诊断问诊内容咳嗽咳痰

问诊内容 汕大医学院临床技能中心 问诊 是医师对患者或相关人员进行系统询问获取病史资料 经过分析综合而作出临床判断的一种诊法 问诊是病史采集的主要手段是医患沟通 建立相互信任医患关系的最重要时机教育患者的功能 问诊内容 一般项目 generaldata 主诉 chiefcomplaint 现病史 historyofpresentillness 既往史 pasthistory 系统回顾 reviewofsystems 个人史 personalhistory 婚姻史 maritalhistory 月经史 menstrualhistory 生育史 childbearinghistory 家族史 familyhistory 一般项目generaldata 姓名 性别 年龄 民族 婚姻状况出生地 职业入院时间 记录时间 病史陈述者 例如 咽痛 高热2天 发热 右胸痛 咳嗽3天 多饮 多食 多尿 消瘦1年 活动后心慌气短2年 加重伴下肢水肿2周 要简明 尽可能用病人自己的言词 而不是医师的诊断用语 主诉chiefcomplaint是指促使患者就诊的主要症状 或体征 及持续时间 现病史historyofpresentillness是指患者本次疾病的发生 演变 诊疗等方面的详细情况 应当按时间顺序书写 内容包括发病情况 主要症状特点及其发展变化情况 伴随症状 发病后诊疗经过及结果 睡眠和饮食等一般情况的变化 以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 现病史1 发病情况 记录发病的时间 地点 起病缓急 前驱症状 可能的原因或诱因 2 主要症状特点及其发展变化情况 按发生的先后顺序描述主要症状的部位 性质 持续时间 程度 缓解或加剧因素 以及演变发展情况 3 伴随症状 记录伴随症状 描述伴随症状与主要症状之间的相互关系 4 发病以来诊治经过及结果 记录患者发病后到入院前 在院内 外接受检查与治疗的详细经过及效果 对患者提供的药名 诊断和手术名称需加引号 以示区别 5 发病以来一般情况 简要记录患者发病后的精神状态 睡眠 食欲 大小便 体重等情况 与本次疾病虽无紧密关系 但仍需治疗的其他疾病情况 可在现病史后另起一段予以记录 既往史 pasthistory 是指患者过去的健康和疾病情况 包括 既往一般健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 食物或药物过敏史等 要特别注意与现病有密切关系的情况 系统回顾 reviewofsystems 1 头颅五官2 呼吸系统3 循环系统4 消化系统5 泌尿生殖系统6 造血系统7 内分泌系统及代谢8 肌肉骨骼系统9 神经系统10 精神状态 个人史 personalhistory 记录出生地及长期居留地 生活习惯及有无烟 酒 药物等嗜好 职业与工作条件 有无工业毒物 粉尘 放射性物质接触史 有无冶游史 婚育史 月经史 婚姻状况 结婚年龄 配偶健康状况 有无子女等 女性患者记录初潮年龄 行经期天数 间隔天数 末次月经时间 或闭经年龄 月经量 痛经及生育等情况 行经期 天 初潮年龄末次月经或绝经年龄月经周期 天 家族史familyhistory 父母 兄弟 姐妹健康状况 有无与患者类似疾病 有无家族遗传倾向的疾病 结束 讨论促进健康的措施 如减少不良嗜好 口腔保健 饮食卫生 交通安全 让病人提出并讨论任何附带问题 病人对疾病的看法 就诊的期望讲明进一步的诊断和治疗计划 问诊内容的评估 如果问诊过程及总结时 有上级医生在场 他又了解疾病的情况 就很容易评价学生问诊内容的完整性和准确性 可是 在临床上很少有这样的机会 近年来 国内外采用标准化病人来进行教学与评估 通过对具体 病人 的问诊 可以客观 公正地评估学生对问诊内容的掌握程度 根据每个具体病例 由专家事先设计问诊条目 问出一项内容 可得一分 因此 通过对学生的评估 可以反映出学生对问诊内容的掌握程度 标准化病人简介 标准化病人的作用1 标准化病人有多种作用 充当病人 教师和评估者 标准化病人 询问者 消除紧张情绪维持和谐关系 提供病史资料询问者的技能 标准化病人的作用2 标准化病人必须扮得逼真可信 这有助于询问者进入其真实角色 问诊中都是假扮病人 具有适当的个性 首次问诊的典型反应 答其所问 模仿 真实 病人 标准化病人的作用3 充当评估者的要求必须牢记每一项评分标准 并保持一致性为询问者提供反馈信息按照问诊技巧评分标准进行评分 咳嗽和咳痰 咳嗽Cough 咳嗽是病态现象吗 咳嗽Cough 定义咳嗽 咳嗽 是一种保护性反射动作 为一种突然 爆发性的呼气运动 通过咳嗽反射能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物 但长期 频繁 剧烈咳嗽则是病理表现 发生机制 刺激性气体 粉尘 异物 呼吸道分泌物 出血 肿瘤 呼吸道粘膜 小部分为脑 耳 内脏 延髓咳嗽中枢 咽肌 声门 膈肌及其它呼吸肌 咳嗽动作 迷走N 舌咽N 三叉N 传入神经 喉下N 膈N 脊N 传出神经 病因 咳痰Expectoration 咳痰是病态表现吗 咳痰Expectoration 定义通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态现象痰各种病因致呼吸道内分泌物增加 漏出物 渗出物 粘液 浆液 吸入尘埃与组织破坏物 一起混合而成 临床表现 为判断咳嗽 咳痰的临床意义应注意以下各点 咳嗽的性质咳嗽的时间与节律咳嗽的音色痰的性状和量 咳嗽的性质 干咳咳嗽时无痰或痰量甚少 称干性咳嗽见于急性咽喉炎 急性支气管炎初期 胸膜炎 喉 肺结核 二尖瓣狭窄湿性咳嗽咳嗽伴有痰液见于慢性支气管炎 肺炎 肺脓肿 支气管扩张 空洞型肺结核 咳嗽的时间与节律 发作性咳嗽 突然出现 见于急性咽炎 气管 支气管异物 百日咳 气管或支气管分叉部受压迫刺激 少数支气管哮喘长期慢性咳嗽见于慢性呼吸道疾病 如慢性支气管炎 肺脓肿 支气管扩张 肺结核清晨或夜间变动体位时咳嗽加剧见于慢性支气管炎 肺脓肿 支气管扩张寒冷加重 转暖减轻或缓解的咳嗽见于慢性支气管炎夜间咳嗽明显见于左心衰竭 肺结核 咳嗽的音色 指咳嗽声音的色彩和特点 咳嗽声音嘶哑见于声带炎 喉炎 喉结核 喉癌 喉返神经麻痹金属音调的咳嗽见于纵隔肿瘤 主动脉瘤 支气管肺癌阵发性连续剧咳 伴有高调吸气回声 鸡鸣样咳嗽 见于百日咳 会厌 喉部疾病和气管受压咳嗽声音低微或无声见于极度衰弱或声带麻痹 痰的性状和量 性状分粘液性 浆液性 粘液脓性 脓性 血性痰量少急性呼吸道炎症痰量多排痰与体位有关 痰量多时 静置后出现分层 上层为泡沫 中层为浆液或粘液脓性 底层为坏死组织碎屑 见于支气管扩张 肺脓肿 支气管胸膜瘘 粉红色泡沫痰为急性左心衰 正常支气管造影 支气管扩张 肺脓疡 支气管肺癌 痰的性状和量 脓痰有恶臭提示厌氧菌感染痰白粘稠 牵拉成线难以咳出提示白色念珠菌感染 树枝状物 纤维素性支气管炎黄绿色或翠绿色痰提示铜绿假单胞菌感染大量浆液泡沫样痰应考虑弥漫性肺泡癌可能 伴随症状与体征 问诊要点 1 发病年龄 咳嗽时间长短和节律 是急性还是慢性 是突发还是渐进的 每天昼夜咳嗽有无差异 如果是长期慢性咳嗽与季节气候有何关系 2 咳嗽程度 音色与影响因素 咳嗽程度是重是轻 是一声声咳还是连续性 发作性剧咳 咳嗽的音调高低及其音色 嗅到各种不同异味时咳嗽是否加重 是否伴有气喘 胸痛和发热 3 咳嗽是否伴有咳痰 痰的颜色 性状 量 有何特殊气味 痰中是否带血 痰量多时 取各种不同体位对咳痰有何影响 将痰收集静置后是否有分层现象等 是否服用ACEI类药物 疾病简介 一 支气管扩张 简称 支扩 支扩是指由支气管及其周围肺组织的慢性炎症所导致的支气管壁肌肉和弹性组织破坏 管腔形成不可逆扩张 变形 本病多数为获得性 患者多有童年麻疹 百日咳或支气管肺炎等病史 临床症状有慢性咳嗽 咳大量脓痰和反复咯血 影像学检查对于诊断具有决定性价值 胸部高分辨率的CT检查 对支扩有确诊价值 咳嗽 咳痰问诊演示 简要病史 患者 男性 25岁 反复咳嗽伴大量脓痰2年 加重3天 本例患者最可能是 支气管扩张引起反复咳嗽伴大量脓痰 问诊 病史采集 内容 现病史 根据主诉及相关鉴别询问 1 起病情况与患病时间 慢性起病 患病时间2年 现症状再发 加重3天 2 主要症状特点 咳嗽 咳痰的特点 1 咳嗽的特点 咳嗽的性质 咳嗽伴大量脓痰 湿性咳嗽 咳嗽出现的时间与节律 一般多为阵发性咳嗽 在起床 即体位改变时 及晚睡 就寝时 时加剧 咳嗽的音色 无特殊音色 2 痰的性状和量 每日的痰量可达200 400ml 咳痰多在体位改变时 即在起床或就寝时最多 痰液呈黄色脓样 痰量多时 放置后 约数小时 可分层 上层为泡沫 中层为浆液脓性 下层为坏死组织碎屑 3 反复咯血 常痰中带血 偶有少量咯血 5 15ml左右 3 病因 诱因 在冬春季常常因受凉感冒后症状再发 4 病情的发展与演变 2年来反复咳嗽 咳大量脓痰的情况是发作次数 逐渐增加 第1年约3 4次 第2年约5 6次 5 伴随症状 严重时伴发热 胸闷 胸痛 6 诊治经过 发病后 曾在医院做CT检查 确诊为 支扩 每次发作医生按 支扩 进行治疗 给予 1 抗感染治疗 病情轻时 口服抗生素 病情重时 静滴抗生素 头孢菌素 喹诺酮类 2 体位引流排痰 因病变在右肺中叶 故取仰卧位 床脚垫高30cm 头低脚高位以利排痰 3 祛痰剂 氯化铵合剂 10ml tid 沐舒坦 4 雾化吸入 生理盐水超声雾化吸入 2次 日 体位排痰后施行 相关病史询问 1 药物过敏史2 与该病相关的其他病史既往有无百日咳 麻疹 支气管肺炎 支气管哮喘等病史 结核病史 类风湿性关节炎等自身免疫病史 个人吸烟史 病史采集练习 二 慢性支气管炎 简称 慢支 慢支是指气管 支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 临床上以咳嗽 咳痰或伴有喘息以及反复发作的慢性过程为特征 病情若缓慢进展 常并发阻塞性肺气肿 甚至肺动