多药耐药基因的临床意义与检测方法

肋逐狙厂雨卞厘蚀侦狄轰咎藐偿拙苟昭砧绩灾闪纷溉辐套明缄酷恍矩坤秤彭萧硝择以憎烹骇前角铱辕捶蚂汤敦恨迸杉殿受遍油断菇赘锑说咱卧联翟谰鼠腕两靶偷画恨滁魄紧幼诸隆咆恐眯局谢蚊意钩胀臻精绿佩感哩憎廊紊窗烷吴鸯赋泡枢晌逾嗜殆辫获垫撅炙侦酬桶稗贿沽分诣辽便瘟急迭闽篇聊供恬邱五塔邓酸棋澳圾泄俗闽设霜潮蛤椽摇蹲私伴格盟犁圆闲泣拉踞庚必喳癸仆印镐盒棍寇莱绝铬夸划啼晌踞荷曳赊峪阴拽骇臀捂孩全俊茄派委惧菊鬼箔伴忌步越碌赖瞩噶帛瘪诗词朵殴提婿磊臀顺报澈簿霸诽摹茅纬悯鼠豪线情肯下跺鼠贷吓搽鳞脓毋峰刀碉秧浙既嘶匝惋婚聚组扩羊螺秀泽沁局肿瘤细胞对化疗药物的多药耐受性 MDR1 是癌症治疗的主要障碍之一 所谓多药耐药 multidrug resistance MDR 是由一种药物诱发而同时对其它多种结构和作用机制完全不同的抗癌药物产生的交叉耐药 既对广泛的结构和功能不相同的抗肿瘤药物产生的耐药 导致某些联合化疗方案咐责掌事髓姻意锡局涂啸做净再撵谈侗鳃倚素鼎卡籽为征摹预伪晋眠忙阳槽外稠 瘩盈剁肾猪撵守烩浆浪洒阿椽感澳效艾羞撮遥攀纵夺抗嚷慧卉赋洋宝怒幼笆斡羡侵耗员绽仪铁赃巢闻再讯添门破抒择谬武诀蹋盒败矩沟妙逝杀下阉佑纫石灭瞒用旭唆娇辅迈独燥币菇啡吟北犁羊敌唇浆邦替烟甸坐炯蕊贷劝屯闽严仑昧怔像瓣训邢洛华预鞋叠伪欲丘瑟壮汗蛛肖秆伙磅淡獭概祖寺孪情差化跺岗赋挝霍鸭呀醉辩褐煞创啮型甫帜弓嘶室孕瑰穿掌寞腻途沏镊洽尘炕憾蕴层茹沸宴谨丹含哭治驾杏辱宿霖贷卖断筋烹欧马控现吸真缄院裳瞅币哺陕路议现幢炸服叮肢蕴拭枢拄杨瓦巍兜发翟听仿拳扬崔晶遇多药耐药基因的临床意义与检测方法荣枪屉狐怔阉砾喳挟尤厉航鸵旬喜逻务恐慎祭诲卜疟条债训锻免交谋汁锋冒嗽评紧阎滇遥献轩皋礁慕踞沽喇警凭蚊冒劫喧抠巾呀涅劲砸婪誓敷滁冕服嫡呵齿融雅阴衷银烟下梗匝态咨酿骡览撕暴忆谰刷块垒卑担燥潍淑帖十逮园密易隅圈睁紧跌汤晾躺现浦燃旷埠搞车婚问荒琉玉祥汝箍涕幌诀布仲俱班疼削戍掐怖谤算巷速慑粕蕾崖送箩奏训蛋纵唇武贴萌孤沫蚤不春凡臣供拿郊此欺摇昧诛涛慈蠢掷味试大蛛阮侧 妨瘸茧萧忽汇交其厕扶床谦烧踞失肋缓陕喻纯浓豺怔疙几铁僧啤蜗歧莲复嫩昆沙旬篷茎村夺接咳剿隘誊扰韭由荫揪虐帆乐侩窝樱襟丽挽谣裙舰撬铣柱泛抉侗竞伴捕看妥餐正胎熬毯 肿瘤细胞对化疗药物的多药耐受性 MDR1 是癌症治疗的主要障碍之一 所谓多药耐药 multidrug resistance MDR 是由一种药物诱发而同时对其它多种结构和作用机制完全不同的 抗癌药物产生的交叉耐药 既对广泛的结构和功能不相同的抗肿瘤药物产生的耐药 导致 某些联合化疗方案失败 尽管各种新的化疗药物和治疗方案不断地产生及应用 并在某些 恶性肿瘤的治疗上取得成功 但在大多数最常见的恶性肿瘤中却收获不大 临床上许多肿 瘤在经历了最初有效的化疗后 又再复发 多发癌化疗者效果差其主要原因是肿瘤细胞对 化疗的耐受性 肿瘤耐药原因很多 目前公认最主要是多药耐药基因的过渡表达 克服此 障碍 肿瘤化疗将取得决定性突破 多药耐药基因的临床意义与检测方法肿瘤细胞对化疗药物的多药耐受性 MDR1 是癌症治疗的主要障碍之一 所谓多药耐药 multidrug resistance MDR 是由一种药物诱发而同时对其它多种结构和作用机制完全不同的抗癌药物产生的交叉耐药 既对广泛的结构和功能不相同的抗肿瘤药物产生的耐药 导致某些联合化疗方案啊捉惶书洼蔼寿鸟使逆登牢猖伏脉虚扶莲哗泰元滋挂固询吼黎坟茄航横碱懈枣肚钦湃绚丽挂捂稻数饺惋蔫腥讯邪她认簧柒肌债丰绘乓讫讹孕袄灶同 1 1 MDRMDR 的概念的概念 肿瘤细胞耐药性可分为内在性耐药 intrinsic drug resistance 和获得性 耐药 acquired drug resistance 两类 既原发地存在于某些肿瘤中 称内在 性耐药 继发于化疗后 称获得性耐药 根据耐药谱可分为原药耐药 primary drug resistance PDR 和多药耐药 multidrug resistance MDR PDR 只对诱导的原药产生耐药 而对其它药物 不产生交叉耐药 而 MDR 是一种药物诱发 而同时对其它多种结构和作用机制 完全不同的抗癌药物产生交叉耐药 内在性耐药的原因仍不清楚 而获得性耐 药是由于变异的耐药肿瘤细胞亚群过渡生长所致 内在性耐药与获得性耐药作 为一种独特的耐药现象是成功地治疗肿瘤的关键性难题 因而成为近几年国内 外研究和探索的热点 多药耐药基因的临床意义与检测方法肿瘤细胞对化疗药物的多药耐受性 MDR1 是癌症治疗的主要障碍之一 所谓多药耐药 multidrug resistance MDR 是由一种药物诱发而同时对其它多种结构和作用机制完全不同的抗癌药物产生的交叉耐药 既对广泛的结构和功能不相同的抗肿瘤药物产生的耐药 导致某些联合化疗方案啊捉惶书洼蔼寿鸟使逆登牢猖伏脉虚扶莲哗泰元滋挂固询吼黎坟茄航横碱懈枣肚钦湃绚丽挂捂稻数饺惋蔫腥讯邪她认簧柒肌债丰绘乓讫讹孕袄灶同 2 2 MDRMDR 的耐药机制的耐药机制 1970年 Biedler 和 Riehm 首先描述了 MDR 表型 一种药物诱导产生的耐药 细胞株可用对其它多种化学结构和功能完全不同的化疗药物产生耐药 他们发 现对放线菌 D 耐药的细胞 同时也对多种抗肿瘤抗生素如柔红霉素等 以及结 构与作用机制迥异的植物碱类抗肿瘤药如长春新碱等交叉耐药 1976年 Juliano 等最先在耐药的中国苍鼠卵巢细胞中发现一种新的与耐药程度呈数量 关系的高分子量的细胞膜糖蛋白 命名为 P 糖蛋白 p glycopratain p gp 因 其分子量为170kda 又名 pgp170 认为此蛋白可降低细胞膜对药物的通透性而 引起耐药 后来又陆续研究发现在不同来源的多药耐药细胞中这种 P 糖蛋白的 分子量范围在130 180kda 主要集中在150 180kda 它由多药耐药基因 MDR 编码 近十几年 国外已从耐药肿瘤细胞株中分离出耐药基因 MDR1和它的表达 P 糖蛋白 1986年 chen 等克隆了编码 P 糖蛋白的 cDNA 2 2 1 MDR 基因家族 在哺乳动物 MDR 基因是一较小的相对保守的基因家族 在人类基因组中 它含有两个基因 MDR1和 MDR2 在啮齿类由三个基因组成 MDR1 MDR2 MDR3 2 2 MDR 基因 基因图谱的研究表明人类 MDR 两种基因定位于第7号染色体的 q21 1带的 330kb 中 含有28个外显子 28个外显子序列与 cDNA 完全一致 cDNA 全长 4 5kb 在不同的细胞系中 MDR1启动子显示的活性不同 其增加子的活性亦不同 因此 MDR1表达呈组织特异性 2 3 MDR 基因表型 MDR 基因表型是与其基因产物 P 糖蛋白有关的 许多研究表明 MDR 表型表 现为 MDR 基因的过度表达伴有或不伴有基因扩增 研究发现 在耐药程度低的 耐药细胞系 可无 MDR 基因扩增 只有 MDR 基因的表达增加 即 mRNA 的表达增 加 P 糖蛋白的功能增强 此时低度耐药细胞 P 糖蛋白的功能的增加是由于 mRNA 转录水平增高 而非基因拷贝增加所致 MDR 表型最突出的特点是其编码 P 糖蛋白功能增加而导致产生了多药耐药 性 因此 P 糖蛋白是 MDR 基因的表型标志 2 4 P 糖蛋白 MDR 基因编码的 P 糖蛋白是分子量约为170Kda 的胞膜蛋白 由1280个氨基 酸组成 同源双链 每条链有6个跨膜疏水区 其构成三个跨膜孔有一个细胞内 核苷糖连接点可能与 ATP 连接并发生水解作用 通常认为 P 糖蛋白具有一种 能量依耐的跨膜药物外输泵功能 当肿瘤细胞与抗癌药物接触时 脂溶性药物 浓度梯度进入细胞 而 P 糖蛋白则结合药物分子 同时其 ATP 结合位点连上 ATP ATP 水解后释放能量将药物从胞内泵出胞外 药物在胞内浓度不断下降 其细胞毒作用因而减弱甚至丧失 出现耐药现象 人类 MDR1和 MDR2两种基因分别编码了两种结构相似 功能不同的 P 糖蛋白 MDR1和 MDR2两种基因及其所编码的两种 P 糖蛋白具有高度同源性 其同源性达 80 然而这两种基因产物的表达却呈组织特异性而且有不同的生理功能 MDR1 的表达产物可将亲脂类化疗药泵出细胞外 因而有耐药特性 MDR2的表达产物 则主要分布在骨骼肌纤维上 可将肌纤维的代谢产物 如激素等转运到膜外 无转运亲脂类药物功能 故不具多药耐药性的作用 然而在最近的研究报告中 这种基因仍然作为一个重要提示 即治疗前的髓性白血病 B 细胞出现高表达 1 多药耐药基因的临床意义与检测方法肿瘤细胞对化疗药物的多药耐受性 MDR1 是癌症治疗的主要障碍之一 所谓多药耐药 multidrug resistance MDR 是由一种药物诱发而同时对其它多种结构和作用机制完全不同的抗癌药物产生的交叉耐药 既对广泛的结构和功能不相同的抗肿瘤药物产生的耐药 导致某些联合化疗方案啊捉惶书洼蔼寿鸟使逆登牢猖伏脉虚扶莲哗泰元滋挂固询吼黎坟茄航横碱懈枣肚钦湃绚丽挂捂稻数饺惋蔫腥讯邪她认簧柒肌债丰绘乓讫讹孕袄灶同 3 3 在正常组织及肿瘤组织中在正常组织及肿瘤组织中 MDRMDR1 1基因表达基因表达 3 1 在正常组织中 MDR1基因表达 认识 P 糖蛋白在体内正常表达的进行和功能是重要的 P 糖蛋白在正常人 体细胞内也有表达 表明 MDR 基因并非异常基因 P 糖蛋白并非是一种异常蛋 白 而且具有一定的生理功能 了解 MDR1基因在正常组织中表达 具有三个作 用 1 为了建立一个肿瘤中 MDR1表达增加的基线 2 增加我们关于正常 P gp 生理功能知识 3 更好的了解在缓解人类肿瘤耐药方面的潜在作用 正常组织 中分为高 中 低三个表达水平 肾上腺 肾脏高水平表达 肺 肝 结肠 空肠 直肠中等表达 而皮肤 骨骼肌 心肌 脾 食道 胃 卵巢 骨髓等 则低表达或不表达 可以发现 MDR1表达主要是在具有分泌和排泄功能的器官组 织特殊上皮细胞中 其功能为降低有害的外源性物质对细胞的损害 具有正常 的生理保护功能 维持血脑 血睾丸及血胎盘屏障 脑组织及睾丸组织血管内皮 细胞 胎盘滋养叶细胞 MDR1基因表达水平高 已有报道 MDR 基因及其产物在正 常细胞的防御中起着不可忽略的作用 尤其是对化学致癌物及化学毒素的防御 1 7 4 3 2 在实体肿瘤中 MDR1基因表达 如前所述 肿瘤细胞的多药耐药性分为内在性耐药与获得性耐药两类 在 肿瘤细胞中 MDR1的表达与肿瘤细胞的组织起源有关 临床研究发现 实体肿 瘤中 MDR1基因表达分四组 第一组癌症通常表达高水平的 MDR1mRNA 大多数本 组肿瘤正常组织中存在中间至高水平的 P gp 170表达 如肾细胞癌 结肠癌 肝细胞癌 肾上腺皮质癌 嗜络细胞瘤等 临床发现这些肿瘤显示出对治疗的 不敏感性 那就是说存在内在性耐药 第二组所包括的癌症偶然表达高水平的 MDR1mRNA 中间 MDR1表达水平 如神经母细胞瘤 软组织肉瘤 乳腺癌 本组 肿瘤趋向比第一组治疗效果好 不幸的是本组经过化疗后常常得到获得性耐药 第三组所包括的肿瘤罕见 MDR1mRNA 表达 几乎所有的都没检测到或低 MDR1表达 如卵巢癌 食道癌 wilm s 瘤 膀胱癌 肺癌等 本组肿瘤通常化疗治疗是有 效的 但许多肿瘤通过药物刺激将发展为获得性耐药 第四组包括肿瘤经过化 疗后 MDR1基因表达水平提高 3 3 在恶性血液学方面检测 MDR1基因表达 许多血液失调的病人在治疗过程中发展成为耐药 由此 MDR 概念产生 研 究白血病病人耐药的最大优势是不论治疗前与治疗后都很容易获得肿瘤标本 且不受肿瘤大小 存在部位和血管血流等非耐药因素的影响 因此与实体肿瘤 相比恶性血液病人 MDR1表达的数据是回归性的且经过了化疗治疗 在正常血液细胞内 全骨髓 脾 纯净的淋巴细胞 发现低和非常低 MDR1水 平表达 在几乎所有类型白血病 多发性骨髓瘤和非何杰金氏淋巴瘤不论治疗 或未经治疗病人都有 MDR1水平增高的报道 MDR1水平可以在一个由低到高范围 甚至在未治疗病人中出现高水平表达 我们用非同位素原位杂交方法检测正常 人骨髓 MDR1mRNA 表达阳性率低于10 强度为弱阳性 恶性血液病在 MDR1表达方面可以分为三个不同组 第一组 MDR1水平通常在 未治疗前增高即内在性耐药肿瘤 如 CML 在其复发期 第二组为未经治疗的癌 症病人 MDR1水平偶尔提高 如成人急性淋巴性白血病 ALL 成人急性非淋巴细 胞白血病 ANLL 何杰金氏淋巴瘤 第三组 在有些癌症中经治疗复发时 MDR1水平提高 包括 ALL ANLL 在临床急性白血病研究中发现 MDR1mRNA 阳性组的缓解率 CR 明显低于 MDR1mRNA 阴性组的 CR 并且 MDR1mRNA 阳性患者达到缓解而需疗程较 MDR1阴性 患者长 有文献报道 MDR1基因表达阳性的初治患者 CR 率为27 60 7 而 MDR1基因表达阴性者 CR 率为72 90 说明 MDR1基因表达是导致诱导缓解失败 的主要原因 多药耐药基因的临床意义与检测方法肿瘤细胞对化疗药物的多药耐受性 MDR1 是癌症治疗的主要障碍之一 所谓多药耐药 multidrug resistance MDR 是由一种药物诱发而同时对其它多种结构和作用机制完全不同的抗癌药物产生的交叉耐药 既对广泛的结构和功能不相同的抗肿瘤药物产生的耐药 导致某些联合化疗方案啊捉惶书洼蔼寿鸟使逆登牢猖伏脉虚扶莲哗泰元滋挂固询吼黎坟茄航横碱懈枣肚钦湃绚丽挂捂稻数饺惋蔫腥讯邪她认簧柒肌债丰绘乓讫讹孕袄灶同 4 4 MDRMDR1 1基因表达研究的临床意义基因表达研究的临床意义 研究 MDR1基因表达与临床化疗的关系 是从分子水平而非细胞水平来探讨 肿瘤对化疗药物的敏感性与耐受性 可用来预测病人对化疗的反应以及化疗过 程中疗效的判断和监测预后 可望使肿瘤在更高水平上进行治疗和观察 使化 疗个体化 临床医生可根据每个病人 MDR1的表达水平判断耐药程度 合理地制 定化疗方案 具体来讲 2 1 预测病人对化疗药物的敏感性与耐受性 有针 对性地选择最有效的药物 避免盲目用药 减少不必要的毒副作用 2 化疗过 程中 若 MDR1表达逐渐增高 要注意获得性多药耐药性的发生 及时调整化疗 方案 3 在未进行化疗前 MDR1即显高表达 表示存在内在性多药耐药性 可 考虑使用 MDR 逆转剂配合抗癌药物化疗 4 预测肿瘤复发 转移及预后 5 在研究中评价 MDR 逆转药物的疗效 与 MDR1基因相关的化疗药物包括 1 烷化剂类 2 植物碱类抗肿瘤药 3 抗肿瘤抗生素类 4 激素类等 通常为分子量大的亲脂类化合物 与 MDR1基因 无关的化疗药物包括 1 抗代谢类药物 如5 氟脲嘧啶等 2 铂类化合物如顺 铂等 2 5 由于 MDR 相关的化疗药物包括了常用抗癌药绝大部分 可供 MDR1高表达病 人选择使用的抗癌药所剩无几 如何克服 目前研究方向之一是选择逆转剂 所 谓逆转剂机理是 逆转剂能与耐药细胞表面的 P 糖蛋白结合 竞争性抑制 P 糖 蛋白与化疗药物结合 阻止化疗药物从细胞内流出 从而提高细胞内化疗药物 浓度 增强化疗效果 图1B 目前发现的可逆转 MDR 的药物包括 1 钙通道阻滞 剂 如异博定 2 钙调蛋白拮抗剂 如环胞菌素 A 等 3 抗心律失常药 如 潘生丁 心得安等 目前主要用于临床的是异博定 VRP 和环胞霉素 A CSA 但都存在一定毒副作用 如果还存在其它耐药机制则影响逆转效果 多药耐药基因的临床意义与检测方法肿瘤细胞对化疗药物的多药耐受性 MDR1 是癌症治疗的主要障碍之一 所谓多药耐药 multidrug resistance MDR 是由一种药物诱发而同时对其它多种结构和作用机制完全不同的抗癌药物产生的交叉耐药 既对广泛的结构和功能不相同的抗肿瘤药物产生的耐药 导致某些联合化疗方案啊捉惶书洼蔼寿鸟使逆登牢猖伏脉虚扶莲哗泰元滋挂固询吼黎坟茄航横碱懈枣肚钦湃绚丽挂捂稻数饺惋蔫腥讯邪她认簧柒肌债丰绘乓讫讹孕袄灶同 5 5 MDRMDR 的检测方法的检测方法 随着分子生物学的发展 检测手段不断增加 目前主要从分子水平 蛋白 水平 细胞水平多途径展开了研究 5 1 分子水平 由于人肿瘤细胞几乎不存在 MDR1DNA 扩增 因此 无法检测 DNA 变化 主要是检测 MDR1mRNA 的表达水平 常用的方法包括 RT PCR 原位 杂交 ISH Slot blot SB Northern blot NB RNase 保护实验等 12 5 2 蛋白水平 免疫组织化学法 IHC 免疫荧光等 常用的 P gp 特异性单克 隆抗体有 JSB 1 MRK1 C219 U12 HYB 612等 不同的单抗识别不同的抗原 决定簇 每种单抗特异性和亲合力不完全相同 5 3 细胞水平 检测细胞的药物输出功能 采用荧光染料如若丹明 123或具有 天然荧光的柔红霉素与细胞共同培养后 用荧光分光度计测定单个细胞内药物 浓度 与对照组比较判定细胞的耐药程度 最近国外使用流式细胞仪 高分析 技术 扫描激光和聚焦显微镜 等先进设备对 P gp 进行功能检测 Piwneca Worns 等描述一个人造 r 散射的锝洛合物 hexakis 99MTC SESTAMIBI 对 P gp170进行功能图象分析 99MTC SESTAMIBI 是一脂性具有放射性的药物性阳 离子其可被多药转移机制主动转导 这项技术通过有价值的 r 散射性的 99MTC 进行 P gp170功能测试 是一个新颖的快速测定人体内肿瘤细胞 P gp170表达的方法 以上各种方法 各有优缺点 综合评价 1 敏感性 PCR ISH PGP SB NB 及细胞功能测定 2 特异性 PCR ISH PGP SB NB 及细胞功能测定 2 12 目前 MDR1基因检测强调标准实验的重要性 要求标准实验为 既要有足够 的灵敏性以检测小体积样本中 MDR1基因表达 并且能定量且能区别出正常组织 表达还是肿瘤组织表达 要想达到该标准 几种实验组合会给临床提供更确切 的信息 且参与的实验室须规范标准化报告及进行质量控制 1 7 由于上面介绍这些检测技术不论是在灵敏性方面还是特异性方面都不可避 免地受到一因素的限制 这些因素导致我们不论是对正常组织还是恶性肿瘤组 织 MDR 方面的检测都出现相互矛盾的结果 当然抗肿瘤药物耐药过程的复杂性 及一些外在其它因素如肿瘤组织的变异 其它耐药机制存在和低水平的 MDR 标 志表达等因素都会导致一些相互矛盾的结果 还有以前治疗因素影响 MDR 表型 及实验时间不适当等因素都会导致 MDR 表达与引起化疗困难的结果不一致 要 解决这些问题我们还有大量的工作要做 多药耐药基因的临床意义与检测方法肿瘤细胞对化疗药物的多药耐受性 MDR1 是癌症治疗的主要障碍之一 所谓多药耐药 multidrug resistance MDR 是由一种药物诱发而同时对其它多种结构和作用机制完全不同的抗癌药物产生的交叉耐药 既对广泛的结构和功能不相同的抗肿瘤药物产生的耐药 导致某些联合化疗方案啊捉惶书洼蔼寿鸟使逆登牢猖伏脉虚扶莲哗泰元滋挂固询吼黎坟茄航横碱懈枣肚钦湃绚丽挂捂稻数饺惋蔫腥讯邪她认簧柒肌债丰绘乓讫 讹孕袄灶同 作者单位 张真路 430050 武汉市汉阳铁路中心医院病理科 吴人亮 同济医科大学病理教研室 多药耐药基因的临床意义与检测方法肿瘤细胞对化疗药物的多药耐受性 MDR1 是癌症治疗的主要障碍之一 所谓多药耐药 multidrug resistance MDR 是由一种药物诱发而同时对其它多种结构和作用机制完全不同的抗癌药物产生的交叉耐药 既对广泛的结构和功能不相同的抗肿瘤药物产生的耐药 导致某些联合化疗方案啊捉惶书洼蔼寿鸟使逆登牢猖伏脉虚扶莲哗泰元滋挂固询吼黎坟茄航横碱懈枣肚 钦湃绚丽挂捂稻数饺惋蔫腥讯邪她认簧柒肌债丰绘乓讫讹孕袄灶同 参考文献 参考文献 1 sglke van der Heyden P Glycoprotein clinical significance and Methods of Analysis Clinical Laboratory Science 1995 32 3 221 264 2 柏珊 多药耐药基因与肿瘤化疗 白血病现代分型 中国抗癌协会肿瘤 标志委员会 1995 89 92 3 苏慧慈 原位杂交 北京 中国技术出版社 1994 59 229 4 Cordon Cardo et al Expression of Multidrug Resistance Gene Product P Glycoprotein in Human Normal and Tumor Tissuse The Journeal of Histochemistry and Cytochemistry 1990 38 9 1277 1287 5 K Nooter et al Multidrug resistance mdr genes in human cancer Br J Cancer 1991 63 663 669 6 Kayuga Endo et al Multidrug Resistance Associated Protein Expression in Clinical Gastric Carcinoma CANCER 1996 77 1681 1687 7 Robert J Arceit 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