巴嗪 dacarbazine 靶向治疗 替莫唑胺 temozolomide 联合沙利度胺 thalidomide 或单药苏尼替尼 sunitinib 新的有希望的治疗 生长抑素类似物 somatostatinanalogues HormMetabRes 2009Sep 41 9 687 96 单基因高血压 1 明确诊断 病因治疗 治愈2 选择性生育3 研究机制 新的降压药 国家心脏病中心责无旁贷 420 AssociationofgeneticvariationwithsystolicanddiastolicbloodpressureamongAfricanAmericans theCandidateGeneAssociationResourcestudy FoxER YoungJH LiY DreisbachAW KeatingBJ MusaniSK LiuK MorrisonAC GaneshS KutlarA RamachandranVS PolakJF FabsitzRR DriesDL FarlowDN RedlineS AdeyemoA HirschornJN SunYV WyattSB PenmanAD PalmasW RotterJI TownsendRR DoumateyAP TayoBO MosleyTHJr LyonHN KangSJ RotimiCN CooperRS FranceschiniN CurbJD MartinLW EatonCB KardiaSL TaylorHA CaulfieldMJ EhretGB JohnsonT InternationalConsortiumforBloodPressureGenome wideAssociationStudies ICBP GWAS ChakravartiA ZhuX LevyD MunroePB RiceKM BochudM JohnsonAD ChasmanDI SmithAV TobinMD VerwoertGC HwangSJ PihurV VollenweiderP O ReillyPF AminN Bragg GreshamJL TeumerA GlazerNL LaunerL ZhaoJH AulchenkoY HeathS S berS ParsaA LuanJ AroraP DehghanA ZhangF LucasG HicksAA JacksonAU PedenJF TanakaT WildSH RudanI IglW MilaneschiY ParkerAN FavaC ChambersJC KumariM GoMJ vanderHarstP KaoWH Sj grenM VinayDG AlexanderM TabaraY Shaw HawkinsS WhincupPH LiuY ShiG KuusistoJ SeielstadM SimX NguyenKD Lehtim kiT MatulloG WuY GauntTR Onland MoretNC CooperMN PlatouCG OrgE HardyR DahgamS PalmenJ VitartV BraundPS KuznetsovaT UiterwaalCS CampbellH LudwigB TomaszewskiM TzoulakiI PalmerND CARDIoGRAMconsortium CKDGenconsortium KidneyGenconsortium EchoGenconsortium CHARGE HFconsortium AspelundT GarciaM ChangYP O ConnellJR SteinleNI GrobbeeDE ArkingDE HernandezD NajjarS McArdleWL HadleyD BrownMJ ConnellJM HingoraniAD DayIN