MDR--世界卫生组织指南2011年

MDR 世界卫生组织指南2011 IngeMuylle 定义 定义 也叫 MDR 耐多药同时耐任何一种喹诺酮类药物 或者二线注射用药TDR 完全耐药对当地所有可以获得的二线和三线抗结核药均耐药 2011世卫指南建议1 利用现有资源 推荐开展异烟肼和利福平或者利福平快速药敏试验 以替代传统试验或者在诊断结核时不进行药物敏试验的模式 线性探针试验 Hain test Inno Lipa实时自动PCR GenXpert 线性探针试验 线性探针试验 INNO Lipa利福平结核试验 培养菌株利福平耐药的特异度和敏感度高 直接使用临床标本进行操作不是太好 线性探针试验 基因型结核分枝杆菌耐药加强试验 Hain生命科学 即使是直接使用临床标本进行检测 利福平耐药的特异度和敏感度很好 线性探针 基因型结核分枝杆菌耐药二线药试验 Hain生命科学 GenXpert Boehme NEJM 2010 1 使用2 1的标本试剂对痰菌液化并灭活2 将2ml的处理后的标本导入检测盒3 将检测盒插入MTB RIF检测平台 完成手工操作 4 标本自动过滤和清洗5 超声溶解过滤捕获的微生物来释放DNA6 DNA分子与干PCR试剂混合7 在一体式反应试管中进行半巢式实时扩增和检测8 可打印的检测结果检测结果105分钟后获得 GeneXpert 敏感结核 Migliori ERS onlinecourse 2011 患者发现的比例 天 液体培养 固体培养 涂片 GenXpert Boehme Lancet2011 灵敏度 特异度 非结核 PPV NPV 所有培养阳性 涂阳培阳 涂阴培阳 合计 表4 快速MTB RIF检测的灵敏度 特异度和预测值 GenXpert Marlowe JClinMicrobiology2011 表1涂片结果与GeneXpertMTB RIF阳性 MTB培养阳性结果比较 涂片结果的标本来源于痰和支气管标本 其中一个支气管标本不包括在表中 这个标本的结果是GeneXpertMTB RIF试验抑制 涂片阴性 培养阴性 PCR抑制以及MTB阴性 表1涂片结果与GeneXpertMTB RIF阳性 MTB培养阳性结果比较 涂片结果的标本来源于痰和支气管标本 其中一个支气管标本不包括在表中 这个标本的结果是GeneXpertMTB RIF试验抑制 涂片阴性 培养阴性 PCR抑制以及MTB阴性 GenXpert Migliori ERS onlinecourse 2011 涂阳培阳的灵敏度为100 涂阴培阳的灵敏度为91 利福平耐药检测准确率高 有差异结果的测序数据显示Xpert是正确的 GenXpert在低发病率环境的作用 GeneXpert 检测结核的时间 Migliori ERS onlinecourse 2011 均数 中位数 均数 中位数 均数 中位数 均数 中位数 涂片 503 液体培养 946 固体培养 539 GeneXpert 检测利福平耐药的时间 Migliori ERS onlinecourse 2011 均数 中位数 均数 中位数 均数 中位数 分子生物学DST 19 传统DST 110 快速药敏试验的使用 WHO2011 2011世卫指南建议2 MDR TB患者治疗期间 建议使用痰涂片和培养进行治疗监测 而不是单独应用痰涂片 最好的实施 每月监测培养 比单独应用痰涂片更早发现治疗失败治疗初期痰涂片阴性 每月进行涂片监测 与培养比较 导致治疗失败发现延迟的风险在统计学上显著高于痰涂片阳性患者其他的参数 X线 体重等在现有的研究中没有评价 2008 2011指南的变化 2008 每月痰涂片 培养 直到痰菌阴转痰菌阴转后每月痰涂片 每季度痰菌培养检查 2011世卫指南建议3 4 5 在治疗MDR TB患者时 应使用氟喹诺酮类药品 在治疗MDR TB患者时 应使用新一代而不是老一代的氟喹诺酮类药品 在治疗MDR TB患者时 应使用乙硫异烟胺 或丙硫异烟胺 2011世卫指南建议6 在治疗MDR TB患者时 强化期 治疗的初始阶段 即应用注射剂阶段 应包括四种可能有效的二线抗结核药品 包括二线注射用药卡那霉素 阿米卡星或者卷曲霉素中的一种 以及吡嗪酰胺 2011世卫指南建议7 在治疗MDR TB患者时 方案至少包括吡嗪酰胺 一种氟喹诺酮类药品 一种注射剂 卡那霉素 阿米卡星或卷曲霉素 乙硫异烟胺 或丙硫异烟胺 和环丝氨酸 如果不能应用环丝氨酸则使用对氨基水杨酸 PAS 替代 治疗 药品分类 一线口服药 吡嗪酰胺略微增加效果乙胺丁醇作用微弱 但是在从未进行MDR TB治疗的患者中统计学效果显著降低 混杂因子 注射剂 二线注射剂 KM AMK CM 效果等同在AMK KM耐药的患者中 卷曲霉素可能仍然有效链霉素 不推荐 更大的耳毒性moreototoxicity 高耐药水平 氟喹诺酮类 与治愈密切相关 除非有明显禁忌症 应常规使用 更多建议使用新一代FQ左氧氟沙星750mg 天莫西沙星加替沙星司帕沙星 对于敏感菌株使用效果最好环丙沙星 不建议使用 口服抗菌药 第四组 与治愈相关 乙硫异烟胺 环丝氨酸 PASEth Pth除非有禁忌症 应常规使用PAS仅在真正需要时使用以前接受过MDR TB治疗的患者 乙硫异烟胺效果甚微 第五组药品 如果使用 与治疗效果较差相关 不同的指标 更广泛的耐药模式 禁忌症 高剂量INH 利奈唑胺 数据很少 用药的数量 4种二线药 吡嗪酰胺A乙胺丁醇 第五组药 不算作 主要的药品 更多的药品 在继续期轻微增加药物不良事件的发生药物不良事件 与第四组药相关性强 2011世卫指南建议8 9 建议耐多药结核病治疗的强化期疗程至少8个月 建议既往未接受过耐多药结核病治疗的患者 治疗全疗程至少20个月 治疗疗程 观察性研究 针对治愈校正后的RR值 强化期峰值为7 1 8 5个月对于既往未接受过MDR TB治疗的患者 治疗全疗程的峰值为18 6 21 5个月对于既往接受过MDR TB治疗的患者 峰值为27 6 30 5个月 数据很少 不推荐 药物不良事件 治疗开始12个月后风险增加与强化期增长没有相关性 2008 2011变化 2008 强化期 至少6个月培养阴转后 4个月治疗的全疗程 培养阴转后至少18个月 2011世卫指南建议10 建议所有需要使用二线抗结核药品治疗的HIV阳性感染耐药结核病患者 不管CD4细胞计数水平如何 都应该在抗结