诊断学-发热(新)

症状学第一节发热 课时安排 1节教学课型 理论课教学目的要求 掌握 发热的概念与临床表现 熟悉 发热的常见病因 发生机制 伴随症状和问诊要点 教学重点与教学难点 重点 发热的定义 发病机制 各种病因所致发热的鉴别 难点 发病机制与临床表现的联系教学方法 课堂讲授法 辅以启发式提问 教学手段 多媒体教学 症状 symptom 指病人能够主观感受到的不适 异常感觉或病态改变 如头痛 乏力 多梦 体征 sign 医师或其他人能客观检查到的异常改变 如心脏杂音 肺部罗音 肝脾大等 临床表现 通常包括症状和体征 几个概念 发热 fever 概念 当机体在致热原或各种原因使机体产热过多和 或 散热减少 致使体温上升超过正常值时称发热 fever 当机体在某些致热原物质的强烈作用下 通过运动神经使骨骼肌阵缩 寒战 一 正常体温与生理变异 正常人一般为36 37 左右24小时内体温波动范围一般 1 下午 上午 运动 进餐 月经前及妊娠期体温可稍升高老年人稍低于年轻人 二 发生机制 自主学习 正常人的体温由大脑皮层和下丘脑的体温调节中枢所控制 并通过神经 体液因素的调节 使产热和散热过程保持动态平衡 调定点 产热 基础新陈代谢肌肉活动 寒战 甲状腺素和肾上腺素特殊动力学作用 散热 辐射 传导 对流蒸发 分泌汗液 二 发生机制 1 致热源性 多数患者的发热是由于致热源引起 外源性致热源 内源性致热源 体温调节中枢 微生物病原体炎症渗出物 无菌坏死物抗原抗体复合物 类固醇多糖体成分及多核苷酸 白细胞致热源 白介素 肿瘤坏死因子 干扰素 通过血脑屏障 发热 通过激活白细胞 不能直接作用于体温调节中枢 产热 散热 2 非致热源性发热 体温调节中枢直接受损 颅脑外伤 出血 炎症产热过多的疾病 如癫痫持续状态 甲亢等散热减少的疾病 广泛性皮肤病 心力衰竭等 三 病因与分类 自主学习 1 感染性发热 infectivefever 2 非感染性发热 noninfectivefever 发热原因 一 感染性发热各种病原体感染引起如细菌 病毒 立克次体 支原体 螺旋体 真菌 寄生虫等病原体的代谢产物或毒素 吞噬细胞 单核 巨噬 内致热原 发热 占50 60 发热原因 二 非感染性发热1 无菌性坏死物质吸收2 变态反应 风湿热 药热 结缔组织病 发热原因 3 内分泌与代谢障碍 甲亢 严重脱水4 心衰或皮肤病 散热 5 体温调节中枢功能失常脑外伤 脑出血 中暑 中毒损害中枢6 自主神经功能紊乱 发热的分度 lowfever37 3 38 middlefever38 1 39 highfever39 1 41 excessivelyhightemperature hyperpyrexia above41 四 临床表现 临床表现三阶段 体温上升期 高热持续期 体温下降期一 体温上升期乏力 肌肉酸痛 畏寒 寒战 皮肤苍白 畏寒 寒战等畏寒 皮肤散热减少刺激皮肤的冷觉感受器并传至中枢 寒战 中枢发出的冲动经神经传至运动终板 引起骨骼肌不随意的周期性收缩 临床表现 1 骤升型 体温上升数小时达高峰 39 40 或以上 伴寒战 如大叶性肺炎 败血症 输液反应等2 缓升型 体温逐渐上升数日内达高峰 多不伴寒战 如 伤寒 结核病等 临床表现 二 高热期 高热持续期 皮肤潮红 灼热 有汗 呼吸加快 体温每升高一度 人的呼吸次数会每分增加4次 头痛 甚至中枢神经系统症状 谵妄 乱语 临床表现 三 体温下降期机体防御功能和适当治疗 疾病控制 体温下降至正常 此期表现为出汗多 皮肤潮湿 1 骤降 数小时内速降至正常 伴大汗 疟疾 急性肾盂肾炎 输液反应 2 渐降 数天内缓降至正常 伤寒 热型及临床意义 发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上 将数天的各体温点连接成体温曲线 该曲线的不同形态 形状 称为热型 热型 1 稽留热 continuedfever 体温在39 40 上下数日数周 24h波动不超过1 如大叶性肺炎 伤寒 热型 2 弛张热 remittentfever 高热24h波动2 以上 最低仍高于正常 见于败血症 风湿热 严重结核病等 热型 3 间歇热 intermittentfever 突升数h后突降至正常数天 如此反复 如疟疾 急性肾盂炎 热型 4 波状热 underlantfever 渐升高热数日后渐降至正常 反复多次 见于布氏杆菌病 热型 5 回归热 recurrentfever 骤升高热持续数日后降至正常数日 交替出现 见于回归热 霍奇金病6 不规则热 irregularfever 见于风湿热 癌肿 用抗生素后 老年人等 必须注意以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热1 由于抗生素的广泛应用 及时控制了感染 2 因解热药或糖皮质激素的应用 可使特征性热型变得不典型 3 个体反应性的不同 如老年人肺炎时可仅有低热或无发热 伴随症状 1 寒战 大叶性肺炎 败血症 疟疾等2 结膜充血 麻疹 流行性出血热 钩体病等3 单纯疱疹 大叶性肺炎 流感等4 淋巴结肿大 局部感染 淋巴结核 白血病5 肝脾肿大 肝胆感染 疟疾 白血病 淋巴瘤 伴随症状 6 出血 流行性出血热 重肝 败血症 血液病等7 关节肿痛 败血症 风湿热 痛风8 皮疹 麻疹 猩红热 水痘 风湿热9 昏迷 先发热后昏迷 乙脑 流脑等先昏迷后发热 脑出血 中毒等 问诊要点 自主学习 1 起病时间 季节 起病情况 缓急 病程 热度高低 频度 间隙性或持续性 诱因 2 有无畏寒 寒战 大汗或盗汗 3 多系统症状询问 是否伴有咳嗽 咳痰 腹痛 呕吐 腹泻 尿频 尿急 尿痛 皮疹 出血 头痛 肌肉关节痛等 问诊要点 4 患病以来一般情况5 诊治经过6 传染病接触史 疫区史 手术史 职业史等 思考题 1 发热的病因 2 热型及其临床意义 3 发热分度 习题 1 以下属于体征的是A腹痛B心悸C黄疸D呕血2 体温在39 C以上 24小时内波动范围较大 可达2 C以上为 A稽留热B 不规则热C 弛张热D 间竭热E 波状热3 客观发现病人存在的病态表现称 A 主诉B 症状C 体征D 现病史4 腋测体温 正常值为 A35 36 B 36 5 37 7 C 36 37 D 36 7 37 8 E 36 2 37 3 习题 1 体温持续39 40 之间 24小时内波动范围不超过1 为 A稽留热B波