临床技能操作规范

1 临床技能操作规范 气管插管术气管插管术 适应证 各种原因所致的呼吸衰竭 需心肺复苏以及气管内麻醉者 加 压给氧 防止呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物 气道堵塞的抢救 复 苏术中及抢救新生儿窒息等 禁忌证 明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者 急性呼吸道感染者 用 品 麻醉喉镜 气管导管 气管导管衔接管 牙垫 导管管芯 吸 痰管 注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等 方 法 1 患者仰卧 头垫高 10cm 后仰 术者右手拇 食 中指拨开上 下唇 提起下颌并启开口腔 左手持喉镜沿右口角置入口腔 将舌体稍向左推开 使 喉镜片移至正中位 此时可见腭垂 悬雍垂 2 沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根 稍上提喉镜 可见会厌的边 缘 继续推进喉镜片 使其顶端达舌根与会厌交界处 然后上提喉镜 以撬起 会厌而显露声门 3 右手以握笔式手势持气管导管 斜口端对准声门裂 轻柔地插过声门而 进入气管内 放入牙垫于上 下齿之间 退出喉镜 听诊两肺有呼吸音 确定 气管导管在气管内 且位置适当后 妥善固定导管与牙垫 4 气管导管套囊注入适量空气 3 5ml 使导管与气管壁密闭 便于辅助 呼吸或控制呼吸 并可防止呕吐物 口腔分泌物或血液流入气管 注意事项 1 插管前 向患者家属说明目的意义 签协议书 核对患者床号 姓名 性别 年龄 嘱患者排尿 检查插管用具是否齐全合用 特别是喉镜是否明亮 2 气管插管时患者应呈中度或深昏迷 咽喉反射消失或迟钝 如嗜睡或浅 昏迷 咽喉反应灵敏 应行咽喉部表面麻醉 然后插管 3 喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端 并采用上提喉镜的方法 声门 显露困难时 可请助手按压喉结部位 可能有助于声门显露 或利用导管管芯 将导管弯成 L 形 用导管前端挑起会厌 施行盲探插管 必要时 可施行经 鼻腔插管 逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管 4 插管动作要轻柔 操作迅速准确 勿使缺氧时间过长 以免引起反射性 心搏 呼吸骤停 5 插管后吸痰时 必须严格无菌操作 吸痰持续时间一次不应超过 30s 必要时于吸氧后再吸引 经导管吸入气体必须注意湿化 防止气管内分泌物稠 厚结痂 影响呼吸道通畅 6 目前所用套囊多为高容低压 导管留置时间一般不宜超过 72h 72h 后 病情不见改善 可考虑气管切开术 导管留置期间每 2 3h 放气 1 次 2 胸腔穿刺术胸腔穿刺术 适应症 胸腔积液性质不明者 做诊断性穿刺 大量胸腔积液压迫 导 致呼吸循环障碍者 结核性胸膜炎化学疗法后中毒症状减轻仍有较多积液者 脓胸 脓气胸患者 肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者 外伤性血气胸 脓胸或 恶性胸液需胸腔内注入药物者 禁忌症 病情危重 有严重出血倾向 大咯血 穿刺部位有炎症病灶 对麻醉药过敏 用 品 胸腔穿刺包一件 内有 12 或 16 号带有乳胶管的胸腔穿刺针 小镊子 止血钳 5ml 注射器及针头 50ml 注射器 纱布 孔巾和换药碗 无 菌试管数只 留送常规 生化 细菌 病理标本等 必要时加抗凝剂 方 法 1 患者反向坐于靠背椅上 双手臂平置于椅背上缘 头伏于前臂 重症患 者可在病床上取斜卧位 病侧手上举 枕于头下 或伸过头顶 以张大肋间 2 穿刺部位宜取胸前叩诊实音处 一般在肩胛下角线 7 9 肋间 或腋中线 第 5 6 肋间穿刺 包裹性积液 宜根据 X 线或超声检查所见决定穿刺部位 3 术者戴口罩和无菌手套 助手协助打开胸穿包 穿刺部位依常规消毒 铺巾 局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜 4 检查穿刺针是否通畅 如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧 左手食指 与中指固定穿刺处皮肤 右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入 当穿 过壁层胸膜时 针尖抵抗感突然消失 然后接注射器 放开钳子即可抽液 助 手用止血钳协助固定穿刺针 并随时夹闭乳胶管 以防止空气进入胸腔 5 抽液完毕 拔出穿刺针 盖以无菌纱布 胶布固定 瞩患者卧床休息 注意事项 1 术前经卧位胸部 X 线 超声波和 或 CT 检查 B 超定位 应向患者家 属说明目的意义 签协议书 核对患者床号 姓名 性别 年龄 嘱患者排尿 以消除其顾虑 取得配合 2 穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针 不可斜向上方 以免损伤肋骨下缘处的 神经和血管 3 抽液量 抽液不可过多过快 严防负压性肺水肿发生 以诊断为目的的 者抽液 50 200ml 以减压为目的者 第一次不超过 800ml 以后每次不超过 1200ml 4 穿刺中患者应避免咳嗽及转动 必要时可事先服用可待因 术中如发生 连续咳嗽或出现头晕 胸闷 面色苍白 出汗 甚至晕厥等胸膜反应 应即停 止抽液 拔出穿刺针 让患者平卧 必要时皮下注射 1 1000 肾上腺素 0 3 0 5ml 5 需要向胸腔内注入药物时 抽液后接上备好盛有药液的注射器 将药液 注入 6 严重肺气肿 广泛肺大泡者 或病变邻近心脏 大血管者以及胸腔积液 量甚少者 胸腔穿刺宜慎重 7 抽液后患者应卧床休息 必要时复查胸透 观察有无气胸并发症 3 腹腔穿刺术腹腔穿刺术 适应证 诊断方面 了解腹水性质 送检常规 生化 细菌及病理学检 查 治疗方面 缓解压迫症状 腹腔内注射药物及腹水浓缩回输术 禁忌证 疑有巨大卵巢囊肿 腹腔内广泛粘连及肝昏迷前期 用 品 清洁盘 腹腔穿刺包 腹带 安全针 塑料围裙及中单 水桶 无菌试管 4 6 只 留送常规 生化 细菌 酶学及病理细胞学检查标本 备好 急救药品如肾上腺素及苯甲酸钠咖啡因等 方 法 1 瞩患者先排空尿液 扶患者坐在靠背椅上 或取斜坡位 背部铺好腹带 腹下部系塑料围裙及中单 腹水量少者 则采取侧卧位 2 穿刺点可选脐与耻骨联合中点 宜避开白线 或脐与髂前上棘联线的 外 1 3 处 通常选择左侧 3 常规皮肤消毒 术者戴无菌手套 铺无菌洞巾 局部麻醉达壁层腹膜 用穿刺针逐步刺入腹壁 待进入腹腔后 可先用注射器抽吸少量腹水置无菌试 管中 以备送检 然后于针栓接一乳胶管 引腹水入容器中 4 放液速度不宜过快 放液量不宜过多 放液中应由助手逐渐收紧腹带 不可突然放松 并密切观察患者面色 血压 脉搏 呼吸等 如发生晕厥 休 克 应停止放液 安静平卧 并予输液 扩容等紧急处理 5 放液完毕 取出穿刺针 局部涂以碘酊及乙醇 覆盖无菌纱布 以胶布 固定 再缚腹带 缚腹带前宜仔细检查腹部 如肝脾肿大情形及包块等 如针 孔有腹水渗出 可涂火棉胶封闭 6 如系诊断用腹腔穿刺 可用静脉注射针直接进行穿刺抽液 选择穿刺部 位同前 无需腹带 注意点 1 操作前 向患者家属说明目的意义 签协议书 核对患者床号 姓名 性别 年龄 嘱患者排尿 2 大量放腹水可能引起晕厥或休克 水与电解质紊乱 血浆蛋白丢失等严 重并发症 故除特殊情况外 一般不予放液 初次放腹水不宜超过 3000ml 但 有腹水浓缩回输设备者不在此限 3 腹水为血性者于取得标本后 应停止抽吸或放液 4 腹腔穿刺放液术后 患者应卧床休息至少 12h 4 骨髓穿刺术骨髓穿刺术 适应证 各类血液病的诊断 血友病等禁忌 败血症 或某些传染病需 行骨髓细菌培养者 某些寄生虫病需骨髓涂片寻找原虫者 恶性肿瘤疑是骨髓 转移者 用 品 清洁盘 骨髓穿刺包 洁净玻片 6 8 张 推片 1 张 细菌培养 盘 按需要准备 方 法 1 髋前上棘穿刺术 1 患者仰卧 以髋前上棘后上的一段较宽髋缘为穿刺点 局部常规消毒后铺 洞巾 局部麻醉应达骨膜 2 术者左手拇指及食指分别在髋前上棘内外固定皮肤 右手持穿刺针 固定 钮固定在 1 5 2 0cm 处 垂直刺入达骨膜后再进 1cm 即达骨髓腔 3 刺入骨髓腔时有落空感 当即抽出针芯 接上 20ml 干燥注射器 抽取骨 髓约 0 2ml 作涂片检查 如做培养 宜取 2 3ml 4 术毕即插回针芯拔出针头 局部缚以无菌纱布 用胶布固定 2 髂后上棘穿刺术 1 患者仰卧 髂后上棘一般均突出于臀部之上 骶骨的两侧 或取髂骨上缘 下 6 8cm 与脊柱旁开 2 4cm 之交点为穿刺点 2 穿刺针的方向几于背部垂直 稍向外侧倾斜 3 胸骨柄穿刺术 1 患者仰卧治疗台上 肩背部垫枕使头尽量后仰 并转向左侧 以充分暴露 胸骨上切迹 2 术者立于患者头侧 先用左手拇指摸清胸骨上切迹 并紧贴胸骨柄上缘将 皮肤向下压紧 右手持针由切迹中央沿胸骨柄水平方向进针 慢慢旋转刺入 达胸骨柄上缘骨板之正中 深度约 1 1 5cm 4 脊椎棘突穿刺术 1 患者侧卧或反向坐于椅上 两臂置于椅背 头枕臂上 2 以上部腰椎棘突为穿刺点 左手拇指及食指在预定穿刺的棘突上下固定皮 肤 右手持针由棘突之侧方或中央垂直刺入 5 胫骨穿刺术 仅适用 2 岁以内的患儿 1 患儿仰卧治疗台上 由助手固定下肢 选胫骨结节平面下约 1cm 或胫骨 上中 1 3 交界处 之前内侧面胫骨为穿刺点 2 左手拇指及食指固定皮肤 右手持针 在骨面正中与之成垂直方向刺入 注意点 1 术前向患者家属说明目的意义 签协议书 核对患者床号 姓名 性 别 年龄 嘱患者排尿 以取得配合 2 穿刺针经皮肤达骨膜后 针应与骨面垂直 缓慢旋转进针 持针须稳妥 切忌用力过猛或针头在骨面上滑动 如已刺入骨髓腔 此时针头应固定不动 3 抽取骨髓涂片检查时 应缓慢增加负压 当注射器内见血后应立即停止 抽吸 以免骨髓稀释 同时要做涂片及培养者 应先抽骨髓少许涂片 再抽骨 髓培养 不可并作一次抽出 取下注射器时 应迅速插回针芯 以防骨髓外溢 5 4 胸骨柄穿刺时 要求穿刺角度一定要与胸骨柄平行 以防止针尖滑脱或 刺穿胸骨柄后壁皮质 腰椎穿刺术腰椎穿刺术 适应证 1 诊断方面 需采取脑脊液进行常规 生化 免疫学 细胞学及细菌学检 查 协助诊断者 测定脑脊液压力 了解蛛网膜下有无阻塞 做脑或脊液 造影检查 2 治疗方面 腰麻 鞘内注射药物 颅内压过低患者椎管内注射生理 盐水 禁忌证 颅内压增高已发生脑疝者 颅后窝病变伴有严重颅内压增高者 穿刺部位近期有感染病灶 败血症或全身感染 休克 衰弱 病危者 用 品 清洁盘 腰穿穿刺包 清洁试管 3 6 支 注射用药 按需要准 备 无菌试管 酒精灯 火柴 方 法 1 患者侧卧硬板床上 背部与床边垂直 头向胸前弯曲 腰向后弓起 双 膝向腹部屈曲 2 常选第 3 4 腰椎间隙为穿刺点 两侧髂嵴连线和脊棘线交点为第 3 腰 椎间隙 局部常规皮肤消毒 铺无菌洞巾 局部麻醉 深达韧带 3 左手固定穿刺点皮肤 右手持针 从棘间隙与脊柱呈垂直方向 针头斜 面向上慢慢刺入 切忌左右偏斜 4 中途如触及骨质 可将针头稍稍退出 然后稍偏头部方向前进 穿过黄 韧带及硬棘膜时 常有落空感 此时拔出针芯 即可见脑脊液流出 5 立即接上测压管 让患者放松身体 可见脑脊液在测压管内逐渐上升到 一定水平后液面随呼吸轻微波动 记录此时脑脊液的静水压 即为初压 正常 压力为 0 9 1 7kPa 80 180mmH2O 6 移去测压管 收集脑脊液 2 5ml 分别送检常规 生化 免疫学检查 必要时送细胞培养 真菌检验及细胞学检查 7 采集脑脊液后 再接上测压管 测试脑脊液终压 然后插入针芯 拔出 穿刺针 涂上碘酊 缚以无菌纱布 注意点 1 操作前 向患者家属说明目的意义 签协议书 核对患者床号 姓名 性别 年龄 嘱患者排尿 2 疑有颅内压增高迹象 除急性脑膜炎或蛛网膜下腔出血外 腰穿之前需 做必要的检查 如颅脑 CT MRI 扫描等 3 不安 躁动和不能合作的患者可在镇静剂或基础麻醉下进行 幼儿和精 神紧张患者应妥为扶持 4 颅内压增高疑为炎性脑水肿所致者 可在腰穿前静脉快速滴注 20 甘露 醇 250ml 以减轻脑水肿 降低颅内压 然后再穿刺 5 颅内压增高疑为颅内占位病变者 腰穿应用细针 7 号针 使用细的 测压管 内径不超过 1mm 缓慢放液 并取少量 2 3ml 脑脊液 检查细胞 计数和蛋白定量即可 6 穿刺过程中如出现脑疝症状时 如瞳孔散大 意识不清 呼吸节律改变 6 应立即停止放液 可想椎管内注入空气或生理盐水 10 20ml 或静脉快速滴注 20 甘露醇 250ml 如脑疝不能复位 迅速行脑室穿刺引流及立即手术 7 腰穿后 尤对颅内压增高者 术后 12 24h 应注意观