两孔法腹腔镜胆囊切除联合阑尾切除术

井冈山大学附属医院普外科,两孔法腹腔镜胆囊切除联合阑尾切除术临床研究,课题负责人：李观华课题组成员：张 慧 贺咏宁 王冬芽 戈华平 张旭华 丁小兵 刘大全 龙谷仔 罗 峰,项目成效经课题组全体成员的共同努力，我们采用两孔法腹腔镜胆囊切除联合阑尾切除术，实践证明取得满意的成效。论文“两孔法腹腔镜胆囊切除联合阑尾切除术30例报告”于2009年4月中国微创外科杂志上全文刊登。,查新结论国内仅见本组课题组开展两孔法腹腔镜胆囊切除术联合阑尾切除术临床研究的文献报道。本课题的研究具有新颖性,随着腹腔镜胆囊切除术联合阑尾切除术的不断发展和完善，从四孔法发展到三孔法，2007年11月2008年3月完成30例两孔法腹腔镜胆囊切除术联合阑尾切除术，取得了满意的微创和美容效果，现报道如下。,一般资料：本组30例，男9例，女21例。28例为慢性结石性胆囊炎2例为胆囊多发性炎性息肉27例有典型的慢性阑尾炎病史 3例有慢性右下腹病史,病例选择的标准：1、有症状的慢性胆囊炎、胆囊结石2、胆囊息肉样变3、慢性、单纯性阑尾炎,气管插管全麻。于脐下缘做一长约13 mm的横行切口，气腹针穿刺，建立CO2 气腹，维持压力在13 mm Hg。从脐孔下缘切口偏左置入10 mm trocar,置入30腹腔镜，脐下横切口右侧缘置入不带套管的3 mm抓钳。在腹腔镜直视下于剑突下置入10 mm trocar,用脐孔置入3mm抓钳抓住胆囊壶腹部，尽量向十二指肠牵开以便显露Calot三角，同时用分离钳或电钩解剖Calot三角，贴近壶腹分离并离断，结扎胆囊管。在Calot三角内仔细解剖胆囊动脉，结扎并离断，此时胆囊管及胆囊动脉均处理完毕，用电钩顺行或逆行游离胆囊床，将胆囊完整切除并装入标本袋。,方法,然后改头低脚高位、左侧15，及屈式体位。直视下沿升结肠带向下寻找阑尾、行腹腔镜阑尾切除术。分离与周围组织粘连或被大网膜包裹的阑尾、钛夹夹闭阑尾动脉，用电凝灼断，于阑尾根部用钛夹或套扎线将其结扎牢靠，残端以电凝将粘膜烧灼，阑尾根部一般不需包埋。将切下阑尾装入标本袋，最后将胆囊、阑尾取出。,方法,30例手术均在腹腔镜下顺利完成，手术时间50115 min，平均87 min;无手术并发症发生，术中出血35 ml，胃肠功能术后5-20 h恢复，术后3-5 h出院。病理诊断：慢性胆囊炎并胆囊结石28例，胆囊多发性炎性息肉2例，慢性阑尾炎炎性变30例。30例术后随诊59个月预后良好，未发现异常情况者。,结果,联合手术在传统的开腹时早已存在，但当两种 或多种腹内病灶相距较远时因受切口制约而难 以联合手术，腹腔镜手术则恰恰克服了切口方 面的这种局限性。近年学者们不断探求新的LC、 腹腔镜阑尾切除术的手术入路，以期达到更加 微创、安全、美观和痛苦小的效果，如四孔法改进为三孔法，从三孔法改进为两孔法，取得了较好的疗效。我们成功完成了 30例两孔法LC联合 LA，除脐孔外，仅在剑突下建立一约10 mm操作孔，使LC联合LA更加微创化。,讨论,术后患者的切口,两孔法LC联合LA不仅具有创伤小、安全、美观的优点，而且在腹腔镜下可使胆道系统的解剖更加清晰，可很好显示 Calot三角的精细解剖结构，如胆囊壶腹、胆囊血管、胆囊管、胆总管和肝内胆管的解剖关系，从而避免了重要组织的损伤，而且患者在腹部神经不切断，不会有术后皮肤麻木和感觉异常等不适。,讨论,目前，两孔法LC+LA有一些缺陷，开展亦有一 定的难度，由于两孔法，有手术操作过程中， 辅助用的3 mm抓钳和腹腔镜均从脐孔切口插入，腹腔镜会影响抓钳的活动范围和方向，处理胆 囊时限制了抓钳牵拉胆囊壶腹容易致Colot三角 展开不充分，操作变得困难。在处理LA时，剑 突下操作孔距离回盲部较远，需使用加长器械 。,讨论,在选择患者时，尽可能不要选高胖患者。对于胆囊阑尾急性炎症期，萎缩性胆囊炎和既往腹部有手术史以及过度肥胖患者要慎重。另外，3 mm抓钳和腹腔镜均从脐孔插入，如果术者与扶镜者配合不是默契，会致两种器械互相干扰，影响手术操作。两孔法LC联合LA与其他腹腔镜手术一样，难以用触觉感受手术脏器的质地和性质。,讨论,我们认为初期开展两孔法LC联合LA需要选择好 病例，注意学习曲线，由易到难，如单纯性胆囊结石、胆囊息肉、慢性阑尾炎，不伴急性炎症，没有腹部手术史等。手术操作中辅助用的3 mm 抓钳不能通过套管与腹腔镜同时插入，以减少 腹腔镜对抓钳的干扰。术者须具备比较熟练的内镜操作技巧和掌握一些主要的适应证和禁忌证。,讨论,主要适应症：1、有症状的慢性胆囊炎、胆囊结石2、胆囊息肉样变3、慢性、单纯性阑尾炎,主