围手术期抗凝治疗指南

围手术期抗栓治疗方案选择 抗栓 出血 停药 血栓 Management 目标 最大限度的减少停用抗栓治疗后导致的TE风险 并尽量减少术后大出血的风险 围手术期抗栓治疗的管理目标 抗栓药物术前是否需要停用 何时停用 何时恢复治疗 抗栓治疗是完全停掉 还是减量或需要其它药物来替代 如何替代 对于不同手术和不同危险分层的患者选择的方案有何不同 收益风险比 对于需要行大手术或大型侵入性操作的患者 中止抗栓治疗能减少围手术期出血的风险 围手术期继续VKA或阿司匹林治疗会增加出血风险 接受外科小手术的患者 如牙科 皮肤科或白内障手术 推荐继续抗栓治疗 根据需要加用止血剂 术前是否有必要停用抗栓治疗 是否需要桥接抗凝 主要取决于患者发生血栓栓塞的风险 高风险患者 预防TE的益处远超过抗凝的出血风险 中度风险患者 主要根据患者的个人情况和手术情况来权衡桥接抗凝的利弊 低风险患者 可不用桥接抗凝 如果术前中止抗栓治疗 是否有必要桥接抗凝 血栓栓塞危险度分层 VTE患者 高危3个月内发生的VTE严重的易栓症 如抗磷脂抗体综合征 中危3 12月内发生的VTE非严重易栓症 如V因子变异杂合子 复发性VTE活动性肿瘤 6个月内治疗过或姑息性治疗 低危 12月以前发生过VTE但无其他危险因素 高危CHADS2评分5 63个月内中风或TIA发作风湿性心脏瓣膜病中危CHADS2评分3 4低危CHADS2评分0 2且没有中风史或TIA发作史 血栓栓塞危险度分层 房颤患者 CHADS2评分 充血性心力衰竭 高血压 年龄 75 糖尿病 既往中风或TIA病史 除最后一项为2分 余项均为1分 血栓栓塞危险度分层 机械心脏瓣膜患者 高危任何二尖瓣假体老一代的主动脉瓣假体 caged ball或tiltingdisc 6个月内中风或TIA发作中危双叶主动脉瓣 以下其一 房颤 中风史或TIA发作史 高血压 糖尿病 充血性心力衰竭 年龄 75岁低危双叶主动脉瓣不伴有房颤或其他中风危险因素 桥接 过渡抗凝 治疗 bridginganticoagulanttherapy 手术 针对发生TE高危患者 术前5天停用华法林 将INR调至正常 若术前1 2天INR 1 5 可口服维生素K1 2mg 停用华法林期间 采用UFH或LMWH抗凝 术前24h停用LMWH 术前4 6小时停用UFH 对于止凝血功能基本恢复的患者可在术后12 24h继续服用华法林 如果是高出血风险手术 术后48 72h开始LMWH治疗 INR达标后停用 对于进行的一般性皮下组织手术和介入治疗 以及发生TE低至中危的患者 不需要采取桥接治疗 也可术前2 3天停用VKA或将华法林减量 调整INR1 3 1 5 华法林半衰期为36 72h 至少停用5天后抗凝作用才基本清除 INR 1 5出血风险低 UFH半衰期为60 90min 抗凝作用维持3 4h LMWH半衰期为4h 抗血小板治疗的围手术期管理 手术 接受阿司匹林治疗的具有中 高风险心血管事件的患者 行非心脏手术 牙科 皮肤 白内障手术 冠脉搭桥 推荐继续使用 如果是低风险心血管事件的患者 行非心脏手术 或某些出血风险比较高的手术 如脊柱 髋关节手术 推荐术前7 10天停用阿司匹林 双抗治疗的患者进行冠脉搭桥手术前 术前5天停止服用氯吡格雷 阿司匹林和维持剂量的氯吡格雷可在术后24h重新启动 放置冠脉支架裸支架植入6周内 药物涂层支架植入6个月内需行外科手术的患者 围手术期推荐继续双联抗血小板治疗 抗血小板药物可不可逆性抑制血小板功能 停药后每天新恢复10 14 完全恢复需要7 10天 不同手术中不停用阿司匹林或华法林的出血风险 新型口服抗凝药物 NOACs 的管理 出血并发症 轻度 中断用药 等待药物自身清除 重度 可考虑活性炭吸附 透析 输注凝血因子等方法进行逆转 利伐沙班 肾功能正常 1d 肌酐清除率60 90ml min 2d 肌酐清除率30 60ml min 3d 肌酐清除率15 30ml min 5d 术后1 2d可恢复使用 此类药物起效快 停药后效果解除快 可不需要桥接治疗 半衰期 达比加群12 14h 利伐沙班7 11h 阿哌沙班12h 对于骨科大手术 THA TKA HFS 选择LWMH进行血栓预防 优于优于磺达肝癸钠 普通肝素 阿哌沙班 达比加群与利伐沙班 也优于华法林和阿司匹林 时间至少10 14天 推荐在术前12小时及以上或术后12小时以后开始进行预防 骨科大手术患者出院后 推荐血栓预防时间可延长至35天 2B 骨科大手术患者 住院期间推荐使用抗凝药物与气压治疗联合预防VTE 2C 如果出血风险升高 推荐使用间断充气加压装置预防或不予预防 2C 骨科患者的VTE预防 病例1 68岁女性 长期口服华法林治疗复发性DVT 最近发生在1年前 需行局麻下拔牙术 患者担心出血 VKA该不该停用 何时停 方案 VKA继续使用 必要时加用口服止血剂 或术前2 3天停用VKA 病例2 54岁男性 机械二尖瓣膜置换术后 长期口服华法林 准备行全髋关节置换术 问题 华法林何时停用 是否需要桥接抗凝 方案 术前5天停用VKA 以治疗剂量的LMWH过渡抗凝 术前24小时最后一次使用LMWH 术后12 24h恢复服用华法林 术后48 72小时恢复LMWH 病例3 69岁男性 慢性房颤 高血压 CHADS2评分 1 长期口服华法林 准备行胃癌根治术 问题 华法林何时停 是否需要桥接抗凝 方案 术前5天停用VKA 无需桥接抗凝 术后12 24小时恢复使用VKA 注 VKA停止后 INR恢复到正常一般需5天 所以无需LMWH桥接 如果病人原先是以LMWH预防VTE 那么术前24小时停用LMWH 病例4 78岁女性 2年前发生非ST段抬高型心肌梗死 准备行腹