儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议

儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议（第四次修订）2014-09-28 10:34来源：中华儿科杂志作者：吴敏媛 李志刚 崔蕾字体大小-|+急性淋巴细胞白血病 (acute lymphoblastic leukemia，ALL) 是儿童期最常见的恶性肿瘤。在过去 30 年中，随着诊断、分型水平的提高和治疗方案的改进，其无病生存及治愈率有了很大的提高。国内各家医院紧跟国际进展，根据国内具体情况不断完善、优化治疗方案，取得了很好的治疗效果。国内 3 个多中心研究“中国儿童白血病协作组 (Chinese Childrens Leukemia Group，CCLG)”-ALL 2008 方案，上海儿童医学中心(SCMC) -ALL-2005 方案和广州(GZ) -2002 方案的长期无事件生存率(event free survival，EFS) 达 70% -80%，接近国际先进水平。为规范儿童 ALL 的诊断与治疗，吸收国外先进治疗研究组新的诊治理念与手段，并参考国内各家医院近年来的有益经验，中华医学会儿科学分会血液学组联合中华儿科杂志编辑委员会就 2006 年制定的儿童 ALL 诊疗建议（第三次修订）进行了再次修订。一、儿童 ALL的临床表现与诊断1临床症状、体征：早期多表现为发热、倦怠、乏力；可有骨、关节疼痛；皮肤黏膜苍白；皮肤出血点、瘀斑、鼻衄也是常见症状；半数患儿有肝、脾、淋巴结肿大等浸润表现。2血象改变：血红蛋白及红细胞计数大多降低，血小板减少，多数有白细胞计数增高但也可正常或减低，淋巴细胞比例增高，分类可发现数量不等的原始、幼稚淋巴细胞。3中枢神经系统白血病 (central nervous system leukemia，CNSL) 的诊断：符合以下任何一项，并排除其他原因引起的中枢神经系统病变时，可诊断 CNSL: (1)在诊断时或治疗过程中以及停药后脑脊液中白细胞计数 (white blood cell，WBC)5 x106 个 /L，并在脑脊液离心制片中存在形态学明确的白血病细胞；(2) 有颅神经麻痹症状；(3)有影像学检查 (CTMRI) 显示脑或脑膜病变、脊膜病变。4睾丸白血病 (testicular leukemia，TL) 的诊断：睾丸单侧或双侧无痛性肿大，质地变硬或呈结节状，缺乏弹性感，透光试验阴性，超声波检查可发现睾丸呈非均质性浸润灶，楔形活组织检查可见白血病细胞浸润。二、儿童 ALL的分型（一）形态学 - 免疫学细胞遗传学，分子生物学 (MICM) 分型准确的 MICM 分型是 ALL 临床分型及治疗方案正确实施的基础与前提。1细胞形态学分型：骨髓形态学改变是确诊本病的主要依据。骨髓涂片中有核细胞大多呈明显增生或极度增生，仅少数呈增生低下，均以淋巴细胞增生为主，原始 + 幼稚淋巴细胞25% 诊断为 ALL。按原始幼稚淋巴细胞形态学特点可分为 Ll、I2 和 L3 型（FAB 分型），但 L1、L2 型已不具有明显的预后意义。组织化学染色检查，有助于确定细胞的生物化学性质，并与其他类型的白血病鉴别。ALL 的组织化学特征为：(1)过氧化酶染色和苏丹黑染色阴性；(2)糖原染色 ()-(+)；(3) 酸性磷酸酶染色（-）-()，T 细胞胞质呈块状或颗粒状弱阳性，其他亚型为阴性；(4)非特异性酯酶染色阴性。2免疫学分型：根据世界卫生组织 (WHO) 2008 分型标准，可将 ALL 分为前体 B-ALL 和前体 T-ALL 两型，将 FAB 分类中的 L3 型（Burkitt 型）归入成熟 B 细胞肿瘤。(1) 前体 B-ALL: TdT、CD34、HLA-DR、CD19、cytCD79a 阳性，多数 CDIO 阳性，CD22、CD24 和 CD20 多有不同程度的表达，CD45 可阴性。伴 t(4；11)(q21；q23)/MLL-AF4+ 的患者 CDIO 和 CD24 阴性。成熟 B-ALL 表达单一轻链的膜 IgM 和 CD19、CD20、CD22 及 CD10、BCL6，TdT 和 CD34 阴性。(2) 前体 T-ALL: TdT、CD34、cytCD3 和 CD7 阳性；CDla、CD2、CD4、CD5、CD8 有不同程度表达，多数 T 细胞受体克隆性重排阳性。ALL 中髓系相关抗原 CD13、CD33 等可以呈阳性，该阳性不能排除 ALL 的诊断。3细胞遗传学及分子生物学分型：(1) 染色体数量改变：常见 2n50 的高超二倍体。(2) 染色体结构改变：4 种常见的与预后相关的染色体易位及其形成的融合基因有 t(12；21)(p13；q22) /TEL-AML1(ETV6-RUNXl）、t(1;19)(q23;p13)/E2A-PBXl(TCF3-PBXl）、t(9;22)(q34；qll. 2)/BCR-ABL1 以及 MLL 基因重排，其中 t(4；11)(q21；q23) /MLL-AF4 最常见。（二）早期治疗反应评估早期治疗反应评估的内容包括第 8 天泼尼松试验反应、第 15 天和第 33 天骨髓缓解状态、治疗早期的微小残留病（minimal residual disease，MRD）水平。前二者采用细胞形态学方法评估，MRD 水平采用免疫学和（或）分子生物学技术检测。早期治疗反应具有重要的预后价值，有助于识别出那些具有高度复发风险的患儿，重新评估危险度，调整治疗强度，从而改善预后。调整危险度的原则如下：1初诊危险度为低度危险 (low risk，LR) 组者，符合以下条件之一者，提升危险度到中度危险 (intermediate risk，IR) 组：(1)诱导缓解治疗第 15 天骨髓原始及幼稚淋巴细胞25%；(2)诱导缓解治疗末（第 33 天）MRD110-4，且5%）；(4)诱导缓解治疗末（第 33 天）MRD110-2，或巩固治疗开始前（第 12 周）MRD110-3。（三）临床危险度分型在 MICM 分型、MRD 水平和其他临床生物学特点中，与儿童 ALL 预后确切相关的危险因素包括：(1)诊断时年龄 50 x 109/L。(3)诊断时已发生 CNSL 或 TL。(4)免疫表型为 T 系 ALL。成熟 B-ALL 建议按期 B 细胞系非霍奇金淋巴瘤方案治疗。(5)细胞及分子遗传学特征：染色体数目 5%。(9) MRD 水平：在具备技术条件的中心可以检测 MRD。一般认为，诱导缓解治疗结束（化疗第 33 天）MRD110-4，或巩固治疗开始前（第 12 周）MRD110-3 的患儿预后差。在上述危险因素的基础上进行儿童 ALL 的临床危险度分型，一般分为 3 型：1LR: 不具备上述任何一项危险因素者。2IR: 具备以下任何 1 项或多项者：(1)诊断时年龄10 岁或 1 岁；(2) 诊断时外周血 WBC50109/L；(3)诊断时已发生 CNSL 和（或）TL；(4)免疫表型为 T 系 ALL；(5)t(1；19)(q23；p13)/E2A-PBXI 阳性；(6)初诊危险度为 LR，在诱导缓解治疗第 15 天骨髓原始及幼稚淋巴细胞25%；(7)诱导缓解治疗末（第 33 天）MRD110-4，且5%；(6) 诱导缓解治疗结束（化疗第 33 天）MRD110-2，或巩固治疗开始前（第 12 周）MRD1x10-3。三、儿童 ALL的化疗（一）化疗原则：按不同危险度分型治疗，采用早期强化疗、后期弱化疗、分阶段、长期规范治疗的方针。治疗程序依次是：诱导缓解治疗、早期强化治疗、巩固治疗、延迟强化治疗和维持治疗，总疗程 2.0 -2.5 年。（二）化疗方案组成：ALL 治疗方案日趋成熟，治疗策略、原则大致相同，在此推荐 CCLG-ALL2008 方案（表 1）。（三）方案释义1泼尼松试验治疗：d1 - d7（具体方法见化疗说明）。2诱导缓解治疗：VDLD 方案：长春新碱 (VCR)1.5 mg/(m2d)，静脉注射，d8、d15、d22、d29；柔红霉素 (DNR)30 mg(m2d)，静脉滴注，LR: d8、d15，IR 和 HR:d8、d15、d22、d29；左旋门冬酰胺酶 (L-ASP)5 000 U/(m2d)，肌肉注射或静脉滴注，d8、dll、d14、d17、d20、d23、d26、d29;地塞米松 (Dex)6 - 10 mg/(m2d)，口服，d8 - 28，d29 起每 2 天减半，1 周内减停。各地可以根据医疗水平及患儿具体状况选用泼尼松代替地塞米松。LR：鞘注甲氨蝶呤 (MTX) dl、d15、d33；IR 和 HR: 鞘注 MTX d1，三联鞘注 d15、d33，具体剂量见表 2。3早期强化治疗：CAM 方案：环磷酰胺 (CTX)1 000 mg/(m2d)，静脉滴注，d1; 阿糖胞苷 (Ara-C)75 mg/(m2d)，静脉滴注，d3 - d6、dl0 - d13;6- 巯基嘌呤（6-MP）60 mg/(m2d)，口服，dl-d14;LR:1 次 CAM，IR 和 HR:2 次 CAM。LR: 鞘注 MTX，d3、dl0。IR 和 HR: 三联鞘注，分别在 2 次 CAM 的 d3。4巩固治疗：大剂量 MTX，LR:2 g/(m2d)，IR:5 g/(m2d)，静脉滴注，d8、d22、d36、d50; 6-MP25 mg/(m2d)，口服，d1 -56;LR：鞘注 MTX，IR：三联鞘注，d8、d22、d36、d50，共 4 次。水化、碱化，足量四氢叶酸钙 (CF) 解救：每次 15 mg/m2，静脉注射 3 次，分别于 42、48、54 h；或者 42 h 按每次 15 mg/m2 解救，48 h 及以后按 MTX 血药浓度解救。HR 巩固治疗采用 2 次 (HR-1、HR-2、HR-3) 方案。(1) HR-1：Dex 20 mg/(m2d)，口服或静脉滴注，每日 3 次，d1 -5;VCR 1.5 mg/(m2d)，静脉注射，d1、d6; 大剂量 MTX 5 000 mg/(m2d)，静脉滴注d1；CTX 每次 200 mg/m2，静脉滴注，每 12 小时 1 次共 5 次，d2 -4;Ara-C 每次 2000 mg/m2，静脉滴注，每 12 小时 1 次共 2 次，d5;L-ASP 25 000 U/(m2d), 静脉滴注，d6。三联鞘注 d1。(2) HR-2：Dex、大剂量 MTX 和 L-ASP 用法同 HR-1；长春地辛 (VDS)3 mg/(m2d)，缓慢静脉注射，d1、d6; 异环磷酰胺(IFO) 每次 800 mg/m2，静脉滴注，每 12 小时 1 次共 5 次，d2 -4;DNR 30 mg/(m2d)，静脉滴注，d5; 三联鞘注 d1，CNSL 者在 d5 增加 1 次三联鞘注。(3)HR-3，：Dex 和 L-ASP 用法同 HR-1；Ara-C 每次 2 000 mg/m2，静脉滴注，每 12 小时 1 次共 4 次，d1 -2; 依托泊苷 (VP16) 每次 100mg/m2，静脉滴注，每 12 小时 1 次共 5 次，d3 -5。三联鞘注 d5。5延迟强化治疗：VDLD+ CAM 方案：对于 LR 患儿VCR 1.5 mg/(m2d)，静脉注射，d1、d8、d15；阿霉素 25mg/(m2d)，静脉滴注，d1、d8、d15; L-ASP 10 000U/(m2d)，肌肉注射或静脉滴注，d1、d4、d8、d11; Dex 10mg/(m2d)，口服，d1 -7、d15 - 21，无需减停。CAM 方案剂量和用法同 LR 早期强化治疗。IR 患儿在插入 8 周维持治疗 (6-MP+MTX) 后，再重复 1 次上述的(VDLD+ CAM)。高危延迟强化治疗(VDLD+ CAM)：VCR 1.5 mg/(m2d)，静脉注射，d8、d15、d22、d29；阿霉素 25 mg/(m2d)，静脉滴注，d8、d15、d22、d29; L-ASP 10 000 U/(m2d)，肌注或静脉滴注，d8、d11、d15、d18;Dex 10 mg/(m2d)，口服，d1 - 21，9d 减停。CAM 方案剂量和用法与 IR-ALL 相同。6维持治疗：LR 和 IR:6-MP+ MTX/VD 方案选择以下任 1 种：(1) 6-MP 50 mg/ (m2.d)，口服 8 周；MTX 20mg/(m2d)，口服或肌注，每周 1 次，持续至终止治疗；每 4 周叠加 VD(VCR l.5 mg/mz/d，静脉注射，d1; Dex6 mg/( m2d)，口服，d1 -5）；(2)l 周 VD 与 3 周 6-MP+MTX 序贯进行，每 4 周为 1 个循环。HR: (6-MP +MTX/CA/VD)：每 4 周 1 个循环，持续至终止治疗。第 1-2 周 (6-MP+MTX), 6-MP 50 mg/(m2. d)，口服，d1 - 14; MTX20 mg/(m2d)，口服或肌肉注射，d1、d8。第 3 周 (CA)，CTX 300 mg/(m2d)，静脉滴注，d15; Ara-C 300mg/(m2d)，静脉滴注，d15。从维持治疗的第 49 周开始，由 6-MP+ MTX 代替 CA。第 4 周 (VD)，VCR 2 mg/(m2d)，静脉注射，d22;Dex 6 mg/(m2d)，口服，d22 - 26。从维持治疗的第 81 周开始，由 6MP+ MTX 代替 VD。庇护所预防：LR：鞘注 MTX，d1，每 8 周 1 次共 6 次；IR：三联鞘注每 8 周 1 次，d1，共 4 次；T-ALL 及 HR：三联鞘注每 4 周 1 次，共 10 次。总疗程 LR 为 2 年，IR 和 HR: 女孩 2.0 年，男孩 2.5 年。7t(9；22)/BCR-ABLI 阳性患儿的治疗：t(9；22)(q34；q11. 2)/BCR-ABL1 阳性的儿童 ALL 应给予高危方案化疗，或进行造血干细胞移植。对有条件的患者儿在化疗的同时可应用酪氨酸激酶抑制剂。8CNSL 和 TL 的治疗：初诊时合并 CNSL 的患儿在诱导治疗中每周 1 次三联鞘注治疗，直至脑脊液转阴至少 5 次。在完成延迟强化治疗后接受颅脑放疗，但 210 mg/m2，对于肿瘤负荷大的患者可减低起始剂量 0.2 -0.5 mg/(m2d)，以免发生肿瘤溶解综合征。第 8 天评估泼尼松反应，如在使用泼尼松过程中白细胞计数升高，表现泼尼松反应不良而被评估为高危患者，应转用 HR-ALL 方案。2在诱导缓解治疗的 d15、d33 行骨髓形态学检查，LR 患者 d15 骨髓原始及幼稚淋巴细胞25% 应转用 IR-ALL 方案；IR 患者 d15 骨髓原始及幼稚淋巴细胞25% 应转用 HR-ALL 方案；d33 骨髓原始及幼稚淋巴细胞 5% 者应转用 HR-ALL 方案。3MTX 鞘注治疗应在泼尼松实验治疗第 1 天内就进行（WBC 100109/L 可延迟至第 2-3 天进行），尽量避免穿刺损伤性出血，第 1 次腰椎穿刺应由有经验的医师来操作，操作前应注意血小板计数及出血情况。4每个疗程化疗完成后，一旦血象恢复（外周血白细胞计数2.0109/L，中性粒细胞计数绝对值0.5109/L，血小板50109/L），肝肾功能无异常，须及时作下一阶段化疗，尽量缩短 2 个疗程之间的间隙时间（一般 2 周）。5在每一化疗疗程中，一旦疗程未完成时出现白细胞水平低下，尤其是诱导过程中出现骨髓抑制时，不能轻易终止，应该作积极支持治疗的同时，继续完成化疗。一旦出现严重感染，应减缓或暂时中断化疗，待积极控制感染后继续尽快完成化疗。6遇严重出血时，及时大力止血，注意防治弥漫性血管内凝血，血小板极低 ( 100109/L 时必须同时服用别嘌呤醇 200 - 300 mg/(m2d) 连服 4-7 d。五、造血干细胞移植对诱导缓解治疗失败（诱导治疗第 33 天骨髓未达完全缓解）、t(4；11)(q21；q23)/MLL-AF4 阳性、t(9；22)(q34；q11. 2)/BCR-ABLI 阳性，特别是 MRD 持续高水平，以及骨髓复发的患者建议进行造血干细胞移植。参与本建议审定的专家（以姓氏拼音为序）： 柴忆欢 方建培 高举 高怡瑾 顾龙君 金润铭 刘桂兰 栾佐 李志光 李志刚 孙立荣 汤静燕 唐锁勤 汤永民 吴敏媛 王天有 于洁 郑胡镛 张乐萍 张瑞东 竺晓凡文章摘自中华儿科杂志2014 年 9 月第 52 卷第 9 期 P641-644文章作者：吴敏媛 李志刚 崔蕾“儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议（第四次修订） 解读2014-09-28 10:37来源：中华儿科杂志作者：吴敏媛 李志刚字体大小-|+为进一步规范儿童急性淋巴细胞白血病 (acute lymphoblastic leukemia，ALL) 的诊断和治疗，2012 年 9 月和 2013 年 3 月中华医学会儿科学分会血液学组曾两次召开研讨会，在原有诊疗建议（第三次修订草案）的基础上，参考近年来国内外先进治疗组的研究进展，提出新的第四次修订方案（以下简称建议）。儿童 ALL 治疗是一个长期的过程，患儿的年龄、性别和基础健康条件均存在一定个体差异，每例患儿在各治疗阶段对于强烈化疗的耐受性也可能存在一定的不确定性，各地医疗设施和检测条件也有待于进一步完善。因此，需要密切结合患儿全身情况和当地客观条件，在确保医疗安全的前提下，参照和执行新版儿童 ALL 诊疗建议。现就该建议的特点及临床应用中的有关问题进行解读，为临床医师理解和应用该建议提供参考。一、儿童 ALL的分子生物学分型染色体畸变及其形成的融合基因代表了白血病细胞的细胞分子遗传学特征，具有重要的预后指导意义。利用分子生物学技术，如 PCR、荧光原位杂交等，确定白血病细胞是否携带特定染色体畸变及其形成的融合基因，即分子生物学分型，是 ALL 形态学 - 免疫学一细胞遗传学 - 分子生物学 (MICM) 分型中极为重要的一环，是儿童 ALL 疗效能否提高的关键因素之一。儿童 ALL 中常见的融合基因有：t(12；21) 易位形成的 TEL-AMLI（ETV6-RUNX1）融合基因、t(9;22) 易位形成的 BCR-ABL1 融合基因、t(1;19) 易位形成的 E2A-PBX1（TCF3-PBX1）融合基因和 MLL 基因重排。MLL 基因重排在急性白血病中的发生率为 5% - 10%，但在 1 岁以下婴儿 ALL 中则高达 79%，其中 t(4；11) 易位形成的 MLL-AF4 融合基因最为常见（占 41%）。首都医科大学附属北京儿童医院对 2003 年至 2010 年间收治的 1 004 例儿童 ALL 的初诊骨髓样本进行融合基因检测，共检出 372 例患儿携带 12 种融合基因，阳性率 37. 05%。其中 B-ALL 中最常见的为 TEL-AMLI(22. 06%)，其他依次为 E2A-PBXl (7. 21%)、BCR-ABLl (6. 10%)、MLL-AF4(1. 55%)，以及其他少见的融合基因 (1.21%)。T-ALL 中以 1p34 缺失形成的 SLL- TAL1 融合基因最多见，检出率为 23. 53%。携带各种融合基因的患儿预后差异有统计学意义：TEL-AMLI+ 患儿预后最好，其次为 E2A-PBXl+，MLL 重排 +、T-ALL 和 BCR-ABLl+ 患儿预后差。因此，为保证临床分型及治疗方案选择的合理，提高治疗效果，除 MIC 分型外，建议中要求至少筛选 TEL-AMLI、E2A-PBX1、BCR-ABLI 和 M/L 基因重排这 4 种常见的对危险度分型具有重要意义的融合基因。需要注意的是，分子生物学分型的临床意义并不是绝对的。例如，近几年对于 BCR-ABLl+ ALL，通过采用酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼联合强烈化疗，取得了令人振奋的结果，3 年无事件生存率已提高到 80%。E2A-PBX1 和 TEL-AML1 虽然是预后良好的指标，但研究也发现，E2A-PBXl+ ALL 可能易于发生中枢神经系统复发，而 TEL-AMLl+ ALL 易于出现晚期复发，诊断 6 年后出现的复发病例中 80% 携带 TEL-AMLI 融合基因。可见，不能将分子生物学分型简单化、绝对化，应结合其他指标综合分析，才能更准确地进行分型。二、中枢神经系统白血病 (central nervous system leukemiaCNSL) 的诊断和分级判断初诊 ALL 是否存在 CNSL 需进行 CNS 状态分级，这对于 CNSL 的诊断、预防和治疗具有重要指导意义。根据脑脊液细胞学（包括脑脊液细胞计数及细胞形态学）、临床表现和影像学检查结果，可分为以下 3 级：1CNS 1：需要同时符合以下 3 项：(1) 脑脊液中无白血病细胞；(2) 无 CNS 异常的临床表现，即无明显的与白血病有关的颅神经麻痹；(3) 无 CNS 异常的影像学（CT 或 MRI）依据。2CNS 2：腰椎穿刺无损伤，脑脊液中见到明确的白血病细胞，且白细胞计数 (white blood cell，WBC)5106 个 /L。或者脑脊液中未见到明确的白血病细胞，但 WBC 计数5106 个 /L。3CNS 3：即 CNSL。建议中明确规定了 CNSL 的诊断标准，即腰椎穿刺无损伤，脑脊液中见到明确的白血病细胞，且 WBC5106 个 /L；或存在无其他明确病因的颅神经麻痹；或影像学检查（CT 或 MRI）显示脑或脑膜病变、脊膜病变。诊断性腰椎穿刺须在泼尼松试验治疗第 1-3 天内进行，如血小板过低、出血严重，可在输注血小板后进行。若脑脊液中混血，即使很少量，尤其是在高白细胞的患儿，也有可能造成 CNSL 的误诊。此外，诊断时如果腰椎穿刺有损伤 (红细胞10106 个 /L)，且脑脊液中见到明确的白血病细胞，其 CNS 复发的风险明显增高，预后也较差。因此，应在患儿充分镇静状态下，由有经验的医生操作，以避免创伤性腰椎穿刺。三、早期治疗反应的评估国际先进治疗组的多项研究已证明，早期治疗反应具有重要的预后价值和临床指导意义，有助于识别出那些具有高度复发风险的患儿，以之为依据重新评估危险度，给予相应强度的治疗，大大改善了治疗效果。早期治疗反应包括泼尼松试验反应、诱导缓解治疗中期和结束时（在 CCLG-ALL2008 方案中为第 15 天和第 33 天）的骨髓缓解状态、微小残留病 (minimal residual disease，MRD) 水平等。前两项的评估方法简单易行，有经验的血细胞形态学技术人员都可进行。泼尼松试验反应是指口服泼尼松 60 mg/(m2d) 共 7d，根据第 8 天外周血幼稚细胞计数评估对泼尼松治疗的反应，1109/L 为反应不良，1109/L 为反应良好。骨髓缓解状态可分为 M1（原幼淋巴细胞 5%）、M2（原幼淋巴细胞 5% -25%）、M3（原幼淋巴细胞25%）。MRD 检测要求的技术条件较高，需在有条件的医院开展。MRD 是儿童 ALL 的重要预后指标，在评价治疗效果、判断预后及实施个体化治疗中具有重要的指导意义，是识别不同危险度的患儿以采用适当强度化疗的重要手段。研究表明如果诱导缓解治疗中期或结束时 MRD 呈阴性，则患儿预后极佳；诱导缓解治疗结束直至巩固治疗时 MRD 水平仍较高的患儿，则预后较差，需要更为强烈的化疗，甚至造血干细胞移植。1MRD 检测方法：目前国内外通常采用两种技术检测 MRD，一种是实时定量 PCR(real-time quantitative PCR，RQ-PCR)，以免疫球蛋白 /T 细胞受体 (immunoglobulin/T cell receptor，Ig/ TCR) 基因重排为分子标志，灵敏度可达 1105，该方法的应用以德国柏林 - 法兰克福 - 蒙斯特协作组 (BFM) 为代表，制订了详尽的实验技术指南。另一种是多参数流式细胞术 (flow cytometry，FCM)，主要检测白血病细胞的异常免疫表型，灵敏度为 110-4，其应用以美国 StJude 儿童医院为代表。北京儿童医院参考两家的技术特点，结合本院前期研究的经验，发表了应用 RQ-PCR 和 FCM 技术检测 MRD 的技术方案，可供参考。2MRD 检测的目的、时间点：MRD 检测的目的是在治疗早期（一般指治疗开始 3 个月以内）评估早期治疗反应，借以判断预后，重新划分复发危险度。如果在治疗中、后期甚至结束以后才进行检测，白血病细胞经过长时间的化疗，常发生克隆演化、抗原漂移，初诊时的 Ig/ TCR 基因重排、白细胞分化抗原发生变化或丢失，此时无论采用 RQ-PCR 技术还是流式细胞术，易出现假阴性结果；同时，化疗或干细胞移植后，正常骨髓细胞正处于再生过程之中，阳性结果很可能来源于正常增生的骨髓细胞，即假阳性。因此，MRD 检测应在治疗早期进行，即诱导缓解治疗中期、诱导缓解治疗结束、巩固治疗前等，不建议在治疗中、后期及结束后进行，避免假阴性与假阳性。3根据 MRD 调整危险度分组的标准：目前，国外先进治疗组根据 MRD 水平，调整危险度分组的具体标准不一。综合各治疗组的经验，并结合北京儿童医院的临床研究结果，建议推荐采用如下标准：(1) 对于低危患儿，如果诱导缓解治疗结束时（第 33 天）的 MRD 水平 1 x10-4，则仍为低危，如果 MRD 水平110-4110-2，则调整为中危，如果 MRD 水平1l0-2，则调整为高危；(2)对于中危患儿，如果诱导缓解治疗结束时的 MRD 水平 110-2，则仍为中危，如果 MRD 水平110-2，则调整为高危；(3) 对于低危与中危患儿，如果巩固治疗前（第 12 周）的 MRD 水平110-3，则调整为高危；(4)对于高危患儿，无论上述时间点的 MRD 水平高低，仍为高危。四、儿童 ALL诊疗建议方案的特点建议推荐的“中国儿童白血病协作组 (Chinese Childrens Leukemia Group，CCLG)”-ALL 2008 方案，是由 CCLG 这一全国性多中心儿童白血病研究协作组织制定的。该方案是从国际先进经验出发，兼顾国内现实状况，经国内外专家反复修改制定的。在国内 12 家医院实施 5 年，治疗 1 989 例患儿，取得了令人满意的疗效。与既往方案比较，该方案有以下几个重要改进：1方案以 MICM 分型、CNS 分级、早期治疗反应评估为基础，在准确分型的基础上，能够准确地识别出患儿的复发危险度，给予适当强度的治疗，因此，适当降低低危组的化疗强度，避免过度治疗，而增加高危组化疗强度，防止治疗不足。同时，减少了蒽环类药物的应用，增加地塞米松的应用。由于有报道地塞米松可能增加患儿出现无菌性骨坏死、严重感染的风险，各地也可根据当地医疗水平及患儿具体状况选用泼尼松。2CNSL 的预防和治疗：CNSL 预防的目标是要最大限度地降低 CNSL 的发生，从而减少 CNSL 复发导致的骨髓及其他部位的髓外复发。根据美国 St Jude 儿童医院的研究，颅脑放疗虽然能降低 CNSL 发生，但也增加了患颅脑肿瘤的风险，甚至影响患儿生长及智商，当采用准确的危险度分型时，放弃颅脑预防性放疗而代之以大剂量甲氨蝶呤 (methotrexate，MTX) 全身静注及足够次数的鞘注是可行的。低危患儿采用 MTX 单联鞘注即可有效地预防 CNSL，而中危和高危患儿采用 MTX、阿糖胞苷和地塞米松三联鞘注效果更好。因此，建议中所有患者按不同危险度均接受大剂量 MTX(2 -5 g/m2) 全身静注；低危患儿仅用 MTX 单联鞘注，中、高危采用三联鞘注；CNS 2、CNS 3 在治疗早期增加鞘注次数，仅 CNS 3 即 CNSL 进行颅脑放疗（年龄小于 1 岁者不放疗），全身治疗加用地塞米松。3改进强化治疗方案 (CAM)：在 BFM 方案中 CAM 的疗效很确切，但由于中国 ALL 患儿对 6- 巯基嘌呤(6-mercaptopurine，6-MP) 普遍不耐受，因此在早期强化、延迟强化中使用 CAM 方案时，患儿经常出现严重感染，治疗常被迫中断，影响下一疗程的进行。CCLG-ALL 2008 方案为避免出现上述情况，尝试将 28 d 的 CAM 方案分成两个 14 d 的 CAM，即在第一疗程结束后增加休疗期，待患儿中性粒细胞绝对值0.5109/L，血小板50109/L 后，再开始第二疗程，从而有效地降低了感染率，大多数患儿都能按时完成两个疗程的治疗。因此，在此次诊疗建议中对这一经验加以推广、应用。4取消鬼臼类药物：鬼臼类药物如替尼泊苷 (VM26)，已被证明可引起第二肿瘤。第二肿瘤已成为影响白血病儿童长期预后的重要原因之一，因此建议中取消了使用。5取消维持期间的加强治疗：以往在维持治疗阶段都包含定期加强治疗。患儿在完成早期强烈化疗，进入长达约 2 年的维持治疗阶段时，化疗药物已导致机体免疫力低下，常有患儿在加强治疗或总治疗将完成时发生严重感染，甚至死亡，导致前功尽弃。CCLG-ALL 2008 方案吸取 BFM、儿童肿瘤协作组 (Children Oncology Group，COG) 的经验，将强化疗放在治疗前期，后期维持治疗阶段不再用强化疗，总体疗效并未降低。因此，本次建议继续采用早期短强、后期长弱的治疗策略，取消维持期间的加强治疗，以降低后期的感染和病死率，保证治疗的成功。五、常用药物使用注意事项1门冬酰胺酶：左旋门冬酰胺酶 (L-asparaginase，L-Asp) 和培门冬酰胺酶（pegaspargase，PEG-Asp）是诱导缓解 VDLD 方案中的主要药物，使用时应警惕过敏反应的发生。用 L-Asp 前需皮试，多次应用 L-Asp 更易发生过敏反应；PEG-Asp 应用前无需皮试，且不易诱导门冬酰胺酶抗体产生，可减少再诱导时应用门冬酰胺酶制剂发生的过敏反应。为保证完成 ALL 全疗程治疗，建议在诱导缓解治疗初期就使用 PEG-ASP。如果对 L-ASP 和 PEG-Asp 过敏可用欧文菌制剂替代。门冬酰胺酶使用中要注意胰腺炎的检测，一旦发生需立即停止使用 L-Asp，进行内科保守治疗甚至外科治疗，当确诊为门冬酰胺酶导致的急性重型胰腺炎时，在后续治疗中应慎用该药物。2长春新碱 (vincristine，VCR)：VCR 仅供静脉使用，禁忌鞘内注射及肌肉注射，如误入脑脊液中可导致严重的中枢神经毒性甚至死亡。静脉使用避免漏出，漏出可致严重的组织坏死。VCR 导致轻、中度神经病变时不必停药。引起严重的神经病变，或抗利尿激素分泌异常综合征 (SIADH)，可更换长春地辛 (vindesine sulfate，VDS)。VDS 作用机制与长春新碱相似，但抗瘤谱较其广，作用也较强，细胞毒作用呈时间依赖性。近年来 VDS 在高危 ALL 及复发 ALL 中应用较多，有些医院已有一线用药的经验。3环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）：为预防出血性膀胱炎，CTX 输注过程中需要水化碱化尿液，当 CTX 剂量大于 1 000 mg/m2 或既往低剂量而发生过出血性膀胱炎者，可应用美司那，每次用量为 CTX 剂量的 40%，与 CTX 同步，每 12 小时 1 次，共 3 次。异环磷酰胺为 CTX 的同分异构体，溶解度较 CTX 增加，代谢活性增强，其抗癌作用有累积性，毒性可分次给药而降低。4阿糖胞苷：大剂量阿糖胞苷应用时，从第 5 天起使用激素眼膏 2d，预防角膜结膜炎；同时使用大剂量维生素 B6 预防神经毒性：从第 5 天起 150 mg/m2，静脉注射或口服，每 12 小时 1 次，2d，如出现神经毒性的症状：眼球震颤和（或）共济失调，需立即停药。如果这些症状未能消失，或再次输注后又复出现，则不能再使用阿糖胞苷，否则会导致浦肯野细胞的不可逆损伤。5柔红霉素和阿霉素：高危治疗中有时持续静注柔红霉素，应避免漏出静脉局部组织坏死，尽量使用中央静脉通道，如果无中央静脉通道，可予缓慢静脉注射 1 h 以上，用外周静脉通道 24 h 输注柔红霉素很危险。为减少蒽环类药物对心脏的毒性，需常规监测心电图和超声心动图。如果短轴缩短率 30% 或出现心功能不全的征象，如射血分数 3 倍正常上限值，可暂停 1 周。8MTX：大剂量 MTX 建议通过中心静脉给药，需密切监测患者的临床指征，加强水化、碱化维持尿 pH 在 7.0-8.0；保证出入量平衡，监测生命体征和血常规；必要时给予速尿 0.5 mg/kg 静脉注射。根据 MTX 稳态浓度及排泄浓度进行四氢叶酸钙解救。文章摘自中华儿科杂志2014 年 9 月第 52 卷第 9 期 P645-647文章作者：吴敏媛 李志刚儿童急性淋巴细胞白血病临床路径（2010 年版）2011-08-17 00:00来源：医学论坛网字体大小-|+儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）临床路径标准住院流程一、适用对象第一诊断为儿童急性淋巴细胞白血病 (ICD-10:C91.0) 的标危、中危组患者。二、诊断依据根据临床诊疗指南小儿内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），诸福棠实用儿科学（第七版）（人民卫生出版社）,血液病诊断及疗效标准 (第三版)（张之南、沈悌主编著，科学出版社）。（一）体检：可有发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。（二）血细胞计数及分类。（三）骨髓检查：形态学（包括组化检查）。（四）免疫分型。（五）细胞遗传学：核型分析，FISH(必要时)。（六）白血病相关基因。三、危险度分组标准（一）标危组：必须同时满足以下所有条件：1. 年龄1 岁且10 岁；2.WBC50109/L；3. 泼尼松反应良好（第 8 天外周血白血病细胞1109/L）；4. 非 T-ALL；5. 非成熟 B-ALL；6. 无 t（9;22）或 BCR/ABL 融合基因；无 t（4;11）或 MLL/AF4 融合基因；无 t（1;19）或 E2A/PBX1 融合基因；7. 治疗第 15 天骨髓呈 M1(原幼淋细胞5%) 或 M2（原幼淋细胞 5%-25%），第 33 天骨髓完全缓解。（二）中危组：必须同时满足以下 4 个条件：1. 无 t（9;22）或 BCR/ABL 融合基因；2. 泼尼松反应良好（第 8 天外周血白血病细胞1109/L）；3. 标危诱导缓解治疗第 15 天骨髓呈 M3（原幼淋细胞25%）或中危诱导缓解治疗第 15 天骨髓呈 M1/M2；4. 如有条件进行微小残留病（MRD）检测，则第 33 天 MRD102。同时至少符合以下条件之一：5.WBC50109/L；6. 年龄10 岁；7.T-ALL；8.t（1;19）或 E2A/PBX1 融合基因阳性；9. 年龄1 岁且无 MLL 基因重排。（三）高危组：必须满足下列条件之一：1. 泼尼松反应不良（第 8 天外周血白血病细胞1109/L）；2.t（9;22）或 BCR/ABL 融合基因阳性；3.t（4;11）或 MLL/AF4 融合基因阳性；4. 中危诱导缓解治疗第 15 天骨髓呈 M3；5. 第 33 天骨髓形态学未缓解（5），呈 M2/M3；6. 如有条件进行 MRD 检测，则第 33 天 MRD102，或第 12 周 MRD103。四、选择治疗方案的依据根据临床诊疗指南小儿内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），诸福棠实用儿科学（第七版）（人民卫生出版社）（一）初始诱导化疗方案：VDLP（D）方案：长春新碱（VCR）1.5mgm2/d，每周 1 次，共 4 次，每次最大绝对量不超过 2mg；柔红霉素（DNR）30mgm2/d，每周 1 次，共 2-4 次；左旋门冬酰胺酶（L-asp）5000-10000um2/d，共 6-10 次；泼尼松（PDN）45-60mgm2/d，d1-28，第 29-35 天递减至停。或者 PDN45-60mgm2/d，d1-7，地塞米松（DXM）6-8mgm2/d，d8-28，第 29-35 天递减至停。PDN 试验 d1-7, 从足量的 25% 用起，根据临床反应逐渐加至足量，7 天内累积剂量 210mg/m2，对于肿瘤负荷大的患者可减低起始剂量（0.2-0.5mgkg-1d-1），以免发生肿瘤溶解综合征，d8 评估。（二）缓解后巩固治疗：1.CAM 方案:环磷酰胺（CTX）800-1000mgm2/d，1 次；阿糖胞苷（Ara-C）75-100mgm2/d，共 7-8 天；6- 巯基嘌呤（6-MP）60-75mgm2/d，共 7-14 天。中危组患者重复一次 CAM 方案。2.mM 方案：大剂量甲氨喋呤（MTX）3-5gm2/d, 每两周 1 次，共 4-5 次；四氢叶酸钙（CF）15mg/m2，6 小时 1 次，3-8 次，根据 MTX 血药浓度给予调整；6-MP