【医疗保障局2019年上半年工作总结及下半年工作计划】2019援非医疗计划

2016 全新精品资料 全新公文范文 全程指导写作 独家原创 1 14 医疗保障局 2019 年上半年工作总结及下 半年工作计划 2019 援非医疗计划 医疗保障局 2019 年上半年工作总结及下半年工作计划 一 上半年工作总结 一 突出 促融合 有序推进医保机 构改革 一是全力推进机构组建 2019 年 2 月 27 日 新组建 的县医疗保障局挂牌成立 并积极推进局机关行政职能和 两个二级机构经办服务职能划转 认真编制 三定 方案 主动协调落实人员转隶 经费划转 完成了党支部 工会 组建 妇委会 团支部 6 月底前完成组建 二是聚焦机关制度和作风建设 部署开展 严 强 转 拖 低 扯 专项整治行动 积极主动作为 努力 改进作风 提升服务质量和效率 组织开展了医保工作专 题调研 深入医药机构 乡村 了解医保政策落实情况和 存在问题及建议 制定了一系列切实可行的管理制度 初 步形成规范有序 联动顺畅的工作运行机制 做到了机构 改革期间人心不散 工作不断 秩序不乱 确保市县各项 工作任务顺利完成 三是提升履职能力和业务水平 强化全局干部职工主 动学习意识 利用周学习工作例会 专题培训会等形式学 习 解读医保文件政策 不断提升了履职能力和业务水平 为进一步加强行政执法队伍建设 组织 18 名干部参加 2019 年度行政执法人员资格认证专门法律知识考试 并全体通 过 2016 全新精品资料 全新公文范文 全程指导写作 独家原创 2 14 二 突出 抓宣传 积极营造良好社会氛围 为加强医疗保障基金监管 坚决打击欺诈骗保行为 宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策 强化定点医 药机构和参保人员法制意识 营造全社会关注并自觉维护 医疗保障基金安全的良好氛围 积极组织开展了以 打击 欺诈骗保行为 维护医保基金安全 为主题的形式多样的 宣传活动 一是举办一次新闻发布会 4 月上旬 召开打击欺诈 骗保新闻发布会暨集中宣传月活动启动仪式 邀请县公安 财政 卫健 市场监督等部门负责人 乡镇分管负责人及 经办人员 医保社会监督员以及协议医药机构代表等人员 参加 邀请县电视台 XX 报等新闻媒体参加并进行宣传报 道 二是制发一套宣传 将医疗保障政策法规 办理流程 举报投诉渠道 举报奖励办法以及欺诈骗保典型案件查处 等重点内容制作一套宣传资料 印制发放了 打击欺诈骗 保维护基金安全倡议书 20000 余份 打击欺诈骗取医保 基金行为举报奖励你问我答 宣传册页 19000 余份 致学 生家长的一封信 13000 余份 打击欺诈骗保宣传海报 500 张 351 180 宣传画 12000 份 医保政策汇编 350 余份 三是开展一次街头集中宣传 组建一支由医保经办机 构 医疗机构 药店等工作人员参加的打击欺诈骗保集中 宣传队伍 分别在泾川镇街头社区 昌桥乡泉水村进行集 2016 全新精品资料 全新公文范文 全程指导写作 独家原创 3 14 中宣传 摆放宣传展板 发放宣传册页 宣传医保政策 开展健康咨询和义诊等活动 在城区人口相对集中的红星 广场 如海超市和环球影城 利用户外大屏幕播放 9 集 打击欺诈骗保动漫宣传片 四是举办一次医保业务培训 制作完成 打击欺诈骗 保 维护基金安全 PPT 讲义 由县医保局牵头对对医保 经办机构和协议医疗机构 协议诊所 药店 乡镇 村医 保经办人员进行培训 并将培训教程发放至培训对象 各 协议医药机构负责对本单位工作人员进行培训 确保培训 覆盖面达 100 五是开辟一个宣传专栏 在 绿色 XX 上开辟一个 打击欺诈骗保 专栏 及时宣传报导医保相关政策法规 打击欺诈骗保工作开展情况等相关内容 三 突出 建机制 合力加强医保基金监管 医保基金是人民群众的救命钱 维护基金安全是医保 部门的首要政治任务和法定职责 事关整个社会的和谐稳 定 是医保领域最大的风险点 我县不折不扣贯彻落实中 央 省 市对医保基金监管的要求 严打欺诈骗保行为 维护好基金安全 一是精心谋划 确保专项行动落到实处 自省 市医 保局部署开展打击欺诈骗保专项行动以来 制定了 XX 开 展打击欺诈骗保集中宣传月活动实施方案 关于开展全县 各协议医疗机构 挂床住院 等问题专项督查的通知 转 发了省 市 欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施办法 2016 全新精品资料 全新公文范文 全程指导写作 独家原创 4 14 公布举报电话和邮箱 组建了县级专项督查组 按 四不 两直 方式开展对协议医药机构进行了专项检查 做到 11 个乡镇已全覆盖 二是加大打击力度 确保打击实效 开展定点医药机 构服务协议签署 执行专项检查 5 月底已完成新协议的签 订工作 统一服务协议文本 签署率达 100 截至目前 县督查组已飞行检查 22 家协议医疗机构 不含 124 个村卫生 室 21 个协议诊所 占协议医疗机构总数的 100 检查 47 家协议零售药店 占协议零售药店总数的 100 现场指 正不当诊疗行为多处 稽核不合理诊疗 不合理收费金额 共计 7 91 万元 打击欺诈骗保成效彰显 医保基金 跑冒 滴漏 乱象得到一定程度遏制 三是加强医保监管制度建设 在全市率先建立综合医 保 负面清单 机制和基本医疗保险医保医师管理制度 印发了 关于建立综合医保负面清单管理机制的实施意见 明确了协议医疗机构及其工作人员 药店及其工作人员 医保经办机构 参保人负面清单的主要内容 建立协议退 出 监督管理 监管协调等综合监管机制 规范医疗机构 和患者诊疗行为 对违规收治 挂床住院 违规用药 骗 保套保等 触线 行为 依法依规严肃查处 印发了 XX 基 本医疗保险医保医师管理办法 试行 对医保医师进行备 案登记 实行积分制管理 目前申请备案的医保医师有 629 名 四是在全市率先建立医疗保障基金监管工作联席会议 2016 全新精品资料 全新公文范文 全程指导写作 独家原创 5 14 制度 联席会议由县政府分管领导担任召集人 成员由 14 个县直单位分管负责人组成 召开了 1 次全体联席会议 由医保局牵头召开了 5 次单项业务工作会商会 进一步了 强化部门协作配合 形成医疗保障基金监管合力 四 突出 重精准 切实提高医保扶贫成效 一是完成健康脱贫巡视反馈问题整改 根据中央巡视 反馈意见 对健康脱贫相关政策进行梳理排查 对 5090 加码 政策进行整改 严格坚持健康脱贫医疗保障现行 标准 根据市文件要求 与卫健委联合印发了调整农村贫 困人口重大疾病住院补充医疗保障政策的通知 明确规定 自 2019 年 4 月 3 日起停止执行原宣城市农村贫困人口重大 疾病住院补充医疗保障政策 并撤回相关宣传资料 二是认真落实各项医疗保障扶贫政策 继续严格执行 健康脱贫综合医疗保障 351 180 政策 351 是指 贫困人口在省内医疗机构发生的住院 特殊慢性病门诊及 限额内门诊费用合规费用纳入政府兜底保障范围 按照基 本医保 大病保险 医疗救助政策补偿后 贫困人口在省 内县域内 市级 省级医疗机构就诊的 个人年度自付封 顶额分别为 0 3 万元 0 5 万元和 1 万元 年度内个人自付 合规费用累计超过个人自付封顶额时 超过部分的合规费 用由政府兜底保障 个人自付封顶额按照贫困人口年度内 就诊最高级别医疗机构确定 180 是指贫困人口慢性病患 者 1 个年度内门诊医药费用 经 351 综合医保补偿后 剩余合规费用由补充医保再报销 80 以下简称 180 补 2016 全新精品资料 全新公文范文 全程指导写作 独家原创 6 14 充医保 剩余合规费用包括常见慢性病门诊限额内经基本 医保 新农合 报销后的自付部分 超出限额外个人自付的合 规医药费用 以及特殊慢性病比照住院报销后自付合规医 药费用 截止 2019 年 5 月底 全县建档立卡贫困患者享受综合 医疗保障补偿 47897 人次 补偿金额 2493 84 万元 其中 新农合支付 1895 42 万元 民政救助累计补偿 4274 人次 支付 223 02 万元 大病保险累计补偿 852 人次 支付 209 14 万元 351 政府保障兜底 1467 人次 支付 81 72 万元 180 累计补偿 9935 人次 支付 81 55 万元 三是开辟贫困人口慢性病评审绿色通道 增加贫困人 口慢性病审核频次 由原来按季度审核改为按月审核 同 时根据工作需要 增加审核频次 及时进行审核 县级医 疗机构充分挥医共体牵头单位作用 深入到乡 村 为贫 困人口进行检查 指导乡镇卫生院完善慢性病评审材料 确保审核程序规范 评审标准不降低 对评审通过的及时 发放慢性病证 对因材料不符合要求 评审未通过的 书 面通知并做好解释工作 今年以来共补发慢性病卡 561 份 发放慢性病卡 992 份 四是加强扶贫信息与农合信息精准对接 加强扶贫部 门与医保部门 卫生健康部门的信息沟通与对接 实行贫 困人口基础信息定期交换 比对与共享 确保医保信息系 统与扶贫开发信息系统的贫困人口基础信息相一致 按照 精准扶贫的要求 3 月 26 日与扶贫局联合印发了 关于做 2016 全新精品资料 全新公文范文 全程指导写作 独家原创 7 14 好扶贫国办系统与新农合系统贫困人口信息录入相关工作 的通知 并于 4 月 10 日对乡镇经办人员进行培训 4 月份 在系统开放期间新农合系统共修改了 377 员贫困属性 新增 30 名未参加 2019 年新型农村合作医疗贫困人口信息已录入 新农合系统 5 月份动态调整共修改了 94 名人员贫困属性 其中未参合 5 人 五是加强对贫困人口诊疗行为的监管 积极宣传健康 脱贫综合医保相关政策 积极引导贫困人口合理就医 规 范享受健康脱贫综合医保相关政策 加强对医疗机构的监 管 3 月份抽取了 264 份贫困人口住院病历送往三甲医院进 行评审 审核结果与基金拨付挂勾 对医疗机构不执行规 定造成过度医疗的 由医疗机构承担相应费用 本次评审 合计不予支付医疗费用 56552 93 元 六是积极开展 两不愁三保障 排查 我局高度重视 排查工作 召开局党组专题会研究此项工作 对各乡镇分管 扶贫负责人 乡镇扶贫工作站及医保经办工作人员 县级 医疗机构 各乡镇卫生院负责人进行了业务培训 对大排 查工作进行安排部署 经过全县 11 个乡镇排查 未出现建 档立卡贫困人口应参未参情况 所有建档立卡贫困户参合参 保费用全部由政府全额代缴 县合管中心通过新农合系统 与扶贫部门信息进行比对 所有贫困人口已全部录入系统 2015 年底以来脱贫人员及以后新增贫困人口全部纳入城乡 居民基本医保 大病保险 医疗救助制度 在排查过程中 发现有部分贫困人口未办理慢性病 还有部分贫困人口慢 2016 全新精品资料 全新公文范文 全程指导写作 独家原创 8 14 性病卡遗失等问题 在各乡镇和各医疗卫生单位共同努力 下 目前已全部整改到位 五 突出 惠民生 认真做好民生工程各项工作 一是认真做好城乡居民基本医疗保险补偿工作 2019 年 1 5 月份 新农合统筹支出 9284 25 万元 支出比例为 46 88 政策范围内住院费用报销比例为 79 7 普通门诊 普通门诊政策内报销比例为 53 46 医保中心基本医保统筹 支付 618 41 万元 享受待遇人数 9640 人 政策范围内住院 费用报销比例为 75 2 二是认真做好城乡医疗救助补偿工作 2019 年 1 5 月 份 共资助参保人数 217 人 其中资助建档立卡贫困人口参 保人数 217 人 资助参保金额 4 774 万元 其中资助建档立 卡贫困人口参保金额 4 774 万元 住院救助人次数 2977 人 次 门诊救助人次数 961 人次 合计 3938 人次 三是认真做好城乡居民大病保险工作 2019 年 1 5 月 份 新农合支出 559 79 万元 支出比例 38 13 大病保险 政策内报销比例 62 5 医保中心本期享受待遇人次为 110 人 大病保险基金累计支付 40 万元 其中合规报销费用占比 53 四是认真做好健康脱贫兜底 351 和 180 工程 2019 年 1 5 月份 351 共支出 304 78 万元 支出比例为 38 10 180 支出 81 64 万元 支出比例为 40 82 二 下一步重点工作安排 一 着力完善制度保基本 按照国家 省 市医保局部署 坚持 千方百计保基本 2016 全新精品资料 全新公文范文 全程指导写作 独家原创 9 14 始终做到可持续 回应社会解民忧 敢于担当推改革 重 点聚焦基本医保需求 落实医保政策 一是完成全县城乡居民基本医疗保险待遇整合 按照 安徽省 宣城市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保 障待遇实施方案要求 7 月 1 日起城乡居民基本医疗保险和 大病保险实现保障待遇统一 我们要结合基金承受能力和 基金结余情况 确保既整合到位 又平稳过渡 切实做到 基金安全 社会稳定 群众满意 二是实现生育保险和职工基本医保合并实施 按照 国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保 险合并实施的意见 要求 将两项保险于今年年底前合并 实施 通过整合两项保险基金和管理资源 实现统一参保 登记 统一基金征缴和管理 统一医疗服务管理 统一经 办和服务 确保职工生育期间生育保障待遇不变 确保制 度的可持续性 三是落实医疗保障待遇 按照 2019 年国务院 政府工 作报告 确定的任务和国家医保局 财政部 关于做好 2019 年城乡居民基本医疗保障工作的通知 要求 2019 年 城乡居民医保财政补助标准新增 30 元 一半用于提高大病 保险保障能力 降低并统一大病保险起付线 将报销比例 由 50 提高到 60 做好常见慢性病防治 把高血压 糖 尿病等门诊用药纳入医保报销 四是严格落实健康脱贫综合医保政策 强化部门间信 息互通共享 精准识别保障对象 确保贫困人口应保尽保 2016 全新精品资料 全新公文范文 全程指导写作 独家原创 10 14 坚持保基本 兜底线的基本原则 严格落实 三保障一兜 底一补充 综合医保政策 既不降低标准 也不吊高胃口 稳定适度的医疗保障水平 防止 福利陷阱 悬崖效应 全面落实先诊疗后付费和 一站式 结算要求 减轻贫困 患者 垫资 跑腿 负担 提高贫困人口慢性病评审效率 及时办办理 发证 精准落实 安徽省健康脱贫综合医疗 保障负面清单 严格落实分级诊疗制度 强化监督检查和 政策宣传引导 规范诊疗行为 坚决遏制出现的贫困人口 住院率过高和过度医疗苗头性现象 确保健康脱贫综合医 保政策平稳有序实施 五是完成城乡居民医疗保险筹资任务 切实增强做好 2020 年城乡居民筹资工作的责任感和使命感 正确分析形 势 提前谋划部署 强化宣传引导 协同组织推进 稳定 提高参保率 确保普通人口应保尽保 困难群体全额代缴 按时按量完成年度筹资任务 二 着力强化监管防风险 把强化基金监管 严厉打击 欺诈骗保作为今年医疗保障系统首要的政治任务 一是实现 四个全面覆盖 严格费用审核 规范初 审 复审两级审核机制 实现医疗费用初审全覆盖 逐一排 查辖区内定点医药机构违约违法行为 实现定点医药机构 现场监督检查全覆盖 充分利用智能监控系统 实现智能监 控全覆盖 加强对定点医药机构和人员的宣传教育 实现宣 传教育全覆盖 二是开展专项治理行动 今年将虚假住院 诱导参保 2016 全新精品资料 全新公文范文 全程指导写作 独家原创 11 14 人员住院作为打击欺诈骗保专项治理的重点 集中力量予 以严厉打击 三是完善综合监管机制 一要创新监管方式 引入信 息技术服务机构 会计师事务所 商业保险机构等第三方 监管力量 参与基金监管 二要建设监管诚信体系 探索 定点医药机构分类管理 建立医保诚信 黑名单 制度 三要全面开展智能监控 提升智能监控质量和效率 四要 落实举报奖励实施办法 规范线索查报程序 及时兑现奖 励政策 五要建立飞行检查工作机制 完善飞行检查工作 流程和操作规范 不定期对定点医药机构开展突击检查 六要健全综合监管协调机制 统筹推进基金监管和重大案 件查处工作 四是落实医保医师制度 按照安徽省医疗保障协议药 师管理办法和实施细则要求 突出协议管理 严格积分管 理 将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为 进一步明 确医保医师服务职责和管理要求 严控不合理医疗费用的 增长 五是强化舆论引导 在打击欺诈骗保集中宣传月活动 基础上 加强舆论引导和正面宣传 及时发布打击欺诈骗 保成果 曝光典型案例 三 着力深化改革惠民生 一是开展药品耗材带量采购 承接省 市局药品集中带量采购工作要求 健全县级医药 招标采购常规业务体系 推进 17 13 X 种抗癌药降价惠 民 根据省级单品种药品集中带量采购议价谈判结果 落 2016 全新精品资料 全新公文范文 全程指导写作 独家原创 12 14 实 五确保 两考核 制度 让更多抗癌药降价惠民 二是推进医疗服务定价改革 落实国家 互联网 医 疗 收费政策 切实发挥价格的杠杆作用 三是深化医保支付方式改革 进一步加强医保基金预 算管理 完善县域医共同体按人头付费管理机制 全面推 进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革 在 现有 252 个病种基础上 稳定扩大按病种付费改革成效 稳 步开展按疾病诊断相关分组 DRGs 付费前期工作 四是做好异地就医直接结算工作 简化异地就医证明 和备案手续 实现外出农民工和外来就业人员备案全覆盖 今年要确保实现长三角地区跨省异地就医门诊费用直接结 算工作 实现省内异地就医门诊费用直接结算 探索开展 异地就医协议管理和智能监控 四 着力夯实基础提能力 一是提升医保经办服务水平 推进医疗保障经办服务整体进驻县政务服务大厅 规范经 办服务管理流程 进一步优化结算方式