结直肠吻合口漏的诊治进展PPT课件.ppt

目录 壹 贰 叁 肆 基本概念 危险因素 诊断 治疗 伍 发生率及影响 1 PARTONE 基本概念 2 吻合口漏的定义 Anatomoticleakage 吻合口处肠壁连续性的缺陷 导致肠腔内外相连通 Anastomoticleakageshouldbedefinedasadefectoftheintestinalwallattheanastomoticsiteleadingtoacommunicationbetweentheintra andextraluminalcompartments 2010年国际直肠癌研究小组 ISGRC RahbariNN etal Definitionandgradingofanastomoticleakagefollowinganteriorresectionoftherectum aproposalbytheInternationalStudyGroupofRectalCancer Surgery 2010Mar 147 3 339 51 3 漏和瘘的区别 LeakageandFistula 漏 Leakage 空腔脏器吻合口出现的泄漏瘘 Fistula 两个内脏器官之间的异常的通道 内瘘 或从一个内脏器官达体表 外瘘 两者根本区别在于有无瘘管 程邦昌等 吻合口 瘘 抑或吻合口 漏 中华外科杂志 2000 38 1 4 PARTTWO 发生率及影响 5 吻合口漏的发生率 发生率1 24 平均约11 包括无症状的漏 可以高达50 吻合口漏的发生率多年来并没有明显的改善 ShoganBD etal Dowereallyknowwhycolorectalanastomosesleak JGastrointestSurg 2013 17 9 1698 707 6 吻合口漏的影响 增加并发症的发生率和死亡率 ALgroup 1 78 Non ALgroup 0 74 Mortality KangCY etal Riskfactorsforanastomoticleakageafteranteriorresectionforrectalcancer JAMASurg 2013 148 1 65 71 7 吻合口漏的影响 增加肿瘤的局部复发率 WangS etal AdverseEffectsofAnastomoticLeakageonLocalRecurrenceandSurvivalAfterCurativeAnteriorResectionforRectalCancer ASystematicReviewandMeta analysis WorldJSurg 2017 41 1 277 284 8 吻合口漏的影响 降低长期生存率 WangS etal AdverseEffectsofAnastomoticLeakageonLocalRecurrenceandSurvivalAfterCurativeAnteriorResectionforRectalCancer ASystematicReviewandMeta analysis WorldJSurg 2017 41 1 277 284 9 吻合口漏的影响 其它影响延长住院时间增加了住院费用导致医疗纠纷的发生 10 PARTTHREE 危险因素 11 病人相关因素 Patient relatedfactors 性别 男性 PommergaardHC etal Preoperativeriskfactorsforanastomoticleakageafterresectionforcolorectalcancer asystematicreviewandmeta analysis ColorectalDis 2014Sep 16 9 662 71 12 病人相关因素 Patient relatedfactors BMI PommergaardHC etal Preoperativeriskfactorsforanastomoticleakageafterresectionforcolorectalcancer asystematicreviewandmeta analysis ColorectalDis 2014Sep 16 9 662 71 13 病人相关因素 Patient relatedfactors ASA分级 PommergaardHC etal Preoperativeriskfactorsforanastomoticleakageafterresectionforcolorectalcancer asystematicreviewandmeta analysis ColorectalDis 2014Sep 16 9 662 71 14 病人相关因素 Patient relatedfactors 生活习惯 15 疾病相关因素 Disease relatedfactors 肿瘤位置 PommergaardHC etal Preoperativeriskfactorsforanastomoticleakageafterresectionforcolorectalcancer asystematicreviewandmeta analysis ColorectalDis 2014Sep 16 9 662 71 16 疾病相关因素 Disease relatedfactors 肿瘤大小 EberlT etal Riskfactorsforanastomoticleakageafterresectionforrectalcancer AmJSurg 2008Oct 196 4 592 8 肿瘤直径超过3cm 吻合口漏的发生率明显升高 17 疾病相关因素 Disease relatedfactors 术前放化疗 PommergaardHC etal Preoperativeriskfactorsforanastomoticleakageafterresectionforcolorectalcancer asystematicreviewandmeta analysis ColorectalDis 2014Sep 16 9 662 71 QinC etal DoesPreoperativeRadio chemo therapyIncreaseAnastomoticLeakageinRectalCancerSurgery AMeta AnalysisofRandomizedControlledTrials GastroenterolResPract 2014 2014 910956 18 疾病相关因素 Disease relatedfactors 其它因素肠道炎性疾病伴有梗阻体重下降或营养不良水电解质酸碱平衡紊乱合并症 糖尿病 肝硬化 肾功能不全 19 手术相关因素 Surgery relatedfactors 术前因素 DahabrehIJ etal OralMechanicalBowelPreparationforColorectalSurgery SystematicReviewandMeta Analysis DisColonRectum 2015Jul 58 7 698 707 肠道准备 20 手术相关因素 Surgery relatedfactors vanRooijenSJ etal Intraoperativemodifiableriskfactorsofcolorectalleakage whysurgronsandanesthesiologistsshouldacttogether IntJSurg 2016Dec 36 183 200 术中因素 高血糖 输血 手术时间 术中并发症 术中污染 中转 21 手术相关因素 Surgery relatedfactors 手术技巧 手工 器械开腹 腹腔镜端端 端侧 目前报道不一 暂无定论 吻合口张力 血供 22 PARTFOUR 诊断 23 诊断依据 CT MRI 吻合口周围或腹盆腔积液 吻合口连续性中断血常规 白细胞升高 症状 腹痛 腹胀 发热体征 腹膜炎表现 腹膜刺激征引流管里有气体或肠内容物直肠指诊 吻合口破口 临床表现 辅助检查 24 吻合口漏的分级 A级 无症状的漏 不需要采取积极的治疗B级 需要采取保守治疗 但不需要再次手术 C级 需要再次手术治疗 RahbariNN etal Definitionandgradingofanastomoticleakagefollowinganteriorresectionoftherectum aproposalbytheInternationalStudyGroupofRectalCancer Surgery 2010Mar 147 3 339 51 25 诊断进展 肠镜 IkedaT etal Endoscopicevaluationofclinicalcolorectalanastomoticleakage JSurgRes 2015 193 1 126 34 肠镜检查是安全可行能精确直观的判断吻合口漏的情况指导治疗方式的选择在内镜下进行相应的治疗 26 诊断进展 C 反应蛋白 CRP SinghPP etal Systematicreviewandmeta analysisofuseofserumC reactiveproteinlevelstopredictanastomoticleakaftercolorectalsurgery BrJSurg 2014 101 4 339 46 27 诊断进展 降钙素原 PCT GiaccagliaV etal ProcalcitoninRevealsEarlyDehiscenceinColorectalSurgery ThePREDICSStudy AnnSurg 2016May 263 5 967 72 28 诊断进展 腹腔引流液中细胞因子 TNF a IL 1 IL 6 MMP CiniC etal Peritonealfluidcytokinesandmatrixmetalloproteinasesasearlymarkersofanastomoticleakageincolorectalanastomosis aliteraturereviewandmeta analysis ColorectalDis 2013 15 9 1070 7 29 诊断进展 诊断指数 MartinG etal Validationofascorefortheearlydiagnosisofanastomoticleakagefollowingelectivecolorectalsurgery JViscSurg 2015Feb 152 1 5 10 大于3分 诊断AL的敏感性91 7 特异性55 7 常规评分 能早期诊断AL 比单纯的临床诊断早3 5天 30 PARTFIVE 治疗 31 非手术治疗 体位 半卧位禁饮食抑制胃肠道分泌的药物 生长抑素等营养支持 肠内营养或肠外营养抗感染治疗保持引流的通畅 32 手术治疗 全身感染症状重腹膜炎范围较广漏口比较大 自行愈合较困难保守治疗效果不好 腹腔清理和引流横结肠造口或末端回肠造口吻合口处理 修补 拆除 适应症 手术方法 33 治疗进展 腹腔镜手术 术后并发症少术后死亡率低恢复快 住院时间短安全可行的手术方式 34 治疗进展 内镜下治疗 OTSC金属夹系统 适应症 破口最大经小于1 5cm 无肠腔外脓肿或肠壁硬化并发症少 安全可行成功率70 80 左右恢复快 住院时间缩短 MennigenR etal EndoscopicclosureofpostoperativegastrointestinalleakagesandfistulaswiththeOver the ScopeClip OTSC JGastrointestSurg 2013 17 6 1058 65 35 治疗进展 内镜下治疗 支架植入 适应症及植入时机有争议目前报道病例数较少 成功率70 左右与其他治疗措施联合应用并发症 支架移位 肛门直肠疼痛 出血 穿孔 大便失禁 SevimY etal Minimallyinvasivemanagementofanastomoticleaksincolorectalsurgery WorldJGastrointestSurg 2016 8 9 621 626 36 治疗进展 内镜下治疗 负压引流系统 WeidenhagenR etal Endoscopicvacuum assistedclosureofanastomoticleakagefollowinganteriorresectionoftherectum anewmethod SurgEndosc 2008Aug 22 8 1818 25 37 StrangioG etal Endo spongetherapyformanagementofanastomoticleakag