耳鼻喉：颈部脓肿

颈部脓肿 山东大学宋慧梳 颈部脓肿是由口 咽 扁桃体 食管 呼吸道等处的炎症感染深筋膜浅层及以下的组织所致颈部多个间隙存在 病变可相互蔓延 扩散 扁桃体周围脓肿咽脓肿咽旁脓肿食管异物致颈深部脓肿 扁桃体周脓肿 病因 急性扁桃体炎 慢性扁桃体炎急性发作 隐窝口阻塞 突破包膜 扁桃体周围间隙化脓性炎症 前上型 后上型 扁桃体周围脓肿 扁桃体周脓肿 临床表现 发热 持续或加重放射性咽痛 逐渐加剧 吞咽显著 张口流涎 语音含糊张口困难 翼内肌受累患侧腭舌弓显著充血 隆起 同侧下颌角淋巴结肿大 压痛并发症 咽旁脓肿 喉水肿等治疗 脓肿形成前 足量抗生素 适量激素脓肿形成后 切开排脓 扁桃体切除术 扁桃体周脓肿 脓肿切开引流的位置 咽后脓肿 咽后隙后咽扁桃体 咽鼓管扁桃体及鼻腔鼻窦等区域所属的淋巴结 3个月至3岁以前婴幼儿较多 儿童期渐萎缩 成人只有极少淋巴结 病因 1 咽后隙化脓性淋巴结炎上呼吸道感染 化脓性中耳炎 咽鼓管炎2 咽部异物 咽外伤3 耳部感染 中耳炎突破颅底侵入咽后隙4 咽后隙淋巴结结核或颈椎结核5 其他 咽旁间隙感染蔓延 咽后脓肿 临床表现急性型 畏寒 高热 咳嗽 吞咽困难 拒食 吸奶时啼哭和呛逆 烦躁不安 说话含糊不清 似口中含物 此时小儿语音及哭声特殊 发声含混不清而带鼻音 哭声似鸭叫 这是由于发声时咽部共振腔缩小 而不是嘶哑 这是一个值得注意的临床现象 常有呼吸困难 慢性型 多数伴有结核病的全身变现 逐渐出现咽部异物感 咽后脓肿 检查 急性病容 患侧或双侧颈淋巴结肿大 压痛 咽后壁一侧隆起 粘膜充血 颈侧X线检查直接间接喉镜检查 外伤或异物 诊断 病史 症状 检查 咽后脓肿 并发症1 窒息和肺部感染2 咽旁感染3 出血治疗1 急性型咽后脓肿2 结核性咽后脓肿 抗结核治疗 抽取脓液 脓腔注射抗结核药 忌切开排脓 咽后脓肿 咽旁间隙位置及形状 咽后间隙两侧 左右各一 底向上 尖向下上 颅底下 舌骨大角内 颊咽筋膜和咽缩肌外 下颌骨升支 翼内肌 腮腺后 为颈椎前筋膜前小后大 后隙有颈内动 静脉 舌咽 迷走 副 舌下神经 交感神经干 颈深淋巴结上群 咽旁脓肿 咽旁脓肿 前隙与扁桃体相邻 故扁桃体炎症可扩散至此间隙 后隙有淋巴结故咽部感染可扩散至此间隙 咽旁脓肿 咽旁隙的化脓性炎症 早期为蜂窝织炎 继而形成脓肿 病因 1 邻近组织或器官的化脓性炎症 2 咽部外伤或异物 3 经血流或淋巴系感染 临床表现1 局部表现 咽痛及颈侧剧烈疼痛 吞咽障碍 言语不清 茎突前隙感染累及翼内肌时 可出现张口困难 2 全身症状 畏寒 高热 乏力 头痛 食欲不振等 咽旁脓肿 咽旁脓肿 检查 急性重病容 颈部僵直 患侧下颌下区及下颌角后方肿胀 触诊坚硬并有压痛 病侧扁桃体及咽侧壁突向咽中线 但扁桃体本身无明显病变 诊断 症状 体征 颈部B超及CT 鉴别 扁桃体周脓肿 咽后脓肿 咽旁肿瘤 并发症 1 向周围扩展致咽后脓肿 喉水肿 纵膈炎等 2 颈动脉鞘感染至颈动脉壁糜烂 引发致命性大出血 侵犯颈内静脉 发生血栓性静脉样或脓毒败血症 咽旁脓肿 咽旁脓肿 治疗 1 脓肿形成前 抗生素 激素治疗 2 脓肿形成后 切开排流经口径路颈外径路 经口径路 如脓肿向咽侧壁突出明显 且未见搏动 即除外假性动脉瘤后 用1 的卡因液涂布咽部 经口在咽侧壁最隆起处 做一垂直切口 然后插入弯止血钳扩张 以利脓液引出 其后 可根据脓液引流情况 重复扩张引流口 颈侧切开引流 若颌下及颈部肿胀 或脓肿位置较深 咽内切开引流后感染症状无好转 或有颈内动脉糜烂出血先兆 均应采用颈侧切开引流 在局麻下 先于下颌骨下缘及胸锁乳突肌前缘作一T形切口 切开皮肤皮下组织 浅筋膜及颈阔肌 显露分离颌下腺及面动脉一并拉起 手指在颌下腺深面向后分离 沿二腹肌后腹及茎突舌骨肌伸向茎突 并在茎突外侧 从颅底顺颈动脉鞘向下 即达咽旁脓肿处 排脓后置烟卷引流 此引流条逐日抽出 不可放置过久 以免压迫 侵蚀大血管 颈深部脓肿 颈深部脓肿多为牙源性 咽喉 食管 呼吸道等感染扩散蔓延所致 亦可由咽喉 食管异物及食管镜检查 胃镜检查等损伤黏膜感染扩散引起 食管异物穿孔后常导致食管周围炎及周围脓肿 炎症向周围扩散形成纵隔炎 纵隔脓肿 食管气管瘘等严重并发症 如果处理不及时而耽误抢救和治疗 甚至危及生命 病死率在20 一35 食管异物穿孔形成颈部并发症的原因 一 误吞异物后强行吞咽饭团加重了食管的损伤 二 相关检查不完善 导致异物没有及时发现并取出 三 就诊不及时 耽误治疗 感染较轻 炎症局限 可引起食管周围炎 食管周围脓肿 感染较重 炎症沿穿孔扩散 破坏血管壁 引起大出血死亡 且颈部组织疏松 胸腔负压较大 炎症易向纵隔方向发展 导致上纵隔炎症纵隔感染是食管异物穿孔死亡的主要原因 颈部触痛及皮下气肿是颈段食管穿孔的2个主要表现形成颈部脓肿时颈部肿胀 压痛 可触及波动感及捻发感 颈部活动受限如出现胸骨后疼痛及呼吸急促 呼吸困难 则是炎症向纵隔发展的征象 检查 x线胸片及颈部x线片检查 易出现假阴性结果 CT检查可显示食管异物并发现食管穿孔的征象 因钡剂不宜吸收且会成为新的异物而加重感染 故可改用食管碘油或泛影葡胺造影食管吞碘油或泛影葡胺可见造影剂分流或经瘘管进入脓腔气管或纵隔内 表现为造影剂线样分流 斑片状潴留 充盈缺损及瘘管形成 病例 患者倪某某 女 73岁 入院时间 2015 2 8主诉 误吞鱼骨10天 现病史 患者诉10天误吞鱼骨 可能鱼鳃 当时出现咽喉部疼痛 无呼吸困难 无声音嘶哑 无发热 无胸背部疼痛 于当地抗炎治疗 后感疼痛加重 3天前就诊当地医院行钡餐检查怀疑食道瘘 现为进一步治疗来我院就诊 行CT检查示食道上段高密度 考虑异物 遂收入院 既往史 个人史 月经婚育史 家族史无异常 体格检查T 36 4 P 63次 分R 16次 分BP143 59mmHg一般检查无明显异常外科检查 耳廓无畸形 外耳道通常 乳突区无明显红肿及压痛 外鼻无畸形 个鼻旁窦区无红肿压痛 口唇无紫绀 三凹征 口咽部无充血 双侧扁桃体不大 间接喉镜检查患者无法配合 颈部触痛明显 颈部未触及肿大淋巴结 无皮下气肿 辅助检查2015 2 8我院行CT检查 食道上段高密度 考虑异物 初步诊断 食道异物待排 食道穿孔鉴别诊断 食管肿瘤 渐进性吞咽困难 恶性患者体重下降 CT可见相应部位占位 病理可明确 入院后完善相关辅助检查2015 2 8禁饮食一级护理营养补液抗炎内镜系列电子胃镜 2015 2 9因患者诊断明确 保守治疗效果不佳 需手术治疗于2015 2 9全麻下行食管镜检查术 异物取出术术中自食管入口下方取出约5 3mm不规则鱼骨一枚 并吸出约20ml类似钡剂的白色物 距门齿17 20cm食管黏膜充血肿胀 标志不清 术后给予补液 营养支持 抗炎治疗2015 2 14复查颈部CT 2015 2 14 2015 2 15因食管异物术后复查CT示颈部钡剂残留需手术探查清理于2015 2 15全麻下行颈侧切开探查术术后流质饮食 鼻饲 持续颈部负压引