原发骨松诊治指南诊断与筛查PPT课件.ppt

2017年原发性骨质疏松症指南解读 筛查与诊断 CN GLA 04 20171124 6291 1 01 04 02 03 2 01 04 02 03 3 骨质疏松症定义 正常骨 骨质疏松 WHO定义骨质疏松症是一种以骨量低下 骨微结构损坏 导致骨脆性增加 易发生骨折为特征的全身性骨病 NIH 美国国立卫生研究院 定义骨质疏松症是以骨强度下降 骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病 骨强度反映骨骼的两个主要方面 即骨矿密度和骨质量 CarpenterCR SternME EmergencyMedicineClinicsofNorthAmerica 2010 28 4 927 4 骨质疏松症分类 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2017 10 5 5 骨质疏松症流行病学 1 张智海 张智若 刘忠厚 等 中国骨质疏松杂志 2016 22 1 1 7 2 原发性骨质疏松症诊治指南 2011年 J 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 04 1 2 17 据估算2006年我国骨质疏松症患者近7000万 骨量减少者已超过2亿人2016年 一项回顾分析显示 男性与女性的每10年骨质疏松症增长率分别约为15 和20 中国大陆约1 4亿患病人群 40岁以上人群骨质疏松症发病率为24 62 以 2 0SD为诊断标准 女性总患病率 男性总患病率 2003年至2006年全国性大规模骨质疏松症流行病学调查 20 7 14 4 50岁以上人群以椎体和股骨颈骨密度值为基础 6 骨质疏松症临床表现 脊柱变形 脆性骨折 疼痛 生活心理 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2017 10 5 7 骨质疏松诊断现状 出现脆性骨折 骨质疏松症的诊出率 56 8 WangO HuY GongS etal OsteoporosisInternational 2015 26 11 2631 2640 目前我国骨质疏松症诊疗率在地区间 城乡间还存在显著差异 整体诊治率均较低 须强调骨质疏松症可防 可治 加强对危险人群的早期筛查与识别 8 01 04 02 03 9 骨质疏松症危险因素 不健康生活方式体力活动少吸烟 过度饮酒 饮过多咖啡因饮料饮食中营养失衡 蛋白质摄入过多或不足钙和 或维生素D缺乏 高钠饮食体质量过低影响骨代谢的疾病性腺功能低下等内分泌系统疾病风湿免疫疾病 胃肠道疾病 血液系统疾病神经肌肉疾病 慢性肾脏及心肺疾病影响骨代谢药物糖皮质激素 抗癫痫药物等 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2017 10 5 10 骨质疏松症风险评估工具 国际骨质疏松基金会 IOF 骨质疏松风险一分钟测试题亚洲人骨质疏松自我筛查工具 OSTA 骨质疏松性骨折的风险预测 骨质疏松性骨折的风险预测工具 FRAX 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2017 10 5 11 1 骨质疏松症风险一分钟测试题 1父母曾被诊断有骨质疏松或曾在轻摔后骨折 2父母中一人有驼背 3实际年龄超过40岁 4是否成年后因为轻摔后发生骨折 5是否经常摔倒 去年超过一次 或因为身体较虚弱而担心摔倒 640岁后的身高是否减少超过3cm以上 7是否体质量过轻 BMI值少于19kg m2 8是否曾服用类固醇激素 例如可的松 泼尼松 连续超过3个月 9是否患有类风湿关节炎 10是否被诊断出有甲状腺功能亢进或是甲状旁腺功能亢进 1型糖尿病 克罗恩病或乳糜泻等胃肠疾病或营养不良 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2017 10 5 12 1 骨质疏松症风险一分钟测试题 11女士回答 是否在45岁或以前就停经 12女士回答 除了怀孕 绝经或子宫切除外 是否曾停经超过12个月 13女士回答 是否在50岁前切除卵巢又没有服用雌 孕激素补充剂 14男性回答 是否出现过阳萎 性欲减退或其他雄激素过低的相关症状 15是否经常大量饮酒 每天饮用超过两单位的乙醇 相当于啤酒1斤 葡萄酒3两或烈性酒1两 16目前习惯吸烟 或曾经吸烟 17每天运动量少于30min 包括做家务 走路和跑步等 18是否不能食用乳制品 又没有服用钙片 19每天从事户外活动时间是否少于10min 又没有服用维生素D 上述问题 有一个问题回答结果为 是 即提示存在骨质疏松症风险 建议进行骨密度检查 https www iofbonehealth org iof one minute osteoporosis risk test 13 2 亚洲人骨质疏松自我筛查工具 OSTA OSTA指数计算 OSTA基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究 分析得出能较好体现敏感度和特异度的两项简易筛查指标 年龄和体质量 OSTA所选用的指标过少 特异性不高 需结合其他危险因素进行判断 且仅适用于绝经后妇女 结果评定 体重 年龄 0 2 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2017 10 5 14 2 亚洲人骨质疏松自我筛查工具 OSTA 体重 kg 年龄 岁 或以简图根据年龄和体质量进行快速查对评估 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2017 10 5 15 3 骨质疏松性骨折的风险预测 世界卫生组织推荐的骨折风险预测简易工具 FRAX 用于计算10年发生髋部骨折及主要骨质疏松性骨折 椎体 前臂 髋部或肩部 的概率针对中国人群的FRAX 可通过登陆以下网址获得 http www sheffield ac uk FRAX tool aspx country 2判断是否需要治疗的FRAX 阈值 FRAX 预测的髋部骨折概率 3 或任何主要骨质疏松性骨折概率 20 时 为骨质疏松性骨折高危患者 建议给予治疗 中国 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2017 10 5 16 3 FRAX 计算依据的主要临床危险因素 骨密度值及结果判断 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2017 10 5 17 3 FRAX 应用中问题与局限性 适用人群 具有一个或多个骨质疏松性骨折临床危险因素 未发生骨折且骨量减少者 骨密度为T 值 1 0 2 5 可通过FRAX 计算患者未来10年发生主要骨质疏松性骨折及髋部骨折的概率不适用人群 即骨密度T 值 2 5 或已发生脆性骨折者 已接受有效抗骨质疏松药物治疗的人群地区 人种差异 初步研究提示目前FRAX 预测结果可能低估了中国人群的骨折风险其它不足 包括的骨折危险因素不够全面 如跌倒 糖皮质激素的治疗剂量及疗程等 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2017 10 5 18 4 跌倒及其危险因素 跌倒是骨质疏松性骨折的独立危险因素 跌倒的危险因素包括环境因素和自身因素环境因素 包括光线昏暗 路面湿滑 地面障碍物 地毯松动 卫生间未安装扶手等自身因素 包括年龄老化 肌少症 视觉异常 感觉迟钝 神经肌肉疾病 既往跌倒史 营养不良 心脏疾病 药物 如安眠药 抗癫痫药及治疗精神疾病药物 等 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2017 10 5 19 01 04 02 03 20 骨质疏松的诊断 原发性骨质疏松症的临床诊断 确定为骨质疏松症 排除继发性骨质疏松症临床上用于骨质疏松症诊断的通用指标 发生了脆性骨折 骨强度下降的明确体现发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症 骨密度低下 骨密度约反映骨强度的70 目前尚缺乏较为理想的骨强度直接测量或评估方法 临床上采用骨密度 BMD 测量作为最佳定量指标 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2017 10 5 21 1 基于骨密度测定的诊断 骨密度是指单位体积 体积密度 或者是单位面积 面积密度 所含的骨量目前临床和科研常用的骨密度测量方法 DXA检测 定量CT 外周骨定量CT 定量超声公认的骨质疏松症诊断标准是基于DXA测量的结果 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2017 10 5 22 骨密度测定的临床指针 符合以下任何一条 建议行骨密度测定 女性65岁以上和男性70岁以上者女性65岁以下和男性70岁以下 有一个或多个骨质疏松危险因素者有脆性骨折史的成年人各种原因引起的性激素水平低下的成年人X线影像已有骨质疏松改变者接受骨质疏松治疗 进行疗效监测者患有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史者IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性者OSTA结果 1者 我国已经将骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2017 10 5 23 DXA检测骨密度 检测原理 高低能量的两种射线 同时穿过人体 在低能量时 骨骼的衰减程度要比软组织衰减程度大 在高能量时 骨骼与软组织的衰减程度是相当的 是以区分骨组织与软组织 精确地测量出人体骨密度测量部位 中轴骨 包括若腰椎和股骨近端测量受限 可选择非优势侧桡骨远端1 3 33 https www iscd org 24 其它骨密度检测方法 定量CT 在CT设备上 应用已知密度的体模和相应的测量分析软件测量骨密度方法 通常测量腰椎和 或股骨近端的松质骨骨密度 测量部位多为桡骨远端和胫骨 反映的是皮质骨骨密度 目前尚无诊断标准 测量对声波的反射和吸收所造成超声信号的衰减结果 通常测量部位为跟骨 用于骨质疏松风险人群筛查和骨质疏松性骨折风险评估 目前尚无统一筛查判定标准 定量超声 外周骨定量CT 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2017 10 5 25 基于骨密度测定的诊断标准 WHO推荐的诊断标准 基于双能X线吸收测定法 DXA 测定 绝经后妇女和大于50岁男性骨密度使用T值表示 儿童 绝经前妇女以及小于50岁的男性骨密度水平建议用Z值表示测定值 同龄人骨密度均值同龄人骨密度标准差 测定值 骨峰值正常成人骨密度标准差 Z值 Z 2 0视为 低于同年龄段预期范围 或低骨量 T值 注 骨峰值 同种族同性别正常青年人峰值骨密度正常成人骨密度标准差 同种族同性别正常青年人峰值骨密度的标准差 注 均值与标准差均针对同种族同性别同龄人 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2017 10 5 26 2 基于脆性骨折的诊断 脆性骨折是指受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折骨质疏松症的诊断标准 符合以下三条中之一者 髋部或椎体脆性骨折DXA测量的中轴骨骨密度或桡骨远端1 3骨密度的T 值 2 5骨密度测量符合低骨量 2 5 T 值 1 0 肱骨近端 骨盆或前臂远端脆性骨折 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2017 10 5 27 3 胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定 椎体骨折常因无明显临床症状被漏诊 需要在骨质疏松性骨折的危险人群中开展椎体骨折的筛查符合以下任何一条 建议行胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定女性70岁以上和男性80岁以上 椎体 全髋或股骨颈骨密度T 值 1 0女性65 69岁和男性70 79岁 椎体 全髋或股骨颈骨密度T 值 1 5绝经后女性及50岁以上男性 具有以下任一特殊危险因素 成年期 50岁 非暴力性骨折 较年轻时最高身高缩短 4cm 1年内身高进行性缩短 2cm 近期或正在使用长程 3个月 糖皮质激素治疗 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2017 10 5 28 3 胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定 胸腰椎X线侧位影像可作为判定骨质疏松性椎体压缩性骨折首选的检查方法基于胸腰椎侧位X线影像并采用Genant目视半定量判定方法 骨折评判标准 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2017 10 5 29 4 骨转换标志物 骨转换标志物是骨组织本身的代谢 分解与合成 产物 有助于预测骨丢失速率 骨折风险评估 了解病情进展 干预措施的选择等 其分类如下表所示 国际骨质疏松基金会推荐P1NP和S CTX是敏感性相对较好的两个骨转换生化标志物 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2017 10 5 30 5 骨质疏松鉴别诊断 骨质疏松可由多种病因所致 诊断原发性骨质疏松症之前需排除其他影响骨代谢的疾病 影响骨代谢的内分泌疾病 性腺 肾上腺 甲状旁腺及甲状腺疾病等 免疫性疾病 类风湿关节炎 影响钙和维生素D吸收和代谢的消化道和肾脏疾病神经肌肉疾病骨代谢异常疾病 先天和获得性 多发性骨髓瘤长期服用影响骨代谢药物 糖皮质激素等 需鉴别疾病 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2017 10 5 31 6 骨质疏松实验室检查 基本检查项目基本实验室检查 血常规 尿常规 肝 肾功能