生命体征的观察与护理

第四章基础护理操作技术 中国医科大学朱闻溪 第四节生命体征的观察与护理 体温 脉搏 呼吸 血压 体温的观察与护理 正常体温 正常值 口腔平均温度为37 0 直肠平均温度为37 5 腋下温度为36 7 正常情况下 个体的体温比平均温度增减0 3 0 6 生理波动 不超过0 5 1 0 年龄昼夜时间性别其他 情绪激动 紧张 进食 环境 体温过高的观察与护理 发热的判断 口温 低热37 3 38 0 中度热38 1 39 0 高热39 1 41 0 超高热41 0 以上 发热的过程及症状 三期 体温上升期 产热大于散热 皮肤苍白 无汗 寒战 高热持续期 产热和散热在较高水平趋于平衡 皮肤潮红 灼热 干燥 呼吸 心率加快等 退热期 散热大于产热 体温恢复正常水平 大量出汗 皮肤温度降低 热型 体温曲线的形状 稽留热弛张热间歇热不规则热 稽留热 体温持续在39 0 40 0 左右 达数天或数月 24h波动范围不超过1 0 弛张热 体温在39 0 以上 24h温差在1 0 以上 最低体温仍高于正常水平 间歇热 高热与正常体温交替有规律反复出现 不规则热 体温变化不规则 持续时间不定 护理措施 1 降温 1 物理降温局部冷疗 冰袋 冷毛巾全身冷疗 温水擦浴 酒精擦浴 2 药物降温 2 病情观察4h测量体温一次 体温恢复正常3天后 每日两次 同时密切观察病人的面色 脉搏 呼吸 血压 3 保暖 病人寒战时应调节室温 卧具和衣着 4 补充营养和水分高热量 高蛋白 高维生素 易消化的流质或半流质食物 鼓励病人多饮水 5 口腔护理清晨 餐后及睡前协助病人漱口 或用生理盐水棉球清洁口腔 6 皮肤清洁及时擦干汗液 更换衣服和床单 防止受凉 7 心理护理观察发热各阶段病人的心理状态 给予合理的解释 缓解紧张情绪 体温过低的观察与护理 原因 体温在35 0 以下称为体温过低 常见于早产儿及全身衰竭的危重病人 分期轻度32 35 中度30 32 重度 30 致死温度23 25 症状躁动 嗜睡 甚至昏迷 心跳 呼吸减慢 血压降低 颤抖 肤色苍白 四肢冰冷 体温过低的护理措施 病因治疗 密切观察生命体征和病情变化 至少每小时测量一次体温 提高室温 维持在24 26 为宜 采取保暖措施 做好抢救准备 体温的测量 操作前准备 用物准备 清洁容器中备已消毒的体温计 另备一容器放测温后污染的体温计 消毒液纱布 记录本 笔和有秒针的表 若测肛温另备润滑油 棉签 卫生纸 清点体温计的数量 检查体温计有无破损 水银柱是否都在35 以下 病人准备 体位舒适 情绪稳定 测温前若有下列活动如运动 进食 洗澡 灌肠等活动应休息30min后再测量 操作步骤 腋下测温法将体温计汞端置于腋窝深处并紧贴皮肤 屈臂过胸夹紧体温计 测量l0min 口腔测温法将体温计汞端斜放于舌下热窝处 嘱病人紧闭双唇 用鼻呼吸 测量3 5min 直肠测温法协助病人取侧卧 俯卧或屈膝仰卧位 露出臀部用20 皂液或油剂润滑肛表汞端 轻轻插入肛门3 4cm 测量3min 注意事项 甩体温计用腕部力量 不能触及他物 体温计切忌放在热水中清洗或煮 精神异常 昏迷 婴幼儿 口鼻腔手术或呼吸困难及不能合作者不宜测口温 刚进食或面部热敷间隔30min后测量 腹泻 直肠或肛门手术 心肌梗死病人不宜直肠测温 坐浴或灌肠者须待30min后才可测直肠温度 发现体温和病情不相符合时 应在病床旁监测 必要时作肛温和口温对照复查 如病人不慎咬碎体温计应立即清除玻璃碎屑 口服蛋清液或牛奶 病情允许者可服用膳食纤维丰富的食物促进排泄 脉搏的观察与护理 脉率成人为60 100次 min 随年龄 性别 活动和情绪等因素而变动 脉律正常脉搏搏动均匀规则 间隔时间相等 脉搏的强弱取决于动脉的充盈程度和脉压的大小 正常时每搏的强弱应相等 以中等力量按压得到 动脉壁的情况正常的动脉壁光滑柔软 有一定弹性 正常脉搏及其生理变动 脉搏异常的观察 脉率异常 速脉 成人脉率超过100次 min 称为速脉 见于发热 大出血前期的病人 缓脉 成人脉率低于60次 min 称为缓脉 见于颅内压增高 房室传导阻滞的病人 节律异常 间歇脉在一系列正常均匀的脉搏中出现一次提前而较弱的脉搏 其后有一较正常延长的间歇 即代偿性间歇 亦称过早搏动 每隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动 称为二联律或三联律 间歇脉可见于各种心脏病或洋地黄中毒等病人 绌脉 脉搏短绌 即在同一单位时间内脉率少于心率 脉搏细速 极不规则 听诊时心律完全不规则 心率快慢不一 心音强弱不等 常见于心房纤颤病人 强弱异常 洪脉脉搏强大有力 见于高热 甲亢等 丝脉脉搏细弱无力 扪之如细丝 见于大出血 休克等 交替脉当心室的收缩强弱交替时出现强弱交替的脉搏 是心肌损害的一种表现 可见于高血压性心脏病 心肌梗塞等病人 水冲脉脉搏骤起骤降 急促有力 多见于甲亢 主动脉瓣关闭不全等 奇脉吸气时脉搏明显减弱或消失 常见于心包积液 缩窄性心包炎 是心包填塞的重要体征之一 动脉壁异常 动脉壁弹性减弱 动脉变得迂曲且不光滑 动脉壁上附着了许多的脂肪块 粥样斑块 多见于动脉硬化的病人 触诊时有紧张条索感 异常脉搏的护理 指导病人增加卧床休息 根据病情实施氧疗 准备好急救物品 抗心律失常药物 除颤器 密切观察病情 指导病人按时服药 观察用药的不良反应健康教育 包括情绪稳定 戒烟限酒 饮食清淡易消化 勿用力排便 自我观察药物的不良反应 简单的急救技巧等 脉搏的测量 脉搏的测量部位 桡动脉 颞动脉 颈动脉 肱动脉 腘动脉 足背动脉 胫后动脉 股动脉 操作前准备 用物准备 有秒针的表 记录本和笔 听诊器 必要时 病人准备 病人30分钟内无剧烈活动 情绪波动等影响脉搏的生理因素存在 操作步骤 洗手带口罩 备齐用物至床旁核对解释 病人取坐位或卧位 手臂放于舒适位置 腕部伸展 护士的示指 中指 无名指指端置桡动脉表面 一般情况测30s 将所测脉搏数值乘以2 即为脉率 异常脉搏 危重病人应测1min 如发现病人有绌脉 应两名护士同时测量 一人听心率 另一人测脉率 由听心率者发出 始 停 口令 计数1min 记录心率 脉率 记录 整理 安置 注意事项 不可用拇指诊脉 因拇指小动脉搏动较强 易与病人的脉搏相混淆 为偏瘫病人测脉搏应选择健侧肢体 血压的观察与护理 与血压有关的概念 血压是血液在血管内流动时对血管壁的侧压力 当心脏收缩时 血液射入主动脉 此时动脉管壁所受的压力 称为收缩压 当心脏舒张时 动脉管壁弹性回缩 此时动脉管壁所受的压力 称为舒张压 收缩压和舒张压之差称为脉压差 舒张压加1 3脉压即为平均动脉压 血压的正常值 收缩压12 0 18 6kPa 90 140mmHg 舒张压8 0 12 0kPa 60 90mmHg 脉压差4 0 5 3kPa 30 40mmHg kPa 7 5 mmHgmmHg 0 13 kPa 正常血压生理性变化 年龄和性别昼夜和睡眠环境部位 大多数人下肢收缩压比上肢高3 0 5 0kPa 22 38mmHg 其他 紧张 恐惧 兴奋及疼痛均可导致收缩压升高 劳动 饮食 吸烟和饮酒也可影响血压值 异常的血压的观察 高血压收缩压 18 6kPa 140mmHg 和 或 舒张压 12 0kPa 90mmHg 低血压血压低于12 8 90 60mmHg 常见于大出血 休克等病人 脉压差变化脉压差增大主要见于主动脉瓣关闭不全 动脉硬化等 脉压差减少主要见于心包积液 主动脉瓣狭窄等 血压异常病人的护理 密切监测血压 指导病人按时服药 观察药物的不良反应 注意有无潜在的并发症发生 减少活动 保证充足的休息 睡眠时间 环境安静 舒适 温湿度适宜 情绪保持稳定 减少导致病人情绪激动的因素 饮食易消化 低脂 低胆固醇 高维生素 富含纤维素 根据血压的高低限制盐的摄入 避免刺激辛辣食物 健康教育 戒烟限酒 保持大便通畅 必要时给予通便剂 养成规律的生活制度 学会观察有无高血压并发症的先兆 血压的测量 操作前准备 用物准备血压计 听诊器 记录本和笔 检查血压计关闭气门充气 如汞柱不升或有裂隙 表示血压计漏气或汞量不足 病人准备病人30分钟内无活动 吸烟 情绪波动等影响血压的生理因素存在 操作步骤 核对解释病人取坐位或仰卧位 被测肢体手掌向上 肘部伸直 肱动脉与心脏位于同一水平 坐位 平第4肋软骨 仰卧位 平腋中线 卷袖 露臂 放妥血压计 开启汞槽开关 驱尽袖带内空气 缠袖带 下缘距肘窝2 3cm 松紧能放入一指为宜 听诊器胸件固定于肱动脉搏动处 关闭气门 充气至肱动脉搏动音消失再升高20 30mmHg 4mmHg s速度放气 第一声搏动音汞柱所指刻度为收缩压 声音突然减弱或消失为舒张压 驱尽袖带内的空气 取下袖带 安置整理 右倾45 关闭汞槽开关 卷平袖带放入血压计盒内 关闭血压计盒盖 记录 整理用物 洗手 注意事项 四定 定时间 定部位 定体位 定血压计 偏瘫 一侧肢体外伤手术者测血压选择健侧 排除影响血压值的外界因素 袖带太窄血压值偏高 袖带过宽血压值偏低 袖带过松血压值偏高 袖带过紧血压值偏低 肱动脉位置高于心脏水平血压值偏低 肱动脉位置低于心脏水平血压值偏高 视线低于汞柱的弯月面血压值偏高 视线高于汞柱的弯月面血压值偏低 放气速度太慢血压值偏高 放气速度太快血压值偏低 如所测血压异常或血压的搏动音听不清时 应重复测量 先将袖带内气体驱尽 使汞柱降至 0 点 稍等片刻再行第二次测量 舒张压的变音和消失音之间有差异时 可记录两个读数 即变音 消失音数值 呼吸的观察与护理 正常呼吸 正常成人安静状态下呼吸频率16 20次 分 节律规则 呼吸运动均匀无声不费力 呼吸与脉搏比例是1 4 男性与儿童以腹式呼吸为主 女性以胸式呼吸为主 正常呼吸生理性变化 年龄性别运动情绪其他 异常呼吸观察 频率异常节律异常深浅度异常音响异常呼吸困难 频率异常 呼吸增快 超过24次 min 常见于高热或缺氧等病人 呼吸缓慢 少于10次 min 常见于呼吸中枢抑制 如颅脑疾病及安眠药中毒等病人 正常呼吸 呼吸过速 呼吸过缓 节律异常 潮式呼吸 开始呼吸浅慢 以后逐渐加快 达高潮后又逐渐变浅变慢 然后呼吸暂停5 10s 之后又出现上述状态的呼吸 如此周而复始 呼吸运动呈潮水涨落样 常见于中枢神经系统疾病 如脑炎 间停呼吸 有规律地呼吸几次后 突然停止呼吸 间隔一个短时间后又开始呼吸 如此周而复始 为呼吸中枢兴奋性显著降低的表现 多在呼吸停止前出现 常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人 深浅度异常 深度呼吸 深长而规则的呼吸 常见于酸中毒 浮浅性呼吸 浅表而不规则的呼吸 有时呈叹息样 见于濒死的病人 正常呼吸 深度呼吸 叹息样呼吸 音响异常 蝉鸣样呼吸 即吸气时有一种高音调的音响 多因声带附近有异物 如喉头水肿 鼾声呼吸 气管或支气管内有较多的分泌物蓄积 使呼气时发生粗糙的鼾声 见于深昏迷等病人 呼吸困难 吸气性呼吸困难 上呼吸道部分梗阻 病人吸气费力 吸气时间显著长于呼气 出现三凹征 即胸骨上窝 锁骨上窝和肋间隙或腹上角凹陷 呼气性呼吸困难 下呼吸道部分梗阻 病人呼气费力 呼气时间显著长于吸气 如哮喘 混合性呼吸困难 吸气和呼气均感费力 如肺部感染 异常呼吸的护理 评估病人健康状况适当的休息与活动保持一定的营养与水分吸氧吸痰健康教育 呼吸的测量 操作前准备 用物准备 治疗盘内备秒表 笔 记录本 棉签 必要时 病人准备 病人30分钟内无剧烈活动 情绪波动等影响呼吸的生理因素存在 操作步骤 核对 病人取舒适体位 护士将手放于病人诊脉部位似诊脉状 转移病人注意力 观察病人的胸 腹起伏状况 一起一伏为1次 记数30s 结果 2即呼吸频率 同时观察呼吸的节律 性质 声音 形式 深浅等 小儿 呼吸异常者应测1min 呼吸微弱或危重者 可用少许棉花置于鼻孔前 观察棉花被吹动的次数 数1min洗手 记录 痰及咽拭子标本的采集 痰常规标本 目的 涂片染色 检查细菌 虫卵或癌细胞等 用物 蜡纸盒或大口小瓶 贴好标签 操作步骤 晨起后漱口 用力咳出气管深处的痰液 盛于清洁容器内送验 24h痰标本 目的 检查1天痰量 观察痰液的性状 用物 痰杯或大口玻璃瓶 操作步骤 容器贴标签 注明留痰起止时间 向病人解释留痰目的 嘱其不可将唾液 漱口水 鼻涕等混入 将24h 晨7时至次晨7时 的痰液全