自闭症儿童的心理与教育

专题五自闭症儿童的心理与教育 第一节自闭症儿童概述 一 自闭症儿童的概念二 自闭症儿童的分类三 自闭症儿童的成因四 自闭症儿童的分布五 自闭症儿童的诊断 评估与鉴定 一 自闭症儿童的概念 1 缘起 自闭症 wmvKanner 1943 观察报告 AutisticDisturbancesofAffectiveContact 首次使用 autism 其基本特征如下 未满2岁发病极端的孤独 缺乏与他人情感的接触对环境事物有要求同一性的强烈欲望对某些物品有特殊癖好 且以及精细动作操弄没有语言或虽有语言但似乎非用来与人沟通保留智能 呈沉思外貌 并具良好认知潜能有语言者常表现极佳背诵记忆力 未具语言者则有良好操作测验表现潜能 2 美国教育部1991 描述性定义 自闭症意味着一种发展性障碍 对言语性和非言语性的交流以及社会性相互作用都带来了显著影响 通常在三岁前症状已出现 广泛地影响教育成绩 另一显著特点是他们好进行反复行为和刻板运动 抵抗环境的变化和日常生活规律的变化 并且总拘泥于一种感觉体验的反应 如果一般教育不适合他们 孩子的教育成绩受到广泛影响的话 是因为他们有着严重的情绪障碍 国外自闭症影片 中文发音 flv 3 台湾 因神经心理功能异常儿显现出沟通 沟通互动行为及兴趣表现上有严重问题 造成在学习及生活适应上有显著困难者 教育部 2003 身心障碍及资赋优异学生鉴定标准 鉴定基准 显著口语 非口语之沟通困难者显著社会互动困难者表现固定儿有限之行为模式及兴趣者通常在幼儿二岁半就可被发现自闭症 认识自闭症 自闭症介绍 rm 4 主要临床表现 社交困难 患者显得特别孤独 不喜欢也不会与别人交流 对父母没有依恋之情 对人更为冷漠 但对陌生人也无怯生之感 没有眼对眼的注视 不会用眼神来表达自己的感情和需要 语言发展迟钝 特别是表现出严重的语言沟通障碍 多呈现出刻板性和重复性语言 多表现也仪式性和强迫性行为 缺乏变化 行为固执 二 自闭症儿童的分类 Wing Guold1979分类 1 隔离型 1 不喜欢与人接触 缺乏人际交往能力 2 口语表达能力差 有的自闭症儿童一生都没有口语能力 3 非口语表达能力 如不能用眼神与人接触 也不能理解别人的传情 4 没有共享性注意力 不能与别人分享快乐 感觉特别冷漠和麻木 5 除了对物理刺激有明显的反应 如 热 电 光 冷 但对人的出现感到漠然 6 通常只有刻板行为 缺乏模仿能力 没有进行象征性游戏的能力 7 明显的情绪障碍 喜怒哀乐变化无常 有时会大声尖叫或失去情绪控制 2 被动型 1 能与人接触 有时会表达自己的要求 但不主动 缺乏人际交往能力 2 口语表达能力可以 但表达的意思多是重复的 简单的 3 有体态语言等非口语的表达能力 但是在理解力方面不行 无法理解别人的传情 4 共享性注意力可以 也能与别人分享快乐 显得特别被动和退缩 5 刻板行为和模仿能力可以 但想象力和进行象征性游戏的能力差 6 有一定的情绪障碍 显得冷漠 被动和迟钝 3 主动与特异型 1 能与人接触 有时会主动亲近他人 但多半是单向的 2 口语表达能力可以 但是在发音和声调上都可能有异常 3 没有非常明显的刻板行为 但偏向于重复性强的排列性游戏 有时执迷于一种活动 4 有体态语言等非口语表达能力 但运用得比较差 社会沟通能力差 5 没有明显的情绪障碍 但给人的感觉还是缺乏热情和冷漠 AutisticSpectrumDisorder 一般人 亞斯伯格症候群 怪怪的人 內向孤僻的人 高功能自閉症 低功能自閉症 AutisticSpectrumDisorder 一般人 亞斯伯格症候群 怪怪的人 內向孤僻的人 高功能自閉症 低功能自閉症 兒童期崩解症 雷特症 其他未註明之廣泛性發展障礙 亞斯柏格Asperger 1944 兒童期的自閉性人格障礙 和Kanner報告的兒童行為特徵十分相似 語言能力十分正常 動作笨拙 常先會講話才會走路 1980透過英國學者LornaWing介紹才知悉 1992ICD 10採用診斷名稱 亞斯伯格症候群 1994DSM IV正式將此診斷列入 亞斯伯格症候群 通常無顯著的語言和認知發展遲滯 人際社交極貧乏 表現不合時宜人際行為 不懂如何與人溝通互動 同自閉症 非常執著於某活動或興趣 不厭其煩的重複形式 同自閉症 大多數個案智能正常 主要發生於男童 大約8比1 非典型自閉症 發病年齡或症狀無法符合自閉症所有的診斷條件 可見於極重度智能不足患者 到學齡期部分症狀改善或消失的高功能自閉症患者 嚴重接受性語言發展障礙患者 亞型擴大包括非典型自閉症及其他無法歸類之廣泛性發展障礙PDDNOS 三 自闭症的成因 40年代 幼儿精神病 LannerVSAsperger 典型与非典型之争 Wing夫妇 心因论 心理分析论观点 60初期 父母人格或教养问题造成 Eisenberg 情绪障碍 游戏治疗60后期 中枢神经系统障碍 神经生理心理学观点 80年代 认知障碍 信息处理问题 认知心理学观点 60年代后期以来成因发现 四 自闭症儿童的分布 典型自闭症的出现率为一万人中有4 5人 包括非典型自闭症 则一万人中有10 15人 男女比例为4 1到5 1 70 到80 伴随智能障碍 过去中文数据 高功能占10 中功能约30 低功能约60 智商在正常范围以上的比例 至少5成到8成 最近的自闭症流行病学研究 约有4分之1的自闭症者伴随癫痫症 易于青少年时发病 流行率增加之原因 1 诊断基准的改变2 专业人员对自闭症的认知提升3 家长对子女的关心及对儿童发展的了解提升4 儿童福利法及特殊教育法等相关法令的订定5 发展出自闭症儿童评估方法 3 6y 6 发展出18个月大婴幼儿筛检筛检工具 CHAT 7 医疗进步与环境毒素因素 五 自闭症儿童的诊断 评估与鉴定 一 诊断标准 二 评估工具 一 诊断标准 DSM IIIR 1987 1 社会互动方面 2 5 无视他人的存在 不知纾解病痛或情绪 不会模仿 不会参与游戏 不会结交同伴2 沟通障碍方面 1 5 没有适当的沟通模式 不会用非口语沟通 怪异的语言 不会造句或创新语句 不当语言型态3 兴趣活动思考窄化方面 1 5 自我刺激 恋物 拒绝改变事物 不变的生活型态 兴趣窄化 DSM IV 1994 APA 1 社会互动方面 2 有显著多重非语言行为缺损不能发展适合身心发展水平的同伴关系缺少自发与人分享喜悦 兴趣和成就的意愿缺乏社会性和情绪交流2 沟通障碍方面 1 会话语言发展迟缓语言表达上有缺陷个体 缺乏会话能力言语的固定类型和反复作用 或言语怪异缺乏自发和妥当的社会性象征游戏3 固定行为方面 1 固着于某项特定和重复的兴趣拘泥于没有改变的操作或形式有固定或重复的运动执著于物体某一部分或一样东西4 社交 社会性沟通 及象征性或想象性游戏迟缓5 症状明显出现于3岁之前说明 1 2 3项至少有6项 4至少有一项 二 评估工具 诊断性评估工具Behaviorratinginstrumentforautisticchildren BRIAC Ruttenberg 1966 TheChildrenAutismRatingScale Schopleretal 1980 1986 ChecklistforAutismToddlers CHAT Baron Cohenetal 1991 发展性评估工具智力量表 卡夫卡儿童智力测验社会适应行为量表 文兰适应行为量表语言发展量表 语言沟通量表 学前儿童语言障碍评定量表教育评估量表 心理教育评估量表 第二节自闭症儿童的心理特征 国外自闭症影片 中文发音 flv认知特点眼神的接触 无法进行眼神接触 对人的脸型不感兴趣共同注意 不能产生共同注意 漠不关心与 过度选择 语言能力 1不均衡发展 发展迟缓 沿循常模发展 漫长默语期 个别差异大 理解语法理解语调线索社会性增强意义不高 5 语言使用问题 代名词反转 成人主导的被动式互动 欠缺会谈技巧 二 情绪表现 情绪冷漠不适宜的 异常的 激烈的情感反应很不稳定 三 行为特征 刻板行为 自我刺激性行为 自伤行为 攻击性和破坏性行为 四 学习问题 1 视觉学习常优于听觉学习 2 空间性学习优于时间性学习 3 机械记忆学习优于组织策略思考性学习 4 对刺激过度选择 5 常用周边注意力学习 6 学习动机薄弱 缺乏主动学习 7 容易产生挫折 8 固执倾向影响类化 易产生固定的学习方式与反应 第三节自闭症儿童的教育干预 一 自闭症幼儿早期融合保教家庭 幼儿园和社区的融合保教模式在综合评估的基础上建立个别化 结构化保教计划在融合保教内容上强调发展自闭症儿童的社会交往渗透性的干预方法 保持一定量的个别化训练 二 学龄阶段的教育教学方法 个别化的教育教学方案多种感官进行教学结构式的教学法行为分析原则家长和社区的积极配合与参与密集教育的方法类化的学习方法课程设计强调社会互动及沟通技巧的发展教学人员的专业水准多种学习理论和训练方法 一 改善症状 增进学习 适应能力 1 药物治疗4 运动治疗2 饮食疗法5 音乐 艺术治疗3 感觉统合治疗6 认知行为治疗二 促进发展 学科能力1 行为管理 ABC教学 感觉动作2 自然情境教学生活自理3 结构化教学语言沟通 语文4 鹰架教学认知 数学5 计算机辅助教学社会情绪6 社会性故事 結構化教學 TEACCH 配合自閉症學生特質的教學特色 1 不需教師指導 可獨自完成作業 2 教材教具的慎選 3 考量兒童問題行為與作業難度 4 運用預知性的例行活動 日課表 以減少問題行為出現 5 同儕玩伴或小老師教學 6 跨情境練習以改善類化 Charlop 1986 Olley 1987 結構化教學的教學設計 1 物理環境結構化自闭症 结构化教学 环境结构化 rmA 活動區域佈置畫界分明易區辨B 區域 個別及團體學習區 遊戲體能區 轉銜靜心區 2 作息時間結構化自闭症 结构化教学 时间结构化 rm兒童能根據作息時間表上不同顏色與活動程序線索 預期活動內容並順利進行程序 3 工作制度化自闭症 结构化教学 教材教具结构化 rmA 依學生能力進行工作分析並製成不同顏色的卡片B 以左而右或上而下放置於學習桌上的學習順序C 可預知學習程序完成時間與概念 避免無所適從的困惑而出現仿說或 及自我刺激等問題行為 4 視覺結構化自闭症 结构化教学 视觉结构化 rm針對過度選擇 自我刺激 視覺優位的設計 使教材教具結構化以增加學習效果 药物治疗 药物种类 抗忧郁剂 anti depressandmedications 种类 三还抗郁剂 血清素抑制剂 非典型抗郁剂 治疗 忧郁症 恐慌症 焦虑性疾病 强迫症 注意力缺陷过动症 抗精神病药物 anti psychoticmedications 治疗 妥瑞症 严重焦虑 攻击行为 妄念 幻觉 精神病症状 情绪稳定剂与抗癫痫药物 moodstabilizers anti convulsantmedication 治疗 精神分裂症 攻击行为 噪郁症 抗焦虑剂 anti anxietymedications 治疗 严重焦虑症 兴奋剂 stimulantmedications 如利他能 Methylphenidate Ritalin 治疗 ADHD 抗痉挛剂 药物治疗的用药考虑 1 学龄前儿童的用药要慎重2 学龄儿童用药副作用多短暂 强迫行为或抽慉的副作用多停药后就消失3 注意事项 药名 建议剂量与使用频率 对儿童的帮助 服药前后需作生化检查 其它有帮助的方法 谁追踪药物进展 服用多久 饮食有无禁忌 何时发挥药效 药物与其它药物之交互作用 常见的副作用 服药后需要或小心某特定活动 有无较少见的严重副作用 何时停药 服用后会成瘾 会滥用 有副作用怎办 药价 教师需要知道服药状况 饮食疗法 维他命B6 镁 Mg 大量B6 Mg可改善症状 视线接触 自我刺激行为 发脾气 增进语言 叶酸 FolicAcid 维他命乙群参与人体细胞中DNA与RNA合成 新陈代谢 缺乏 胎儿中枢神经管缺陷 智能障碍 部分巨细胞贫血症容易疲倦 激动不安 睡眠不安 局部抽筋DMG Dimethylglycineor维他命B15 可增加血液中氧气 减轻心脏血管症状 呼吸绞痛 增强免疫系统改善运动银杏 GinkgoBiloba 改善失忆 老年痴呆 脑部缺氧 注意力不集中 听觉疾病 肠促胰激素 Secretin Horvathetal 1998 改善语言 目光注视 睡眠 注意力 排便 国内外持负面评论 感觉统合治疗 理论感觉器接收输入的感觉 触觉 前庭平衡觉 空间型态视觉 听觉 筋肉关节动觉 讯息在脑干统整组合以便充分运用在身体内外觉知与反应 学习过程及脑神经功能发展 脑干若未能发挥统整功能而有感觉统合失常因此出现感觉过度敏感 over sensitive 或过度迟钝 under sensitive 等现象Support BernardRimland 自闭症原因在负责大脑警觉与组织化的网样活化系统 reticularformation Bauman Kemper Courchesne 小脑 cerebellum 和自闭症有关治疗目标促进神经系统功能发展 使其能以较为正常的方式处理感觉信息输入 感觉统合治疗 感统检核工具南加州感觉统合测验 Dr A J Ayres 1972 感统失常表现前庭平衡失常vestibularsystemdysfunction怕所有动态活动 像在凹凸表面行走 动作笨拙喜旋转 常跌跤 不停跑动 读写漏字行 左右颠倒 排队困难触觉防御和感觉敏锐抑制困难tactilesystemdysfunction脾气暴躁 易分心 偏食 怕人多 不喜他人碰触 到处触摸 不喜理发洗头 易感伤 固执 喜穿着某些特定衣物 怕手弄脏 用手指而非手操作物品孤立 厌烦 分心 过动本体觉proprioceptivesystemdesfunction身体位置调整 走卧爬坐 操作细小物品 计划执行动作等有困难 租大 精细动作协调困难 语言迟缓 学业低成就 治疗1 前庭感觉输入 坐 卧吊网 旋转盘内旋转摆动或龙球 木马上摆动 坐在有手把橡皮球上跳动 卧在滑车从斜面而下 弹簧床上跳跃 坐在丁字型 单脚椅上平衡2 触觉游戏 呵痒 轻抱和用力抱紧 吹气 摩擦身体 身体抹粉 揉抓弹压脚 背 指画 挟挤两人间 淋浴 毛毯捆身3 本体觉输入 筋肉关节本动觉 头 身体操 仰卧滑车脚采地移动 抓手脚拉身体 拿 背重物行走 举重物 身上放置重物 大龙球滚 其他感觉治疗 1 视觉管理管理训练Visualmanagementtraining MelvinKaplan 目的 1 测量 观察 发展并促进视觉信息处理改善斜视 闭眼 视线接触 专注 2 增进学习 阅读能力训练者 验光师疗期 6m 1y训练方式 透过戴镜片方式 纸上走迷宫等数个步骤进行评价 有争议 2 听觉统合训练auditoryintegrationtraining AIT 法国GuyBerard 目的 改善有听觉讯息处理困难者 改善对接收某些频率过度敏感者 密集训练 18 20节 2节 日 30分钟 节 共10天 随机数选取CD或Tape音乐的高 右耳 低 左耳 频率 个案带耳机持续听30分钟 音量大小不超过85分贝 个案感到舒适的音量 训练前中后皆作听力检查 训练师根据听力图调整音高 赫兹 训练前后的家长咨询服务 协助家长配合个案的改变而改变 音樂治療藝術治療遊戲治療 運動治療 跑步 日本武藏野學校 每日早餐後跑步2公里 目的 穩定情緒 改善過動 不專注培育休閒技能 水中運動 水泳 水中運動 水中玩球等同上電腦輔助教學 CAT 符合時代elearning 電腦的聲光色效果提供多重感官刺激學習 配合個別差異 自閉症狀 固守作息 拒絕變化 視覺學習 即刻回饋與矯正引發並持續學習動機與專注 傳統行為教學 1 正增強 可能是非自然增強 與行為無關連 2 代幣制度 訂定契約3 消弱 隔離 忽視4 過度矯正5 反應成本6 區分增強 DRI DRA DRO7 協助 prompts 與褪除 fading 自然情境教學 融合班級的有效教學利用自然環境中自然發生的社會互動或生活細節的活動對幼兒的興趣做 短暫 的教學 老師及家長是主要教學者應用行為分析理論與技巧1 隨機教學2 示範與要求示範步驟3 時間延宕步驟4 中斷例行活動5 中斷行為鏈6 有趣的教材7 行為陷阱 融合班級有效教學的準備 1 教室環境結構化的設計 教室座位的安排 有組織的教材 避免分心的設計 靜心區的設計 明確的班級規則2 例行活動的安排 固定的作息時間 每日作息設計 轉銜時段的提示主動的學習 多重感官刺激學習 結構化的學習 學習步驟簡化 指導與問題解決 認知行為取向教學 主張 透過想像 自我對話等內在認知歷程改變行為 認知 行為 情緒三者不可分 同時考慮才有效 原則 1 相信個案可以重新調整自己的環境 以改變自己的行為 在實際生活情境中 獲得良好的適應 且可達到類化效果 2 強調教導個案改善行為之前 應先讓個案對事件先有正確認知 認知先於行為 讓個案控制情緒減少暴力行為 應用方法 1 自我控制2 自我對話 自我指導 3 角色扮演4 楷模學習5 鬆弛訓練6 自我監控 等 認知行為取向教學 例 控制忿怒行為 Spragg 1983 10名MR 步驟 1 認知準備 1 讓學生瞭解自我對話存在的事實 2 讓學生試著覺察自己發怒時的身心狀態 以免憤怒情緒過於高漲 3 讓學生在生氣時 說出內在的自我對話 若學生表達困難 老師示範或提示 2 建立技巧 1 老師示範不發怒的自我對話 自我指導 形式 如 我不笨 我很生氣 但我不需要大叫或打人 如果我保持冷靜就能應付 我會表達情緒我就不會發脾氣了 2 老師教學生利用某些動作紓解發怒情緒 如稍動嘴角微笑 舉雙手等 3 學生能自我控制後 在進行自我增強 如 我做得很好 我沒有動手打他 我能表達自己的感受 讓我覺得很舒服 4 將前述步驟串連 chaining 老師做完整個示範 並給予適切的引導練習 使學生由外顯的口語 自我 對話 轉變為內隱式的自我對話 3 類化 學生將訓練情境中學會的自我控制技巧應用於生活 工作情境 支架教學1 支架式語言教學scffoldinginstruction 理論依據Woods和Bruner的 鷹架學習 Vogtsky的 驅近發展區域 ZPD 原則 自然的親子師生互動過程中 親師是語言鷹架 提供語言支持 語言是工具 亦是語言鷹架 引導孩子主動學習 孩子從潛能層次發展到實力層次過程中逐漸褪除語言支持 技巧 語言鷹架 語意圖 引導式問題 擴充與延伸 例 支架式語言教學的語言鷹架 語意圖一個主題與關鍵問題 語詞連結成一個鷹架似的網狀圖 直線相連結一個主題與關鍵問題 語詞 表示彼此之間的關係 在視覺上清楚呈現整個內容 使樣本透過多重感覺與知覺的事件聯想與回憶 聯結語意 製造資訊並摘要資料 使其能夠敘述過去事件 類別 事件語意圖 主題方塊與關鍵方塊的連結關鍵方塊 誰 何時 何地 何物 作什麼 感覺 語詞語意圖 主題和數個關鍵相關語詞連成蜘蛛網狀鷹架 支架教學2 心智圖畫模式教學 語意圖 semanticmap 將主題具