肝硬化

,心肝宝贝,PPT模板下载：/moban/ 行业PPT模板：/hangye/ 节日PPT模板：/jieri/ PPT素材下载：/sucai/PPT背景图片：/beijing/ PPT图表下载：/tubiao/ 优秀PPT下载：/xiazai/ PPT教程： /powerpoint/ Word教程： /word/ Excel教程：/excel/ 资料下载：/ziliao/ PPT课件下载：/kejian/ 范文下载：/fanwen/ 试卷下载：/shiti/ 教案下载：/jiaoan/,第十五章 肝硬化 Hepatic cirrhosis,肝（liver)是人体内最大的实质性脏器，也是最大的消化腺。成年男性重量为12301450g,女性为11001300g,约占体重的1/501/40。左右径约25cm，前后径约15cm，上下径约6cm。胎儿和新生儿相对较大，重量可达体重的1/20,其体积可占腹腔容量的一半以上。,相关回顾：,相关回顾：,肝脏是人体内的最大腺体，基本功能有物质代谢功能，分泌、排泄、生物转化及胆红素代谢等。代谢功能： 蛋白代谢：90以上的蛋白质及全部清蛋白、多种凝血因子都是由肝细胞合成，部分球蛋白也由肝脏合成。 糖代谢：肝脏能使血糖浓度保持恒定。 脂类代谢：参与脂类的消化、吸收、分解、合成及运输等代谢过程。 维生素及激素代谢：脂溶性维生素的吸收，激素的灭活；胆红素、铁、铜及其他金属的代谢等。生物转化作用：肝脏通过氧化、还原、水解、结合等过程对体内代谢产物及有毒物质进行生物转化，增加其水溶性以利排出体外。分泌与排泄功能：肝细胞分泌胆汁， 排泄代谢产物(如胆固醇、胆色素)以及药物、解毒产物。,正常肝脏,肝硬化,定义：,肝硬化是由一种或多种原因引起的、以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病。早期无明显症状，后期因肝脏变形硬化、肝小叶结构和血液循环途径显著改变，临床以门静脉高压和肝功能减退为特征，常并发上消化道出血、肝性脑病、继发感染等而死亡。,流行病学：,肝硬化分布全世界，不论国籍、不限种族，严重危害人民身体健康。肝硬化的发病率尚无准确统计资料。我国亦无准确的发病率统计。1987年世界卫生组织(WHO)提供的数字，肝硬化人群平均发病率约为17.1/10万。据55个国家向WHO提供的数字，每年全世界死于肝硬化的人数超出31万，近几年来已增加到50万。本病发病年龄以2150岁多见，占85.2%；高峰年龄35-50岁，男女比例为3.681。中年男性肝硬化最为突出。,最常见,病因：,免疫疾病,病因：,病毒性肝炎：我国主要为乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染，约占60-80%。通常经过慢性肝炎阶段演变而来。重叠感染可加速发展至肝硬化。从病毒性肝炎发展至肝硬化，研究表明，与病毒感染抗原量无关，而与病毒毒力及人体免疫状态有显著关系。乙肝病人10%20%呈慢性经过，长期HBsAg阳性，肝功能间歇或持续异常。乙肝病毒在肝内持续复制可使淋巴细胞在肝内浸润，释放大量细胞因子及炎性介质，在清除病毒的同时使肝细胞变性、坏死，病变如反复持续发展，可在肝小叶内形成纤维隔、再生结节而形成肝硬化。,68%的丙型肝炎呈慢性过程，30%的慢性丙型肝炎发展为肝硬化。丁型肝炎可以和乙型肝炎同时感染或重叠感染，可以减慢乙型肝炎病毒的复制，但常加剧病变的活动及加速肝硬化的发生。甲肝、戊肝一般不会发展为肝硬化。急性或亚急性肝炎如有大量肝细胞坏死和肝纤维化可直接演变为肝硬化。,病因：,酒精性肝病：西方国家酒精性肝硬化发病率高，由酗酒引起。近年我国酒的消耗量增加，脂肪肝及酒精性肝硬化的发生率也有所增高。据统计肝硬化的发生与饮酒量和时间长短成正比。每天饮含酒精80g的酒即可引起血清谷丙转氨酶升高，持续大量饮酒数周至数月多数可发生脂肪肝或酒精性肝炎。若持续大量饮酒达15年以上，75%可发生肝硬化。,病因：,酒精进入肝细胞后，在乙醇脱氢酶和微粒体乙醇氧化酶作用下，转变为乙醛，乙醛再转变为乙酸，乙酸使辅酶(NAD)过多的转变为还原型辅酶(NADH)因而NAD减少，NADH增加，则两者比值下降，线粒体内三羧酸循环受到抑制，脂肪酸的酯化增加，三酰甘油增加，肝内的三酰甘油释放减少，另外肝内NADH过多，又促进了脂肪酸的合成，使体脂肪形成脂肪酸的动力加强造成肝内三酰甘油过多，超过肝脏的处理能力，而发生脂肪肝。长期大量饮酒，可使肝细胞进一步发生变性、坏死和继发炎症，在脂肪肝的基础上发生酒精性肝炎，显微镜下可见肝细胞广泛变性和含有酒精性透明蛋白(Mallorys alcoholic hyalin)汇管区有多形核白细胞及单核细胞浸润和胆小管增生，纤维组织增生，最后形成小结节性肝硬化。酒精性肝硬化小叶中心静脉可以发生急性硬化性透明样坏死引起纤维化和管腔闭塞，加剧门静脉高压。中心部纤维化向周缘部位扩展，也可与汇管区形成“架桥”现象。,病因：,胆汁淤积：持续肝内瘀胆或肝外胆管阻塞时，高浓度胆酸和胆红素可损伤肝细胞，引起原发性或继发性胆汁性肝硬化。各种原因引起的完全性胆管梗阻，病程在312个月方能形成肝硬化。发生率约占这类病人的10%以下。胆管梗阻时可见汇管区小胆管高度扩张，甚至胆管破裂，胆汁溢出使汇管区和肝小叶周缘区发生坏死及炎症，形成“胆池”。病变继续进展，周缘区的坏死和炎症刺激使汇管区的纤维组织增生，并向小叶间伸延形成纤维隔。各汇管区的纤维隔互相连接，将肝小叶分割，到晚期也可出现汇管区至小叶中心区的纤维隔及肝细胞再生结节，而失去其特征性的表现，以致在病理形态上和临床表现上与其他肝硬化不易区别。也可以出现门静脉高压及腹水。已知胆管感染不是形成肝硬化的必需条件。据报道，无感染的完全性胆管梗阻发展为胆汁性肝硬化者更为多见。,病因：,慢性充血性心力衰竭缩窄性心包炎肝静脉阻塞综合征（Budd-Chiari综合征)肝小静脉闭塞症长期淤血、缺氧淤血性（心源性）肝硬化,循环障碍：,病因：,由于各种心脏病引起的慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等使肝脏长期处于淤血和缺氧状态，最终形成肝硬化。Budd-chiari综合征是由于肝静脉慢性梗阻造成长期肝淤血，也发生与心源性完全相同的肝硬化。心功能不全时，由于心脏搏血量减少，肝内血液灌注下降，肝小叶边缘部位血含氧量较高，流向肝小叶中心时，氧含量进行性减低。心功能不全同时又存在中心静脉压增高，中心静脉及其周围肝窦扩张、淤血、压迫肝细胞，肝细胞变性、萎缩、甚至出血坏死。缺氧及坏死均可刺激胶原增生、发生纤维化，甚至发生中心静脉硬化纤维化，逐渐由中心向周围扩展，相邻小叶的纤维素彼此联结，即中心至中心的纤维隔。而汇管区相对受侵犯较少。这是循环障碍性肝硬化的特点。后期由于门脉纤维化继续进展，肝实质坏死后不断再生以及胆管再生则最后失去淤血性肝硬化特点。此型肝硬化在病理形态上呈小结节性或不完全分隔性肝硬化。,病因：,遗传代谢性疾病：先天性酶缺陷，致使某些物质不能被正常代谢而沉积在肝脏：肝豆状核变性（铜沉积）血色病（铁质沉着）1-抗胰蛋白酶缺乏症（异常的1-抗胰蛋白酶积聚）,病因：,工业毒物和药物：,病因：,长期接触CCl4磷砷等服用双醋酚汀、甲基多巴、异烟肼等,中毒性肝炎或药物性肝炎,肝硬化,自身免疫性肝炎：可演变为肝硬化。血吸虫病：虫卵沉积于汇管区-纤维组织增生-窦前性门脉高压（再生结节不明显）-血吸虫病性肝纤维化。营养障碍：长期营养不足或不均衡。多种慢性疾病导致消化吸收不良、肥胖或糖尿病等导致的脂肪肝都可发展为肝硬化。隐源性肝硬化：70%可能系非酒精性脂肪性肝炎发展而来。病因不明占5-10%。,病因：,肝脏再生能力极强，20%-30%肝脏可维持正常生理功能；肝星状细胞(stellate cell)是形成纤维化的主要细胞。肝受损伤时： 肝星状细胞被激活 细胞外基质合成增加 多种细胞因子参与下 胶原的合成过多，降解减少（3-10倍）细胞外基质：胶原含量明显增加（ 型胶原明显） 非胶原糖蛋白（纤维连接蛋白、层粘连蛋白） 蛋白多糖（透明质酸 ）各型胶原沉积窦周（Disse）间隙，肝窦内皮细胞下基底膜形成，内皮细胞上窗孔的数量和大小减少，甚至消失，形成弥漫的屏障，称肝窦毛细血管化。肝细胞表面绒毛变平以及屏障形成，肝窦与肝细胞物质转运受阻，肝窦变狭窄，血流受阻，肝内阻力增加，肝细胞缺氧和养给障碍，进一步加重肝细胞坏死。肝窦毛细血管化在肝细胞损害和门脉高压的发生、发展中起着重要作用。,发病机制：,发病机制：,广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷；再生结节形成：残留的肝细胞不沿支架排列、形成不规则结节的肝细胞团；自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，形成假小叶；肝内血循环紊乱：血管床缩小、闭塞、扭曲、受压；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉之间出现交通吻合支，- 门脉高压。,肝炎 肝纤维化 肝硬化,发病机制：,近年肝纤维化形成的研究,细胞外基质生成 细胞外基质降解,细胞外基质的过度沉积是肝纤维化的基础。早期肝纤维化可逆，后期假小叶形成时不可逆。,肝脏早期肿大，晚期明显缩小，质地变硬。外观呈棕黄色或灰褐色，表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区，边缘较薄而硬，肝包膜增厚。切面可见肝正常结构被圆形或近圆形的岛屿结节代替，结节周围有灰白色结缔组织间隔包绕。根据结节形态分型： 小结节性肝硬化：最常见。结节大小相仿，直径3mm，最大可达5cm以上。大小结节混合性肝硬化：肝内同时存在大、小结节两种病理形态。,病理：,不完全分隔性肝硬化：纤维增生显著，向小叶内延伸，然肝小叶并不完全被分隔；纤维组织可包绕多个肝小叶，形成较大的多小叶结节，结节内再生不明显。此型的病因在我国主要为血吸虫病。,病理：,病例：,男 42岁 主诉：腹胀一个月。既往史：慢性乙型肝炎史15年。现病史：一个月前劳累后腹胀,无腹痛，伴乏力、食欲不振，齿龈出血，尿量减少，双下肢浮肿。问题：1、该患者首先的诊断是什么？ 2、查体可能会有哪些体征？ 3、为进一步明确诊断还需要进行哪些检查？ 4、明确诊断后，下一步的治疗方案是什么？,临床表现多样，起病常隐匿，病情进展缓慢，可潜伏35年或10年以上，少数因短期大片肝坏死，36个月可发展成肝硬化。临床上分为肝功能代偿期和失代偿期。,临床表现：,临床表现-代偿期,症状较轻、缺乏特异性疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。间断性，因劳累或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度压痛。脾轻-中度肿大肝功能检查正常或轻度异常,临床表现-失代偿期,肝功能减退症状门脉高压表现全身多系统表现,临床表现-失代偿期,肝功能减退的临床表现消化系统症状：厌食，上腹部饱胀不适、恶心、纳差、腹胀、腹泻、黄疸等 原因：a.门静脉高压导致胃肠道淤血水肿 b.消化吸收障碍 c.肠道菌群失调全身症状：营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容，可有不规则低热、夜盲、浮肿等出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。 出血原因： a.肝合成凝血因子减少 b.脾功能亢进 c.毛细血管脆性增加,临床表现-失代偿期,内分泌紊乱主要有雌激素、雄激素男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等 女性有月经失调、闭经、不孕等；蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌肾上腺皮质激素皮肤色素沉着继发性醛固酮和抗利尿激素对腹水的形成和加重有促进作用,临床表现-失代偿期,内分泌失调,肝掌,男性乳房发育,皮肤色素沉着(促黑素细胞激素增加),肝病面容,（1）性激素代谢,蜘蛛痣,（2）肾上腺皮质功能,临床表现-失代偿期,门脉高压症表现 发生机制：门脉阻力增加 门脉血流量增多 临床表现脾肿大：脾静脉回流阻力增加及门静脉压力逆传至脾，脾脏淤血，脾组织及纤维组织增生，脾功能亢进；侧支循环建立和开放：PVP200mmH2O肝内分流：纤维隔中门静脉与肝静脉形成交通支，绕过肝小叶；肝外分流：门静脉与腔静脉闭合支重新开放，形成侧支循环： 食管静脉曲张:胃冠状V-食管V、肋间V、奇V 腹壁静脉曲张：脐V-副脐V、腹壁V 痔静脉扩张：直肠上V-直肠中、下V腹水：是LC最突出的临床表现,临床表现-失代偿期,门脉高压：PVP300mmH2O 腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少，漏入腹腔内；有效循环血容量不足，肾血流减少，肾素-血管紧张素系统激活，肾小球滤过率降低，排钠、排尿较少；低白蛋白血症: 11g/L;合并SBP：渗出液或中间型，腹水Wbc及PMN增高、细菌培养（+）； 血性腹水：应高度怀疑癌变，细胞学检查助诊。,辅助检查,门静脉压力测定方法：经颈静脉插管测定肝静脉楔入压与游离压， 两者之差为肝静脉压力梯度（HVPG）， 反应门静脉压力。 正常值：10mmHg,辅助检查,肝功能减退 + 门脉高压,肝 硬 化,病理,影像,诊断,确定有无肝硬化,肝功能减退临床表现：包括消化吸收不良，营养不良、黄疸、出血和贫血、不孕不育、蜘蛛痣、肝掌、肝病面容、男性乳房发育、肝性脑病及食管胃底静脉曲张出血等实验室检查：包括肝细胞受损、胆红素代谢障碍、肝脏合成功能降低等方面门静脉高压临床表现：包括脾大、腹水、腹壁静脉曲张及食管胃底静脉曲张出血等实验室检查：血小板、红细胞、白细胞计数降低；腹水的性质（漏出液、渗出液、血性腹水）影像学：腹部超声、CT、MRI：少量腹水、脾大、肝脏形态改变等；门静脉属支形态改变：门静脉主干内径常13mm，脾静脉内径8mm胃镜：鉴别肝硬化上消化道出血的病因、出血部位、评估出血风险。,诊断,寻找肝硬化的病因,诊断,免疫疾病,评估肝功能,诊断,Child-pugh分级 项目 分 数 1 2 3肝性脑病 无 1-2 3-4腹 水 无 轻度 中重度总胆红素（umol/L） 34 3451 51白蛋白 （g/L） 35 2835 28凝血酶原时间（秒） 1-3 4-6 6总分 A： 6分；B：79分；C： 10分,引起腹水和腹部膨隆的疾病：肝大肝癌、慢性肝炎、血吸虫病、血液病等；肝硬化并发症的鉴别：上消化道出血消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等；肝性脑病低血糖、糖尿病痛症酸中毒、尿毒症、酒精戒断等；肝肾综合征慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死等；肝肺综合征肺部感染、哮喘等。,鉴别诊断,肝硬化,结核性腹膜炎,缩窄性心包炎,卵巢囊肿,病 史体 征B 超腹 水,肝病史蜘蛛痣肝掌、脾大移动性浊音(+)肝缩小、脾大门静脉增宽、腹水漏出液,结核病史腹部揉面感腹膜增厚、粘连腹水（少）渗出液,结核病史颈静脉怒张心率奇脉 、脉压差心包增厚钙化心包积液漏出液,妇科病病史鼓音区在腹部两侧巨大囊肿囊肿液,治疗,To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always. （有时是治愈，经常是帮助，总是在安慰。） E. L. Trudeau无特效治疗针对病因及加强一般治疗失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症为主治疗原则：应是综合性的，首先针对病因进行治疗，后期主要针对并发症治疗,保护或改善肝功能去除或减轻病因：抗HBV治疗： 乙肝肝硬化代偿期:乙肝抗病毒指南 乙肝肝硬化失代偿期:HBV-DNA阳性即需要抗病毒治疗；不宜使用干扰素；抗HCV治疗： 丙肝肝硬化代偿期:聚乙二醇干扰素联合利巴韦林或者单用干扰素； 丙肝肝硬化失代偿期：不宜使用干扰素；其他病因治疗：酒精、胆汁淤积、循环障碍、中毒或者药物、自身免疫、遗传代谢等；,治疗,慎用可能损害肝脏的药物维护肠内营养：鼓励肠内营养，减少肠外营养保