人体生命体征的评估与护理PPT课件

生命体征的评估与护理 1 学习目标 了解 体温的形成及调节 脉搏的形成及测量内容熟悉 异常体温的观察 脉搏的评估及异常脉搏的观察要点 呼吸评估的内容及异常呼吸观察要点 咽及咽拭子采集方法 掌握 体温的评估 体温测量方法 高热病人的护理要点 脉搏测量的部位及方法 血压正常值及异常血压判断 标准血压测量的方法 呼吸测量的方法 保持呼吸道通常的措施 氧气疗法 生命体征vitalsigns 体温 temperature T脉搏 pulse P呼吸 respiration R血压 bloodpressure BP 1 体温的评估 2 异常体温及护理 3 体温测量的方法 4 水银体温计的清洁 消毒和检查法 体温 体温 体温 bodytemperature 又称体核温度 是指身体内部胸腔 腹腔和中枢神经的温度皮肤温度又称体表温度 糖 脂肪 蛋白质 热能 ATP 体温 体温的形成 产热与散热 产热过程化学方式产热 基础代谢 食物特殊动力作用 肌肉活动产热部位 肝脏52 骨骼肌25 产热与散热 散热过程物理方式散热 辐射 传导 对流 蒸发散热器官 皮肤 呼吸 排泄 体温的调节 自主性 生理性 体温调节行为性体温调节 自主性体温调节方式 温度感受器外周温度感受器中枢温度感受器 热感受器冷感受器 热敏神经元冷敏神经元 体温调节中枢 下丘脑 组织器官活动的改变 内分泌腺 骨骼肌 皮肤血管和汗腺等 行为性体温调节 是人类有意识的行为活动通过机体在不同环境中的姿势和行为改变而达到目的以自主性体温调节为基础 是对自主性体温调节的补充 口温 36 3 37 2 正常体温 肛温 37 5 36 5 37 7 腋温 36 5 36 0 37 0 37 0 体温换算 Fahrenheit F ortheCelsius C 9 5 32 32 5 9 Table4 1 Average normaltemperaturesforwelladults Table4 2 Celsius Fahrenheitequivalenttemperature 异常体温的评估 体温过高体温过低 生理性变化 年龄 肌肉活动 性别 昼夜 药物 其他 体温过高 体温过高hyperthermia发热 fever 是指机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高 口腔温度超过37 5 一昼夜体温波动在1 以上 超高热41 0 以上 发热程度 口腔温度 低热37 5 37 9 中度热38 0 38 9 高热39 0 40 9 发热的过程 体温上升期 特点 产热大于散热表现 畏寒 皮肤苍白 无汗 皮肤温度下降 高热持续期 特点 产热等于散热表现 颜面潮红 皮肤灼热 口唇干燥 呼吸和脉搏加快 尿量减少 此期持续时间因疾病和治疗效果而异 退热期 特点 散热大于产热 体温逐渐恢复正常表现 大量出汗 皮肤温度降低 常见热型 稽留热Continuedfever弛张热Remittentfever间歇热Intermittent不规则热Irregularfever 热型 体温过高的护理措施 降温 观察病情 补充营养和水分 增进舒适 预防并发症 加强心理护理 体温过低 体温过低hypothermia体温低于正常 散热过多 产热减少 体温调节中枢受损 致死温度23 25 分级 轻度32 35 中度30 32 重度 30 临床表现 发抖 血压降低 心跳呼吸减慢 皮肤苍白冰冷 躁动不安 嗜睡 意识障碍 甚至出现昏迷 密切观察病情 准备抢救 体温过低的护理措施 设法提高室温 保暖措施 加盖被 置热水袋 病因治疗 积极指导 水银体温计 A 口表B 肛表C 腋表 电子体温计 A 医院用电子体温计B 个人用电子体温计 电子体温计 非接触式远红外测温仪 可弃式体温计 体温计的消毒 目的 防止交叉感染时间 体温计测量体温后方法 水银体温计消毒法电子体温计消毒法 读数相差0 2 以上 汞柱有裂隙的体温计 体温计的检查 甩至35 0 以下 40 0 以下的温水 3min 部位舌系带两侧的舌下热袋 口腔测温法 时间3min 注意嘱病人用鼻呼吸 勿用牙咬 注意 腋下测温法 部位腋窝深处 时间10min 擦干腋下汗液 体温计紧贴皮肤 病人屈臂过胸夹紧体温计 嘱病人尽量减少活动 注意 部位肛门内3 4cm 成人 时间3min 病人取侧卧 俯卧或屈膝仰卧位 用20 皂液或油剂润滑肛表汞端 直肠测量法 测量时护士应守候在旁 测量后取出用消毒纱布擦净 不宜或暂时不宜直肠测温的患者 注意事项 不宜或暂时不宜采用口腔测温的患者 暂时不宜测量腋温的患者 咬碎体温计的患者 体温与病情不符 体温计测量前的检查 避免影响体温的各种因素 脉搏 脉搏pulseP 心脏 收缩 舒张 动脉血管相应搏动 表浅动脉可摸到 脉搏 1 脉搏的评估 2 异常脉搏 3 脉搏测量的方法 脉搏 学习目标 脉率 pulserate 指每分钟脉搏搏动的次数 频率 正常情况60 100次 分 和心率一致 年龄性别体型活动 情绪饮食 药物 脉律 pulserhythm 指脉搏的节律性 正常 跳动均匀 间隔时间相等 脉搏的强弱 触诊时血液流经血管的一种感觉 正常 强弱相同 动脉壁的情况 触诊时可感觉到的动脉壁性质 正常 管壁光滑 柔软 有弹性 异常脉搏的评估 脉率异常节律异常强弱异常动脉壁异常 心动过速成人脉率 100次 min 常见于发热 甲亢 大出血 贫血 心力衰竭 休克 脉率异常 心动过缓成人脉率 60次 min 常见于颅内压增高 病窦综合症 房室传导阻滞的患者 间歇脉在一系列正常均匀的脉搏中出现一次提前而较弱的脉搏 其后有一较正常延长的间歇 节律异常 二联律 三联律即每隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动 脉搏短绌即在同一单位时间内脉率少于心率脉搏细数 极不规则 常见于心房纤维颤动病人 洪脉脉搏强大有力 脉搏强弱异常 细脉脉搏细弱无力 扪之如细丝 水冲脉脉搏骤起骤落 有如洪水冲涌 脉搏强弱异常 交替脉节律正常 强弱交替出现 重搏脉重复上升的脉波增高可触及 奇脉平静吸气时 脉搏明显减弱甚至消失的现象 管壁变硬失去弹性 诊脉有紧张条索感 严重时呈迂曲状 随着年龄增长 动脉壁弹性也会减弱并且不光滑 动脉壁异常 异常脉搏的护理 休息与活动 必要时给予氧疗加强观察 观察脉搏的脉率 节律 强弱 观察药物的治疗效果和不良反应 准备急救物品和急救仪器心理护理健康教育 1 洗手 向病人解释 步骤 2 测桡动脉 3 短绌脉病人 应由两名护士同时测量 记录 心率 脉率 min100次 60次 min 不可用拇指诊脉 注意事项 偏瘫病人应选择健侧肢体 脉搏异常 心脏病患者应复验1 2次 血压 血压bloodpressureBP血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力 压强 一般所说的血压是指动脉血压 1 血压的评估 2 异常血压 3 血压测量的方法 血压 学习目标 收缩压当心室收缩时 血液射入主动脉 此时动脉管壁所受的压力 称为收缩压 舒张压当心脏舒张时 动脉管壁弹性回缩 此时动脉管壁所受的压力 称为舒张压 脉压收缩压和舒张压之差称为脉压 也称为脉压差 平均动脉压 舒张压 1 3脉压 systolicpressure diastolicpressure pulsepressure meanarterialpressure 形成前提 足够量的血液充盈基本因素 心脏射血 外周阻力重要作用 大动脉的弹性贮器作用 血压的形成 每搏输出量 影响收缩压心率 影响舒张压外周阻力 影响舒张压主动脉和大动脉管壁的弹性循环血量与血管容量 影响血压的因素 收缩压90 139mmHg 12 01 8 5KPa 正常血压 舒张压60 89mmHg 8 0 11 9KPa 脉压30 40mmHg 4 0 5 3KPa kPa 7 5 mmHgmmHg 0 133 kPa 生理性变化 年龄 性别 昼夜和睡眠 体型 身体不同部位 运动 体位 环境 其他 高血压 异常血压 S 140mmHg 18 6KPa D 90mmHg 12 0KPa 正常高值 S 130 139mmHg 17 3 18 5KPa D 85 89mmHg 11 3 11 9KPa 高血压的分级 WHO ISH 异常血压 脉压差变化 脉压增大脉压减小 低血压 S 90mmHg 12 0KPa D 60mmHg 8 0KPa 异常血压病人的护理 良好环境 合理饮食 生活规律 控制情绪 坚持运动 加强监测 健康教育 输气球和阀门 袖带 测压计 汞柱式 表式 电子血压计 血压计的构造 排除影响血压计的外界因素 注意事项 测量血压应该做到四定 定时间 定部位 定体位 定血压计 发现血压听不清或异常 应重测 定期检测 校对血压计 要点回顾 T 正常值 异常的评估 体温过高的护理 体温的测量 P 正常值 异常的评估 脉搏的测量 BP 正常值 高血压的界定 血压的测量 1 呼吸的评估 2 异常呼吸 3 呼吸测量的方法 呼吸 学习目标 4 促进呼吸功能的护理技术 呼吸过程 外呼吸 肺呼吸 气体在血液中的运输内呼吸 组织呼吸 呼吸运动的调节 呼吸中枢延髓 脑桥 基本呼吸节律大脑皮质 随意控制呼吸运动呼吸的反射性调节肺牵张反射呼吸肌本体感受性反射防御性呼吸反射呼吸的化学性调节PaO2 PaCO2 H 呼吸的生理变化 正常呼吸 16 20次 分呼吸方式生理变化 其他 血压 情绪 活动 性别 年龄 异常呼吸的评估 呼吸过速成人呼吸超过24次 min 常见于高热或缺氧病人 频率异常 呼吸过缓成人呼吸少于12次 min 常见于呼吸中枢抑制 如颅脑疾病及安眠药中毒等病人 深度呼吸深长而规则常见于尿毒症 糖尿病等引起的代谢性酸中毒的病人 深度异常 浅快呼吸浅表而不规则呼吸肌麻痹 肺与胸膜疾病 濒死病人 节律异常 潮式呼吸间断呼吸 特点周期性的 周期约30 120s 潮式呼吸常见于中枢神经系统疾病 包括脑炎 脑膜炎 颅内压增高 酸中毒 巴比妥中毒等 特点呼吸与呼吸暂停现象交替出现 间断呼吸常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭 蝉鸣样呼吸吸气时发出高音调的音响 见于喉头水肿痉挛 喉头异物等病人 鼾声呼吸呼气时发出粗糙的鼾声 见于深昏迷等病人 声音异常 胸式呼吸减弱 腹式呼吸增强见于肺脏 胸膜或胸壁的疾病 腹式呼吸减弱 胸式呼吸增强见于腹腔内各种疾病症状 形态异常 吸气性呼吸困难上呼吸道部分梗阻 呼吸困难 呼气性呼吸困难下呼吸道部分梗阻 混合性呼吸困难混合梗阻 呼吸频率快而表浅 加强观察 异常呼吸的护理 吸氧 清除呼吸道分泌物 提供营养和水分 心理护理 提供舒适环境 健康教育 3 呼吸微弱者 呼吸的测量 1 保持诊脉手势 2 观察呼吸的深度和节律 清除呼吸道分泌物的护理措施 有效咳嗽叩击percussion震颤体位引流posturaldrainage 胸部物理治疗方法CPT 吸痰法aspirationofsputum 有效咳嗽 缩唇呼吸 引发咳嗽反射体位深吸气后屏气3秒 爆破性咳嗽增加活动量 多饮水胸腹部手术者 叩击percussion 叩打胸背部 借助振动 使分泌物松脱而排出体外手法背隆掌空自下而上 由外向内边叩边鼓励患者咳嗽 胸部震颤 胸部震颤常于叩击后进行 通过在引流部位直接按压病人的肋骨和胸部的软组织来人为地产生震颤 通常在呼气相进行 可收到较好的效果 体位引流posturaldrainage 置患者于特殊体位 将肺与支气管所存积的分泌物 借助重力作用使其流入大气管并咳出体外 体位引流posturaldrainage 患肺处于高位痰液粘稠者可超声雾化吸入时间与次数 2 4次 日 15 30分 次监测 患者的反应 引流液的色 质 量联合使用 提高疗效深呼吸 有效咳嗽 叩击 震颤 体位引流 吸痰法 定义 是指经口 鼻腔或人工气道将呼吸道分泌物吸出 以保持呼吸道通畅的一种治疗手段 aspirationofsputum 目的 清除呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅 适应症 适用于无力咳嗽 排痰的患者 如新生儿 年老体弱 昏迷 危重 气管切开 麻醉未清醒前等 用物 电动吸引器 中心吸引装置 注意事项 无菌操作动作轻柔 确保安全可配合物理方法仪器管理 氧气疗法 通过给氧 提高动脉血氧分压 PaO2 和动脉血氧饱和度 SaO2 增加动脉血氧含量 CaO2 纠正各种原因造成的缺氧状态 促进组织的新陈代谢 维持生命活动的一种治疗方法 Oxygenictherapy 肺活量减少 肺通气减少 氧气吸入的适应证 心肺功能不全 各种中毒引起的呼吸困难 昏迷病人 其他 脑血管意外 大出血休克 分娩产程过长 PaCO2 二氧化碳分压 4 7 5 58kPa38 42mmHg 动脉血的正常值 SaO2 血氧饱和度 95 98 PaO2 氧分压 10 6 13 3kPa80 100mmHg 缺氧分类 低张性缺氧血液性缺氧循环性缺氧组织性缺氧 PaO2 CaO2 组织供氧不足 血红蛋白数量减少或性质改变 CaO2 或血红蛋白结合的氧不易释出 组织血流量减少 组织供氧量减少 组织细胞利用氧障碍 缺氧程度的判断 管道氧气装置 中心供氧装置 氧气筒 供氧装置 筒身 蓝色 氧气筒 总开关 气门 安全阈 氧气表 压力表 流量表 湿化瓶 氧气筒支架 供氧装置 氧气表 氧气筒 氧气筒 为柱形无缝钢筒 筒内可耐高压达14 7mPa 容纳氧气约6000L 氧气表 装表法 吹灰 上表 接管 试氧 氧浓度 21 4 氧流量 L min 氧浓度计算公式 鼻导管法 氧气枕法 面罩法 鼻塞法 头罩式给氧 氧气帐给氧 给氧方式 家庭供氧方法氧立得小型氧气瓶 小儿1 2L min 氧流量的调节 成人 轻度缺氧1 2L min 中度缺氧2 4L min 重度缺氧4 6L min 缺氧伴二氧化碳滞留1 2L min 安全用氧 做到 四防 防震 防火 防热 防油 注意事项 密切观察氧疗效果 定期更换 清洁 严格管理 防止疏漏 氧疗监护 缺氧症状实验室检查氧气装置氧疗的副作用 氧疗的副作用及预防 氧浓度高于60 持续时间超过24h 氧中毒 肺不张 呼吸道分泌物干燥 晶状体后纤维组织增生 呼吸抑制 局部缺血 氧中毒 机制 氧浓度过高 产生氧自由基 形成超氧化物基 细胞损害 血管收缩血流减少 氧中毒 症状 神经系统恶心 烦躁不安 面色苍白 呼吸系统咳嗽 胸骨后疼痛 呼吸困难 氧中毒 预防 避免长时间高浓度氧吸入 定期监测血气分析 肺不张 机制 患者吸入高浓度的氧后 肺泡内氮气被大量置换 对呼吸道堵塞患者 如气道被分泌物完全堵塞 堵塞下段的氧气被迅速吸收形成了吸入性的肺不张 表现为烦躁 呼吸及心率加快 血压增高 甚至出现呼吸困难 紫绀 昏迷 肺不张 症状 控制吸氧浓度 鼓励多翻身 经常更换体位 加强排痰 肺不张 预防 如持续吸入未经湿化且浓度较高的氧气 支气管粘膜则因干燥气体直接刺激而产生损害 使分泌物粘稠 结痂 不易咳出 呼吸道分泌物干燥 症状 措施是加强吸入气体中的湿化 定期做雾化吸入 预防 仅见于新生儿 尤其是早产儿 与吸入氧的浓度 持续时间有关 在早期出现的视网膜血管收缩尚属可逆 如持续数小时 则造成视网膜血管不可逆地阻塞 纤维化甚至失明 关键是维持吸氧浓度在40 以下 控制PaO2在100 120mmHg 13 3 16 0kPa 左右 眼晶状体后纤维组织增生 预防 症状 呼吸中枢 CO2 反应弱 呼吸维持靠缺氧刺激 外周化学感受器 呼吸抑制 多见于低氧血症伴二氧化碳潴留的患者吸入高浓度氧之后 症状 预防 关键是低流量持续给氧 维护PaO2在60mmHg 8kPa 左右 痰及咽拭子标本采集方法 痰标本采集咽拭子标本采集 痰标本采集 1 常规痰标本2 痰培养标本3 24h痰标本 目的 检查一般性质协助诊断疾病 检查痰中致病菌确定病菌种类 检查24h痰量 性状协助诊断 痰标本采集 核对填写化验单 选择容器并检查有无破损收集痰标本观察 痰液的色 质 量记录 痰液的外观和性状立即送验 用物准备 有盖广口杯 有盖广口瓶 采集痰培养标本的集痰器 常规标本 能自行留痰者时间 晨起并漱口方法 深呼吸数次后用力咳出气管深处痰液置于痰盒无力咳痰或不合作者卧位 合适体位 叩击胸背部方法 集痰器分